SSC嚴重sepsis感染性休克指南概要課件

1、SSCsepsis/感染性休克指南概要SSC嚴重sepsis感染性休克指南概要巴塞羅那宣言拯救sepsis的全球性行動2001年歐洲重癥學會、美國重癥學會和國際膿毒癥論壇發(fā)起“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”（surviving sepsis campain，SSC），2002年歐美國家多個組織共同發(fā)起并簽署“巴塞羅那宣言”，并且進一步制定基于對膿毒癥研究的循證醫(yī)學證據(jù)并不斷更新膿毒癥治療指南即SSC指南，以改進膿毒癥的治療措施，降低膿毒癥的死亡。 SSC嚴重sepsis感染性休克指南概要膿毒癥概念 膿毒癥膿毒癥：（sepsis）是指由感染引起的全身炎癥反應綜合征（ SIRS）SIRS ：是指機體對不同原因的

2、嚴重損傷所產(chǎn)生的系統(tǒng)性炎癥反應，并至少具有以下臨床表現(xiàn)中的兩項：1.體溫380C或90次/分鐘3.呼吸急促，頻率20次/分，或過度通氣，PCO21.2萬或9000或未成熟中性粒細胞比例大于10%SSC嚴重sepsis感染性休克指南概要概念概念嚴重膿毒癥：嚴重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良織灌注不良組織灌注不良：組織灌注不良：乳酸升高或少尿乳酸升高或少尿膿毒性休克：膿毒性休克：充分液體復蘇后仍持續(xù)低血壓充分液體復蘇后仍持續(xù)低血壓SSC嚴重sepsis感染性休克指南概要分類膿毒癥 (sepsis)嚴重膿毒癥（severe sepsis） ：是指膿毒癥伴有

3、器官功能障礙綜合征和（或）循環(huán)衰竭膿毒性休克 (septic shock) ：是指嚴重膿毒癥給予足量的液體復蘇后仍然伴有無法糾正的持續(xù)性低血壓，也被認為是嚴重膿毒癥的一種特殊類型SSC嚴重sepsis感染性休克指南概要MODSSepsis Shock重癥sepsisSepsis（膿毒血癥）SIRS菌血癥感染感染的發(fā)病經(jīng)過SSC嚴重sepsis感染性休克指南概要一、復蘇（1）初始復蘇：對于感染性休克，應盡早識別患者的組織低灌注并盡快轉(zhuǎn)入ICU，在復蘇的第一個6小時，復蘇目標為：CVP 8-12mmHg，MAP65 mmHg，尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265%；（2）血乳酸

4、4mmol/L是組織低灌注的表現(xiàn)，應盡快通過目標復蘇使血乳酸下降至正常值；（3）第一個6小時液體復蘇時，應不斷評估復蘇目標，并通過輸注紅細胞懸液使HCT達到30%，以及（或）給予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于達到復蘇目標。SSC嚴重sepsis感染性休克指南概要二、診斷（1）應在抗生素前，進行細菌學標本的采集，并盡可能在45分鐘內(nèi)完成；血培養(yǎng)至少為雙份，分別來自于經(jīng)皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的導管（除非導管留置時間200和/或取代級0.4的羥乙基淀粉；（4）初始液體復蘇量1000ml晶體液，至少在第4-6個小時內(nèi)補充30ml/kg液體量；（5）液體復蘇中可進行容量負荷

5、試驗，監(jiān)測指標包括：脈壓、SVV、CO、動脈壓及心率的變化。SSC嚴重sepsis感染性休克指南概要六、血管活性藥物（1）首選去甲腎上腺素；（2）以腎上腺素為優(yōu)先替代選擇（加用或代替）；（3）可使用血管加壓素(0.03u/min)；（4）多巴胺，僅限于心律失常風險極低、心輸出量低下或心率慢的患者。SSC嚴重sepsis感染性休克指南概要七、正性肌力藥心功能不全或補液后依然存在低灌注時可加用多巴酚丁胺。SSC嚴重sepsis感染性休克指南概要八、皮質(zhì)醇激素（1）提議對感染性休克成人患者，若充分液體復蘇和縮血管治療可恢復血流動力學穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松200mg

6、/日靜脈持續(xù)輸注。（2）不建議使用ACTH刺激試驗來判斷感染性休克患者的皮質(zhì)功能，以決定是否需使用氫化可的松；（3）建議使用氫化可的松的感染性休克病人不加用氟氫可的松；（4）建議當血管活性藥物撤離時，停用激素；（5）建議激素不使用于嚴重膿毒癥無休克的患者。SSC嚴重sepsis感染性休克指南概要九、血制品的輸注（1）一旦消除組織低灌注，且沒有削弱組織灌注的情況，如心肌缺血(或其他相關(guān)心臟病)、嚴重低氧血癥、急性出血或乳酸性酸中毒，建議有必要輸注紅細胞使Hb70g/L。（2）建議新鮮冰凍血漿僅用于出血或計劃進行侵入性操作時，不僅僅為糾正實驗室凝血指標紊亂而使用；（3）反對對感染性休克、嚴重膿毒癥

7、患者進行抗凝治療；（4）不建議對嚴重膿毒癥、感染性休克患者靜脈應用丙種球蛋白；（5）不建議使用EPO作為嚴重膿毒癥貧血患者的治療策略。SSC嚴重sepsis感染性休克指南概要十、感染引起ARDS的機械通氣（1）建議對 ARDS 患者的潮氣量目標是 6ml/kg，而根據(jù)患者的呼吸驅(qū)動和需求、兼顧平臺壓前提下可有例外；（2）ARDS患者機械通氣時的平臺壓30cmH2O；（3）建議ARDS患者可有允許性高碳酸血癥；（4）建議使用最低PEEP來避免肺泡在呼氣末塌陷；（5）建議患者低氧血癥時，應根據(jù)FiO2調(diào)整PEEP水平；（6）對于頑固性低氧血癥患者，推薦肺復張；SSC嚴重sepsis感染性休克指南概

8、要十、感染引起ARDS的機械通氣（7）建議對采用肺復張后仍氧合指數(shù)180mg/dL(11.1mmol/L)時，使用胰島素進行血糖控制，目標血糖控制于110-180mg/dL (6.1-11.1mmol/L) 之間；（3）接受胰島素血糖控制的患者應每1-2h監(jiān)測血糖，直至血糖值和胰島素量相對穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測一次血糖；（4）由于毛細血管血糖值可能高于動脈或血漿血糖，當毛細血管血糖監(jiān)測顯示低血糖時應引起注意。SSC嚴重sepsis感染性休克指南概要十三、腎臟替代（1）建議持續(xù)腎臟替代或間斷血濾均可用于嚴重膿毒癥AKI患者；（2）對于血流動力學不穩(wěn)定的無尿或少尿的AKI患者，建議使用持續(xù)腎臟替代治療

9、，而不是間斷血濾；SSC嚴重sepsis感染性休克指南概要十四、深靜脈血栓的預防（1）推薦膿毒癥患者首選皮下注射低分子肝素預防下肢DVT，當沒有低分子肝素時，建議每日3次使用低劑量肝素預防，當肌酐清除率70g/LSSC嚴重sepsis感染性休克指南概要護理各種管道的護理氣道的護理鎮(zhèn)靜，每日喚醒計劃用藥護理心理護理預防壓瘡SSC嚴重sepsis感染性休克指南概要護理抗生素前留取標本:如果不延誤，推薦先獲取適宜的培養(yǎng)標本再使用抗生素，至少采集兩處血液標本，即經(jīng)皮穿刺和經(jīng)留置超過48小時的血管內(nèi)置管處的血液標本。根據(jù)病情還可留置其他標本培養(yǎng)，如尿液，引流液，腦脊液，呼吸道分泌物等入院1小時內(nèi)使用抗生

10、素控制血糖血糖：血糖范圍控制在810mmol/L若無禁忌，取半坐臥位，以減少使用呼吸機患者的VAP發(fā)生率準確記錄出入量營養(yǎng)支持：早期的腸內(nèi)營養(yǎng)有助于疾病恢復預防下肢深靜脈血栓：若沒有使用小劑量肝素預防深靜脈血栓，應使用彈力襪傷口護理SSC嚴重sepsis感染性休克指南概要結(jié)論雖然SSC 指南綜合闡述了膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒癥休克患者的醫(yī)療綜合管理，但是每一版的指南都忽略了護理是這些患者取得良好預后的的非常重要的因素。世界危重癥護理學會在2011 年組織相關(guān)的護理專家組成了一個國際小組，采用膿毒癥指南作為假設指導意見的一個框架結(jié)構(gòu)和內(nèi)容，通過相關(guān)的研究提出一系列護理指導意見為護理重癥膿毒癥患者提供指導。SSC嚴重sepsis感染性休克指南概要 提出了六十三條相關(guān)護理建議，包括：預防建議方面:教育，責任，監(jiān)督醫(yī)院感染、手衛(wèi)生，預防呼吸道，中心靜脈導管，手術(shù)部位，和尿路感染，控制感染管理