偏癱的步態(tài)分析

1、偏癱的步態(tài)分析來源：偏癱是指由于腦血管意外、腦外傷、腦腫瘤術(shù)后引起的運動中樞受損導(dǎo)致對側(cè)軀體運動障礙。 許多患者有明顯缺陷和畸形，表現(xiàn)為異常的步態(tài)、行走速度緩慢、費力、穩(wěn)定性差等。通過 康復(fù)治療，患者的步態(tài)可以得到改善。1步態(tài)分析步態(tài)分析由5個部分組成，包括觀察形成行走動作的特定變量和反映步態(tài)動力學(xué)所產(chǎn)生 的效果兩部分。觀察形成行走動作的特定變量有：動作分析(moti on an alysis)確定每個關(guān)節(jié)動作的大小和時值；動態(tài)肌電圖(dynamic electromyography)確定肌肉活動在步態(tài)周期 中的發(fā)生時間和相對強度；測力板試驗 (force plate)確定下肢承重所經(jīng)受的負(fù)荷

2、變化?？?步分析(stride analysis)和能量消耗測量(energy cost measurement)。后兩者用于反映步態(tài) 動力學(xué)所產(chǎn)生的效果。每個患者步態(tài)異常的程度不同，分析的方法也不同，一般作觀察式步態(tài)分析(observational gait analysis)應(yīng)檢選出主要的步態(tài)異常，然后確定進(jìn)一步檢查的項 目。觀察式步態(tài)分析時，一方面將所觀察的一側(cè)下肢在步態(tài)周期中按功能分為不同的期，通常為8個期，即開始觸地期(ini tial con tact, IC)、承重反應(yīng)期(loadi ng respo nse, LR)、站立 中間期(midstanee, mst)、站立終末期(t

3、erminal stance, Tst)、擺動前期(preswing, Psw)、 開始擺動期(initial swing, Isw)、中間擺動期(Midswing, Msw)和終末擺動期(terminal swin g，Tsw)，前5個期為站立期的連續(xù) 5個不同的階段，后3個期為擺動期的連續(xù) 3個不同階 段；另一方面將偏癱患者與行走有關(guān)的身體部分，包括軀干、骨盆、髖、膝、踝、足趾一一 作仔細(xì)觀察，步態(tài)各期出現(xiàn)的異常動作，即病理性步態(tài)的外在表現(xiàn)，是直立行走的肌肉在上 運動神經(jīng)元受到損害后，出現(xiàn)下運動神經(jīng)元及其所支配的肌肉活動失去控制，導(dǎo)致肌張力增加，肌協(xié)調(diào)收縮功能障礙，并可由動態(tài)肌電圖證實。偏

4、癱步態(tài)具體表現(xiàn)如下：開始觸地期：缺乏足跟著地，而是前足、或整個足底、或足底外側(cè)緣著地，這是由于足背屈不足，伸膝不 完全或足內(nèi)翻所致。承重反應(yīng)期：踝關(guān)節(jié)過度跖屈，呈馬蹄足，可能是由于跟腱攣縮，或由于持久而過度 的小腿三頭肌活動，使前足首先著地，正常足跟著地的搖滾動作喪失，使步態(tài)不平滑。正常脛骨在足跟處搖滾向前運動比大腿向前運動快，引起膝屈曲，而偏癱病人吸收緩沖體重沖力的膝屈曲消失。前足著地反而給脛骨產(chǎn)生向后的推力，妨礙身體向前推進(jìn)和利用下肢的動量向前，使能量消耗增加。足內(nèi)翻多由于脛前肌在擺動期過度活躍，或小腿三頭肌提前活動引起。足外側(cè)緣著地使負(fù)重面不穩(wěn)定。當(dāng)髖內(nèi)收肌過度活動、共濟失調(diào)、本體感覺受

5、損時，可 引起患足在健足前方著地，易致內(nèi)翻損傷或不穩(wěn)跌倒。中間站立期：由于攣縮、過度屈肌活動和強力的伸展模式，正常踝關(guān)節(jié)從15。跖屈位至大約10。背屈位的轉(zhuǎn)移動作消失，患者不能將體重從足跟轉(zhuǎn)移到前足，并出現(xiàn)兩種代償方式。如果膝活動度良好，就會出現(xiàn)膝過伸；如果患者有充分的伸髖控制能力，或有手杖支撐時，就會出現(xiàn)軀干前傾。兩種情況均使骨盆后縮處于足跟的后上方，影響了身體向前的動量和步長。終末站立期：由于攣縮、痙攣屈曲足趾的疼痛，體重轉(zhuǎn)移至前足會引起支撐不穩(wěn)，故 可表現(xiàn)為整個站立期沒有足跟離地。擺動前期：患者因站立穩(wěn)定不夠，常失去擺動前期。此時患者膝持久伸直而不能作擺 動準(zhǔn)備。正常步態(tài)擺動前期的被動膝

6、屈曲消失。開始擺動期：因屈膝不足，靠患肢向外側(cè)繞圈來代償，有時靠站立健肢的跳躍，或身 體向健側(cè)傾斜來代償。代償不足便出現(xiàn)足趾拖曳向前。中間擺動期：因踝背屈肌力不足，不能使足離地，足趾繼續(xù)拖曳向前。另外由于屈肌 的強力協(xié)同收縮，或伸趾肌活動不足，會有擺動時足內(nèi)翻。終末擺動期：通常偏癱病人以踝跖屈、膝半屈的姿勢著地。這不僅縮短了步長，而且 使開始承重時患足肌肉處于高度活動的姿勢下，增加能量消耗。正常步態(tài)時骨盆在三個平面內(nèi)均有輕微運動。 中間擺動期和終末擺動期， 擺動腿一側(cè)的 骨盆向前旋轉(zhuǎn)， 有助于增加步長。開始觸地前，該側(cè)骨盆又有稍許下降；承重反應(yīng)期時向后 傾斜， 終末站立期時向前傾斜。 這些動作

7、均為被動的，并受髖部肌肉活動所控制， 與軀干動 作一樣是極細(xì)微的。 偏癱患者這些細(xì)微變化消失， 出現(xiàn)像機器人一樣僵硬的外表， 原因是髖 部肌群明確的隨時間變化的離心性收縮喪失。偏癱患者安全行走的明顯障礙是足趾拖曳 (dragging toe) 、足內(nèi)翻 (varus foot) 、伸直無 力而膝屈曲 (collapsing knee) 、膝僵硬 (stiff knee) 等。產(chǎn)生的原因有痙攣、肌肉控制不足或 不適當(dāng)、攣縮、感覺喪失等。目前治療偏癱異常步態(tài)的方法 2 目前治療偏癱異常步態(tài)的方 法物理治療是偏癱患者在有經(jīng)驗的物理治療師的指導(dǎo)下主動的再學(xué)習(xí)和再訓(xùn)練的過程。行走有 4 個先決條件： 靜

8、態(tài)和動態(tài)的直立平衡； 能夠交替地將體重轉(zhuǎn)移至支持腿； 必要的下肢 穩(wěn)定性， 至少能部分承重； 能夠連續(xù)地使每個下肢向前移動。 物理治療的重點是針對提高 控制的質(zhì)量和運動的質(zhì)量， 采取促進(jìn)正常姿勢反應(yīng)和正常運動模式的技術(shù)， 增加對軀干、 骨 盆和受累下肢運動的感知， 并將此融入訓(xùn)練整體之中， 促進(jìn)早期控制患者的近端， 而不是遠(yuǎn) 端。具體方法有坐位和站立平衡訓(xùn)練，牽伸運動防止攣縮、增強反射動作的模式， 增加感覺 刺激、監(jiān)護(hù)下的步行訓(xùn)練等。輕度偏癱 (hemiparesis) 特點為伴有或不伴有明顯感覺損害，但永久隨意運動控制能恢 復(fù)；偏癱 (hemiplegia) 特點為喪失隨意運動控制，但仍永久

9、保存有粗大屈曲模式 (flexion pat tern) 和伸展模式 (extension pattern) ；嚴(yán)重偏癱 (massive hemiplegia) 特點為隨意動作和模 式動作都喪失。 Perry 認(rèn)為有兩個行走運動控制中心，即皮質(zhì)運動中樞和腦干原始的自主控 制中樞。原始中樞常不受中風(fēng)破壞所影響，形成對將來站立、 跨步、行走有利的粗大屈曲模 式和伸展模式的可能的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)。 腦血管意外的范圍和嚴(yán)重程度差別很大， 有可能將沒有 受損的皮質(zhì)殘存運動功能和腦干原始行走控制中樞結(jié)合起來， 利用神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性， 通過 再學(xué)習(xí)、腦部功能的重組，提供充分的位置和身體形象的感覺刺激、激活潛在的

10、傳導(dǎo)通道， 有可能最大限度地達(dá)到一種實用的行走方式。 大部分偏癱病人表現(xiàn)為患肢有模式動作， 又有 一定的隨意動作。屈曲模式由屈髖、屈膝、踝背屈組成；伸展模式由伸髖、髖外展、伸膝和 踝跖屈組成。 只有在直立位置時， 才能較好地激活粗大的模式動作。 因此一開始糾正足下垂 內(nèi)翻畸形，以利站立，對將來恢復(fù)行走功能是非常重要的。 Reiter 用低劑量肉毒桿菌毒素 (b otulinum toxin) 注射脛后肌，再加踝綁帶技術(shù)，與使用高劑量肉毒桿菌毒素注射， 對糾正嚴(yán) 重痙攣出現(xiàn)的馬蹄內(nèi)翻足同樣有效， 可改善步態(tài)。 一般踝繃帶技術(shù)即可糾正足下垂內(nèi)翻畸形。由治療師扶持患者作行走前的站立活動， 早期步態(tài)訓(xùn)

11、練， 用治療師的手、語言，患者面 對鏡子的視覺反饋信息， 增加感覺刺激， 對重建站立行走功能十分重要， 而且應(yīng)該是強化密 集性的訓(xùn)練 (intensive training) 。Batavia 用擴音聽覺反饋器 (augmented auditory feedback device) 使患者在坐位、站 立位和行走時的對稱性和體重分布獲得改善。 Thaut 也用節(jié)奏聽覺刺激 (rhythmic auditory stimulation) 輔助訓(xùn)練患者取得良好效果，患者步速增加、跨步長度增加、腓腸肌肌電圖 (E MG)振幅變異性減小，跨步對稱性改善。Shepherd 用懸吊背心 (suspend

12、harness) 減少患者承重的百分比， 使患者消除跌倒的害 怕心理，有利于重建平衡對稱步態(tài)的功能。 Svendsen 也認(rèn)為部分負(fù)重步態(tài)訓(xùn)練方案 (partial weight bearing gait therapy protocol) 能使患者逐步過渡到全負(fù)重訓(xùn)練， 能促進(jìn)肌肉有序 活動和收縮的建立。Uhlenbrock 制成一種能控制并推動交替方式移動足板的新式步態(tài)訓(xùn)練器來刺激偏癱患 者行走步態(tài)期相感覺，用錄像和動態(tài) EMG 分析，發(fā)現(xiàn)能產(chǎn)生一個類似對稱的步態(tài)動作并促 進(jìn)站立期承重。Bogataj 用多導(dǎo)聯(lián)電刺激 (multichannel electrical stimulation

13、) 幫助嚴(yán)重受損的偏癱患者 恢復(fù)步態(tài)，發(fā)現(xiàn)步態(tài)明顯改善，達(dá)到部分或完全的獨立步態(tài)，患者的姿勢和耐力也有改善。 他對一名不能行走的偏癱患者治療 6 周，隨訪 30 個月，患者仍然能夠獨立行走，認(rèn)為成功 原因是使用多導(dǎo)聯(lián)電刺激輔助的步態(tài)訓(xùn)練， 避免了病理性步態(tài)模式的建立， 另外患者有重建 行走功能的高度積極性。 Oostra 對一名腦外傷后偏癱患者在其他治療都失敗后，采用電刺 激，盡管從損傷到開始電刺激治療相隔較長時間，但仍很快恢復(fù)了獨立行走功能。Sharp 對患者使用 6 周膝屈伸的等動 (isokinetic) 力量訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)患者的力量和步速均提 高了，并沒有伴隨肌張力的增加，而且有明顯的心理

14、效果。Moreland 和 Bradley 均發(fā)現(xiàn)用肌電圖生物反饋的方法來作步態(tài)訓(xùn)練，收效甚微。Montgomery 認(rèn)為患者用雙上肢扶持帶輪子的可調(diào)節(jié)高度的床旁餐桌進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，能鼓勵患者保持直立姿勢，并練習(xí)持續(xù)平穩(wěn)向前行走，比使用一般的平行杠效果好。很多患者最終需要手杖輔助平衡， 但過早使用易致患者不將體重轉(zhuǎn)移至患側(cè)， 忽略站立 穩(wěn)定性的建立和盡可能的對稱性行走。目前治療偏癱異常步態(tài)的方法 2 目前治療偏癱異常步態(tài)的方法物理治療是偏癱患者在有經(jīng)驗的物理治療師的指導(dǎo)下主動的再學(xué)習(xí)和再訓(xùn)練的過程。行走有 個先決條件： 靜態(tài)和動態(tài)的直立平衡； 能夠交替地將體重轉(zhuǎn)移至支持腿； 必要的下肢 穩(wěn)定性，

15、 至少能部分承重； 能夠連續(xù)地使每個下肢向前移動。 物理治療的重點是針對提高 控制的質(zhì)量和運動的質(zhì)量， 采取促進(jìn)正常姿勢反應(yīng)和正常運動模式的技術(shù)， 增加對軀干、 骨 盆和受累下肢運動的感知， 并將此融入訓(xùn)練整體之中， 促進(jìn)早期控制患者的近端， 而不是遠(yuǎn) 端。具體方法有坐位和站立平衡訓(xùn)練，牽伸運動防止攣縮、增強反射動作的模式， 增加感覺 刺激、監(jiān)護(hù)下的步行訓(xùn)練等。輕度偏癱 (hemiparesis) 特點為伴有或不伴有明顯感覺損害，但永久隨意運動控制能恢 復(fù)；偏癱 (hemiplegia) 特點為喪失隨意運動控制，但仍永久保存有粗大屈曲模式 (flexion pat tern) 和伸展模式 (e

16、xtension pattern) ；嚴(yán)重偏癱 (massive hemiplegia) 特點為隨意動作和模 式動作都喪失。 Perry 認(rèn)為有兩個行走運動控制中心，即皮質(zhì)運動中樞和腦干原始的自主控 制中樞。原始中樞常不受中風(fēng)破壞所影響，形成對將來站立、跨步、行走有利的粗大屈曲模式和伸展模式的可能的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)。 腦血管意外的范圍和嚴(yán)重程度差別很大， 有可能將沒有 受損的皮質(zhì)殘存運動功能和腦干原始行走控制中樞結(jié)合起來，利用神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性， 通過再學(xué)習(xí)、腦部功能的重組，提供充分的位置和身體形象的感覺刺激、激活潛在的傳導(dǎo)通道， 有可能最大限度地達(dá)到一種實用的行走方式。 大部分偏癱病人表現(xiàn)為患肢有模

17、式動作， 又有 一定的隨意動作。屈曲模式由屈髖、屈膝、踝背屈組成；伸展模式由伸髖、髖外展、伸膝和 踝跖屈組成。 只有在直立位置時， 才能較好地激活粗大的模式動作。 因此一開始糾正足下垂 內(nèi)翻畸形，以利站立，對將來恢復(fù)行走功能是非常重要的。 Reiter 用低劑量肉毒桿菌毒素 (b otulinum toxin) 注射脛后肌，再加踝綁帶技術(shù)，與使用高劑量肉毒桿菌毒素注射， 對糾正嚴(yán) 重痙攣出現(xiàn)的馬蹄內(nèi)翻足同樣有效， 可改善步態(tài)。 一般踝繃帶技術(shù)即可糾正足下垂內(nèi)翻畸形。由治療師扶持患者作行走前的站立活動， 早期步態(tài)訓(xùn)練， 用治療師的手、語言，患者面 對鏡子的視覺反饋信息， 增加感覺刺激， 對重建站

18、立行走功能十分重要， 而且應(yīng)該是強化密 集性的訓(xùn)練 (intensive training) 。Batavia 用擴音聽覺反饋器 (augmented auditory feedback device) 使患者在坐位、站 立位和行走時的對稱性和體重分布獲得改善。 Thaut 也用節(jié)奏聽覺刺激 (rhythmic auditory stimulation) 輔助訓(xùn)練患者取得良好效果，患者步速增加、跨步長度增加、腓腸肌肌電圖 (E MG)振幅變異性減小，跨步對稱性改善。Shepherd 用懸吊背心 (suspend harness) 減少患者承重的百分比， 使患者消除跌倒的害 怕心理，有利于重建平

19、衡對稱步態(tài)的功能。 Svendsen 也認(rèn)為部分負(fù)重步態(tài)訓(xùn)練方案 (partial weight bearing gait therapy protocol) 能使患者逐步過渡到全負(fù)重訓(xùn)練， 能促進(jìn)肌肉有序 活動和收縮的建立。Uhlenbrock 制成一種能控制并推動交替方式移動足板的新式步態(tài)訓(xùn)練器來刺激偏癱患 者行走步態(tài)期相感覺，用錄像和動態(tài) EMG 分析，發(fā)現(xiàn)能產(chǎn)生一個類似對稱的步態(tài)動作并促 進(jìn)站立期承重。Bogataj 用多導(dǎo)聯(lián)電刺激 (multichannel electrical stimulation) 幫助嚴(yán)重受損的偏癱患者 恢復(fù)步態(tài)，發(fā)現(xiàn)步態(tài)明顯改善，達(dá)到部分或完全的獨立步態(tài)，

20、患者的姿勢和耐力也有改善。 他對一名不能行走的偏癱患者治療 6 周，隨訪 30 個月，患者仍然能夠獨立行走，認(rèn)為成功原因是使用多導(dǎo)聯(lián)電刺激輔助的步態(tài)訓(xùn)練， 避免了病理性步態(tài)模式的建立， 另外患者有重建 行走功能的高度積極性。 Oostra 對一名腦外傷后偏癱患者在其他治療都失敗后，采用電刺 激，盡管從損傷到開始電刺激治療相隔較長時間，但仍很快恢復(fù)了獨立行走功能。Sharp 對患者使用 6 周膝屈伸的等動 (isokinetic) 力量訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)患者的力量和步速均提 高了，并沒有伴隨肌張力的增加，而且有明顯的心理效果。Moreland 和 Bradley 均發(fā)現(xiàn)用肌電圖生物反饋的方法來作步態(tài)訓(xùn)練

21、，收效甚微。Montgomery 認(rèn)為患者用雙上肢扶持帶輪子的可調(diào)節(jié)高度的床旁餐桌進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練， 能 鼓勵患者保持直立姿勢，并練習(xí)持續(xù)平穩(wěn)向前行走，比使用一般的平行杠效果好。很多患者最終需要手杖輔助平衡， 但過早使用易致患者不將體重轉(zhuǎn)移至患側(cè)， 忽略站立 穩(wěn)定性的建立和盡可能的對稱性行走。總之，偏癱步態(tài)的恢復(fù)離不開專業(yè)治療師的指導(dǎo)。 目前治療偏癱異常步態(tài)的方法 2 目前治療偏癱異常步態(tài)的方法物理治療是偏癱患者在有經(jīng)驗的物理治療師的指導(dǎo)下主動的再學(xué)習(xí)和再訓(xùn)練的過程。行走有 4 個先決條件： 靜態(tài)和動態(tài)的直立平衡； 能夠交替地將體重轉(zhuǎn)移至支持腿； 必要的下肢 穩(wěn)定性， 至少能部分承重； 能夠連續(xù)地

22、使每個下肢向前移動。 物理治療的重點是針對提高 控制的質(zhì)量和運動的質(zhì)量， 采取促進(jìn)正常姿勢反應(yīng)和正常運動模式的技術(shù)， 增加對軀干、 骨 盆和受累下肢運動的感知， 并將此融入訓(xùn)練整體之中， 促進(jìn)早期控制患者的近端， 而不是遠(yuǎn) 端。具體方法有坐位和站立平衡訓(xùn)練，牽伸運動防止攣縮、增強反射動作的模式， 增加感覺 刺激、監(jiān)護(hù)下的步行訓(xùn)練等。輕度偏癱 (hemiparesis) 特點為伴有或不伴有明顯感覺損害，但永久隨意運動控制能恢 復(fù)；偏癱 (hemiplegia) 特點為喪失隨意運動控制，但仍永久保存有粗大屈曲模式 (flexion pat tern) 和伸展模式 (extension patter

23、n) ；嚴(yán)重偏癱 (massive hemiplegia) 特點為隨意動作和模 式動作都喪失。 Perry 認(rèn)為有兩個行走運動控制中心，即皮質(zhì)運動中樞和腦干原始的自主控 制中樞。原始中樞常不受中風(fēng)破壞所影響，形成對將來站立、 跨步、行走有利的粗大屈曲模 式和伸展模式的可能的神經(jīng)學(xué)基礎(chǔ)。 腦血管意外的范圍和嚴(yán)重程度差別很大， 有可能將沒有 受損的皮質(zhì)殘存運動功能和腦干原始行走控制中樞結(jié)合起來， 利用神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性， 通過 再學(xué)習(xí)、腦部功能的重組，提供充分的位置和身體形象的感覺刺激、激活潛在的傳導(dǎo)通道， 有可能最大限度地達(dá)到一種實用的行走方式。 大部分偏癱病人表現(xiàn)為患肢有模式動作， 又有 一定的

24、隨意動作。屈曲模式由屈髖、屈膝、踝背屈組成；伸展模式由伸髖、髖外展、伸膝和 踝跖屈組成。 只有在直立位置時， 才能較好地激活粗大的模式動作。 因此一開始糾正足下垂 內(nèi)翻畸形，以利站立，對將來恢復(fù)行走功能是非常重要的。 Reiter 用低劑量肉毒桿菌毒素 (b otulinum toxin) 注射脛后肌，再加踝綁帶技術(shù)，與使用高劑量肉毒桿菌毒素注射， 對糾正嚴(yán) 重痙攣出現(xiàn)的馬蹄內(nèi)翻足同樣有效， 可改善步態(tài)。 一般踝繃帶技術(shù)即可糾正足下垂內(nèi)翻畸形。由治療師扶持患者作行走前的站立活動， 早期步態(tài)訓(xùn)練， 用治療師的手、語言，患者面 對鏡子的視覺反饋信息， 增加感覺刺激， 對重建站立行走功能十分重要，

25、而且應(yīng)該是強化密 集性的訓(xùn)練 (intensive training) 。Batavia 用擴音聽覺反饋器 (augmented auditory feedback device) 使患者在坐位、站 立位和行走時的對稱性和體重分布獲得改善。 Thaut 也用節(jié)奏聽覺刺激 (rhythmic auditory stimulation) 輔助訓(xùn)練患者取得良好效果，患者步速增加、跨步長度增加、腓腸肌肌電圖 (E MG)振幅變異性減小，跨步對稱性改善。Shepherd 用懸吊背心 (suspend harness) 減少患者承重的百分比， 使患者消除跌倒的害 怕心理，有利于重建平衡對稱步態(tài)的功能。 S

26、vendsen 也認(rèn)為部分負(fù)重步態(tài)訓(xùn)練方案 (partial weight bearing gait therapy protocol) 能使患者逐步過渡到全負(fù)重訓(xùn)練， 能促進(jìn)肌肉有序 活動和收縮的建立。Uhlenbrock 制成一種能控制并推動交替方式移動足板的新式步態(tài)訓(xùn)練器來刺激偏癱患 者行走步態(tài)期相感覺，用錄像和動態(tài)EMG 分析，發(fā)現(xiàn)能產(chǎn)生一個類似對稱的步態(tài)動作并促進(jìn)站立期承重。Bogataj 用多導(dǎo)聯(lián)電刺激 (multichannel electrical stimulation) 幫助嚴(yán)重受損的偏癱患者 恢復(fù)步態(tài)，發(fā)現(xiàn)步態(tài)明顯改善，達(dá)到部分或完全的獨立步態(tài)，患者的姿勢和耐力也有改善。

27、 他對一名不能行走的偏癱患者治療 6 周，隨訪 30 個月，患者仍然能夠獨立行走，認(rèn)為成功 原因是使用多導(dǎo)聯(lián)電刺激輔助的步態(tài)訓(xùn)練， 避免了病理性步態(tài)模式的建立， 另外患者有重建 行走功能的高度積極性。 Oostra 對一名腦外傷后偏癱患者在其他治療都失敗后，采用電刺 激，盡管從損傷到開始電刺激治療相隔較長時間，但仍很快恢復(fù)了獨立行走功能。Sharp 對患者使用 6 周膝屈伸的等動 (isokinetic) 力量訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)患者的力量和步速均提 高了，并沒有伴隨肌張力的增加，而且有明顯的心理效果。Moreland 和 Bradley 均發(fā)現(xiàn)用肌電圖生物反饋的方法來作步態(tài)訓(xùn)練，收效甚微。Montgo

28、mery 認(rèn)為患者用雙上肢扶持帶輪子的可調(diào)節(jié)高度的床旁餐桌進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，能鼓勵患者保持直立姿勢，并練習(xí)持續(xù)平穩(wěn)向前行走，比使用一般的平行杠效果好。很多患者最終需要手杖輔助平衡， 但過早使用易致患者不將體重轉(zhuǎn)移至患側(cè)， 忽略站立 穩(wěn)定性的建立和盡可能的對稱性行走?？傊c步態(tài)的恢復(fù)離不開專業(yè)治療師的指導(dǎo)。 踝足矯形器使用的指征：改善踝背屈不足，使中間擺動期足趾離地；改善踝背屈不足，使開始 觸地期足跟著地； 消除站立期距下關(guān)節(jié)向內(nèi)、 向外的不穩(wěn)定性； 消除站立期脛骨不穩(wěn)定 性；改善由于運動覺損害而不能控制足的位置問題；提供肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)后、 跟腱延長術(shù)后的保護(hù)。對踝背屈不足， 但沒有中度或重度跖屈肌

29、活動引起的足下垂， 輕質(zhì)塑料 AFO 是適宜的。 硬質(zhì)塑料 AFO 和帶雙金屬桿的 AFO 能糾正距下關(guān)節(jié)內(nèi)外的不穩(wěn)定性。有中度或重度過度跖 屈肌活動的患者需用帶雙金屬桿和可調(diào)節(jié)的踝關(guān)節(jié)AFO。用塑料AFO時，患足的鞋需要加大一碼。帶雙直立金屬桿 AFO 的鞋一般由皮革制成，有馬蹬與鋼板相連置于鞋底中，鋼板 直達(dá)跖骨頭， 在兩側(cè)金屬桿下部有關(guān)節(jié)可供治療師調(diào)節(jié)。 調(diào)節(jié)該關(guān)節(jié)使矯形器具有踝關(guān)節(jié)背 屈和跖屈兩個方向的自由活動， 或者限制一個或兩個方向上的活動， 將踝關(guān)節(jié)鎖在某個位置 上，或給踝背屈提供一個彈性輔助力。為矯正嚴(yán)重內(nèi)翻，可在鞋開始著地處加外側(cè)楔形墊。 趾長屈肌痙攣的患者， 鞋前端可增加高

30、度以避免足趾背部皮膚摩擦， 并使用抬高跖骨頭的鞋 墊。Montgomery認(rèn)為AFO基本能滿足偏癱患者的需要。只有需要控制偏癱患者嚴(yán)重膝過 伸時，才考慮裝配 “膝踝足矯形器 ”(knee-ankle-foot orthosis, KAFO), 僅作為獲得站立穩(wěn)定的 早期措施， 不能作為長期使用的矯形器， 因為膝關(guān)節(jié)鎖在伸直位， 增加了患者行走的殘疾程 度。但認(rèn)為 Morinaka 制作的 KAFO 有實用價值。也有用 long knee cage(knee orthosis) 作為矯正膝屈曲攣縮或為了刺激伸展模式動作 的臨時輔助支撐物。要使任何矯形器貼身合適， 力線正確、個體測量定做和治療師調(diào)

31、節(jié)都是不可忽略的步驟， 這樣才能發(fā)揮矯形器的最佳效果。手術(shù)Brunnstrom 結(jié)合偏癱患者臨床表現(xiàn)和運動模式的恢復(fù)過程，提出了針對偏癱患者的運 動功能評級。一般恢復(fù)過程為：急性期錐體束休克，呈弛緩性癱瘓；出現(xiàn)協(xié)同運動 (synergy);隨意運動出現(xiàn)并易引起協(xié)同運動和痙攣加重；協(xié)同運動和痙攣明顯減弱， 選擇性單獨的隨意運動增加； 獨立隨意運動占主導(dǎo)地位， 痙攣明顯減弱； 大致正常的協(xié) 調(diào)的隨意運動恢復(fù)， 協(xié)同運動和痙攣消失。 這是一個從低級的粗大的異常運動模式向高級的 選擇性協(xié)調(diào)的正常運動模式轉(zhuǎn)換過程。 由于高級中樞發(fā)生的不可逆的損害， 嚴(yán)重者不能恢復(fù) 大致正常的隨意運動而停留于不同程度的協(xié)同運動狀態(tài)。此時手術(shù)可以解決屈肌協(xié)同運動 (flexor synergy) 和伸肌協(xié)同運動 (extensor synergy) 中痙攣肌肉妨礙步行功能恢復(fù)引起的力 學(xué)不平衡狀態(tài)。在屈肌協(xié)同運動時，有