心臟手術配合

1、編輯ppt心臟外科手術配合護理心臟外科手術配合護理教教 學學 大大 綱綱第一節(jié)第一節(jié) 體外循環(huán)手術概述體外循環(huán)手術概述第二節(jié)第二節(jié) 冠狀動脈旁路移植手術配合護理冠狀動脈旁路移植手術配合護理第三節(jié)第三節(jié) 常見心臟手術配合常見心臟手術配合護理護理教學目標教學目標n掌握相關解剖掌握相關解剖n了解常見的心臟手術了解常見的心臟手術n熟悉體外循環(huán)技術熟悉體外循環(huán)技術n掌握冠狀動脈手術配合護理掌握冠狀動脈手術配合護理n了解冠狀動脈手術新進展了解冠狀動脈手術新進展n掌握瓣膜置換手術配合護理掌握瓣膜置換手術配合護理第一節(jié)第一節(jié) 體外循環(huán)手術概述體外循環(huán)手術概述一、心臟解剖一、心臟解剖三、體外循環(huán)技術三、體外循環(huán)

2、技術一、心臟解剖一、心臟解剖心臟的位置心臟的位置 心臟位于胸腔內，膈肌的上方，二肺之間，約三心臟位于胸腔內，膈肌的上方，二肺之間，約三分之二在中線左側。心臟如一倒置的，前后略扁的分之二在中線左側。心臟如一倒置的，前后略扁的圓錐體像一個桃子。心尖鈍圓，朝向左前下方，與圓錐體像一個桃子。心尖鈍圓，朝向左前下方，與胸前壁鄰近，心底較寬，有大血管由此出入，朝向胸前壁鄰近，心底較寬，有大血管由此出入，朝向右后上方。右后上方。 一、心臟解剖一、心臟解剖n心臟毗鄰心臟毗鄰 前面：大部被肺和胸膜遮蓋小部分與胸骨體鄰前面：大部被肺和胸膜遮蓋小部分與胸骨體鄰 兩側：與肺和胸膜腔相鄰兩側：與肺和胸膜腔相鄰 后方：有

3、食管、迷走神經和主動脈胸部后方：有食管、迷走神經和主動脈胸部 下方：為膈下方：為膈 上方：連著心的大血管上方：連著心的大血管 一、心臟解剖一、心臟解剖n基本結構基本結構 心臟是一中空的肌性器官，內有四腔：后上心臟是一中空的肌性器官，內有四腔：后上部為左心房、右心房，二者之間有房間隔分隔；部為左心房、右心房，二者之間有房間隔分隔；前下部為左心室、右心室，二者間隔以室間隔。前下部為左心室、右心室，二者間隔以室間隔。正常情況下，因房、室間隔的分隔，左半心與右正常情況下，因房、室間隔的分隔，左半心與右半心不直接交通，但每個心房可經房室口通向同半心不直接交通，但每個心房可經房室口通向同側心室側心室 一、

4、心臟解剖一、心臟解剖n右心右心 右心房三個入口，一個出口。右心房三個入口，一個出口。入口即入口即上、下腔靜脈口上、下腔靜脈口和和冠狀竇口冠狀竇口。出口即。出口即右房室右房室口。口。 右心室有一個入口、一個出口。右心室有一個入口、一個出口。即即右房室口右房室口，其周緣附有三尖瓣。出口稱，其周緣附有三尖瓣。出口稱肺動脈口肺動脈口，其周緣有三個半月形瓣膜，稱肺動脈瓣其周緣有三個半月形瓣膜，稱肺動脈瓣。一、心臟解剖一、心臟解剖n左心左心 左心房左心房有四個入口，一個出口。有四個入口，一個出口。各有一對肺靜脈口，為左右肺靜脈的入口；左心房各有一對肺靜脈口，為左右肺靜脈的入口；左心房的前下有左房室口，通向

5、左心室。的前下有左房室口，通向左心室。 左心室左心室有一入口一出口。有一入口一出口。入口即左房室口，周緣附有二尖瓣。出口為主動脈入口即左房室口，周緣附有二尖瓣。出口為主動脈口，周緣附有半月形的主動脈瓣。口，周緣附有半月形的主動脈瓣。一、心臟解剖一、心臟解剖n血液流動方向血液流動方向 上下腔靜脈上下腔靜脈右心房右心房右心室右心室肺動脈肺動脈肺肺循環(huán)循環(huán)肺靜脈肺靜脈左心房左心房左心室左心室主動脈主動脈體循體循環(huán)環(huán)上下腔靜脈上下腔靜脈一、心臟解剖一、心臟解剖n體循環(huán)體循環(huán) 血液由左心室流入主動脈、再流經全身的動血液由左心室流入主動脈、再流經全身的動脈、毛細血管，脈、毛細血管，靜脈最后匯集到上、下腔靜

6、脈，靜脈最后匯集到上、下腔靜脈，流回右心房的循環(huán)經過體循環(huán)，鮮紅的動脈血變流回右心房的循環(huán)經過體循環(huán)，鮮紅的動脈血變成暗紅的靜脈血。成暗紅的靜脈血。 體循環(huán)又叫做大循環(huán)。體循環(huán)又叫做大循環(huán)。一、心臟解剖一、心臟解剖n肺循環(huán)肺循環(huán) 血液由右心室流入肺動脈，再流經肺部的毛血液由右心室流入肺動脈，再流經肺部的毛細血管網，細血管網，最后由肺靜脈流回左心房的循環(huán)，最后由肺靜脈流回左心房的循環(huán)，經經過肺循環(huán)，暗紅的靜脈血又變成了鮮紅的動脈血。過肺循環(huán)，暗紅的靜脈血又變成了鮮紅的動脈血。 肺循環(huán)又叫做小循環(huán)。肺循環(huán)又叫做小循環(huán)。二、體外循環(huán)技術二、體外循環(huán)技術n體外循環(huán)的概念體外循環(huán)的概念 體外循環(huán)是利用人

7、工心肺機將病人體內靜脈血體外循環(huán)是利用人工心肺機將病人體內靜脈血經管道（上、下腔靜脈管）引出或抽吸到體外（左、經管道（上、下腔靜脈管）引出或抽吸到體外（左、右心吸引），經氧合后使靜脈血轉變?yōu)閯用}血（氧合右心吸引），經氧合后使靜脈血轉變?yōu)閯用}血（氧合器器-肺），經導管將其輸入到動脈系統(tǒng)內（動脈泵）肺），經導管將其輸入到動脈系統(tǒng)內（動脈泵），完成血液循環(huán)的方法。，完成血液循環(huán)的方法。二、體外循環(huán)技術二、體外循環(huán)技術n體外循環(huán)的特點體外循環(huán)的特點 病人的血液不經過心和肺，而在體外進行氣病人的血液不經過心和肺，而在體外進行氣體交換和循環(huán)。體交換和循環(huán)。n 體外循環(huán)的目的體外循環(huán)的目的 通過有效的循環(huán)和

8、呼吸支持，代替心肺功能通過有效的循環(huán)和呼吸支持，代替心肺功能，為術者創(chuàng)造良好的手術視野。，為術者創(chuàng)造良好的手術視野。二、體外循環(huán)技術二、體外循環(huán)技術n體外循環(huán)裝置體外循環(huán)裝置血泵血泵氧和器氧和器管道管道插管插管濾器濾器二、體外循環(huán)技術二、體外循環(huán)技術n血泵血泵 為使體外氧和血單向流動，回輸體內動脈代替心臟排血功能的主要部件。血泵是術中患者心臟的替代裝置。滾壓泵滾壓泵 產生負壓 存在管道崩脫及意外排空氧合器 及產生微栓的危險。離心泵離心泵 依賴高速旋轉產生離心力驅動血流，血液破 壞小二、體外循環(huán)技術二、體外循環(huán)技術n氧合器氧合器 氧合靜脈血，排出二氧化碳，氧合器是術中患者肺臟的替代裝置鼓泡式鼓泡

9、式:將氧氣直接吹入直接吹入儲血器的靜脈血膜式氧膜式氧:以人工高分子半透明模擬人體氣血屏障，氣體自由通過膜，液體卻不能通過,血氣不直接接觸，氧和二氧化碳通過膜的彌散進交換。二、體外循環(huán)技術二、體外循環(huán)技術n微栓微栓 由由20-40um微孔高分子材料濾網組成的裝置，放微孔高分子材料濾網組成的裝置，放置于動脈供血管路，過濾即將進入人體的動脈血置于動脈供血管路，過濾即將進入人體的動脈血液，主要是氣體或固體液，主要是氣體或固體栓栓子。子。 二、體外循環(huán)技術二、體外循環(huán)技術n體外循環(huán)管道體外循環(huán)管道 動靜脈管動靜脈管 心內及心外吸引管道心內及心外吸引管道 灌注管道灌注管道n體外循環(huán)插管體外循環(huán)插管 動脈插

10、管理動脈插管理 心內吸引管及心包吸引管心內吸引管及心包吸引管 心臟停跳心臟停跳液灌汪管液灌汪管二、體外循環(huán)技術二、體外循環(huán)技術n體外循環(huán)其它設備體外循環(huán)其它設備變溫設備變溫設備氧飽和度監(jiān)測儀氧飽和度監(jiān)測儀空氣壓縮機空氣壓縮機液面報警裝置液面報警裝置所泡報警裝置所泡報警裝置壓力報警裝置壓力報警裝置心臟停博液心臟停博液心臟停博心臟停博 使用高鉀化學誘導方法使心臟心肌細胞去極化而迅使用高鉀化學誘導方法使心臟心肌細胞去極化而迅速停搏速停搏降低代謝降低代謝灌注低溫停博液，降低心肌組織代謝率。灌注低溫停博液，降低心肌組織代謝率。心臟停博液心臟停博液心肌保護心肌保護在心臟停博時灌注含氧稀釋血，維持心肌有氧代

11、謝，滿足心在心臟停博時灌注含氧稀釋血，維持心肌有氧代謝，滿足心肌能量供應肌能量供應再灌注損傷再灌注損傷缺血后恢復氧合血灌注時，心肌損害會較缺血時更為明顯和缺血后恢復氧合血灌注時，心肌損害會較缺血時更為明顯和嚴重，主要表現(xiàn)為氧利用障礙，高能磷酸鹽缺乏，心肌水嚴重，主要表現(xiàn)為氧利用障礙，高能磷酸鹽缺乏，心肌水腫及順應性降低。腫及順應性降低。二、體外循環(huán)技術二、體外循環(huán)技術n體外循環(huán)預充體外循環(huán)預充 氧合器、動靜脈搏循環(huán)管道、動脈濾器等部分，必氧合器、動靜脈搏循環(huán)管道、動脈濾器等部分，必須用液體充滿并排空氣體。須用液體充滿并排空氣體。 體外循環(huán)中都需不同程度的血液稀釋，但必須保證血體外循環(huán)中都需不同

12、程度的血液稀釋，但必須保證血液足夠的攜氧能力，紅細胞壓積（液足夠的攜氧能力，紅細胞壓積（HCT）一般維持在于）一般維持在于21%25%二、體外循環(huán)技術二、體外循環(huán)技術n體外循環(huán)中血液稀釋的優(yōu)點體外循環(huán)中血液稀釋的優(yōu)點減少庫血用量，減少血源性傳染病及輸血并發(fā)癥減少庫血用量，減少血源性傳染病及輸血并發(fā)癥降低血液粘稠度，改善低溫下組織循環(huán)降低血液粘稠度，改善低溫下組織循環(huán)減少體外循環(huán)對血細胞的機械性破壞和血液丟失減少體外循環(huán)對血細胞的機械性破壞和血液丟失減少血細胞和凝血因子的激活和消耗減少血細胞和凝血因子的激活和消耗二、體外循環(huán)技術二、體外循環(huán)技術n體外循環(huán)階段管理流量流量溫度溫度血壓血壓血氣及電解

13、質調節(jié)血氣及電解質調節(jié)腦保護腦保護腎保護腎保護血液保護血液保護第二節(jié)第二節(jié) 冠狀動脈旁路移植手術配合護理冠狀動脈旁路移植手術配合護理一、冠狀動脈解剖一、冠狀動脈解剖二、手術方式二、手術方式三、手術護理三、手術護理一、冠狀動脈解剖一、冠狀動脈解剖 冠狀動脈是供應心肌血、氧的血管冠狀動脈是供應心肌血、氧的血管,在正常情在正常情況下冠狀動脈有左、右兩支，分別開口于升主動況下冠狀動脈有左、右兩支，分別開口于升主動脈的左、右冠狀動脈竇。脈的左、右冠狀動脈竇。二、CABG手術方式手術方式 冠狀動脈搭橋術，是讓心臟搏出的血從冠狀動脈搭橋術，是讓心臟搏出的血從主動脈主動脈經過經過所架的所架的血管橋血管橋，到達

14、梗阻的，到達梗阻的冠狀動脈遠端冠狀動脈遠端，從而改，從而改善心肌的缺血、缺氧狀態(tài)。善心肌的缺血、缺氧狀態(tài)。三、三、CABG手手 術術 護護 理理n手術體位手術體位仰臥位，肩胛下墊一薄墊仰臥位，肩胛下墊一薄墊三、三、CABG手手 術術 護護 理理n吻合血管吻合血管確定搭橋位置確定搭橋位置冠狀動脈切開冠狀動脈切開冠狀動脈搏端吻合冠狀動脈搏端吻合主動脈搏端吻合主動脈搏端吻合三、三、CABG手手 術術 護護 理理n縫合遠端吻合縫合遠端吻合圓刀圓刀動脈刀動脈刀15度剪度剪回頭剪回頭剪探子探子針持針持三、三、CABG手手 術術 護護 理理n縫合近端吻合口縫合近端吻合口剪刀剪刀 尖刀尖刀 打孔器打孔器 針持

15、針持三、三、CABG手手 術術 護護 理理n撤除體外循環(huán)撤除體外循環(huán)拔除冠狀動脈灌注管：紗布拔除冠狀動脈灌注管：紗布l塊，心內吸引器塊，心內吸引器拔除房管拔除房管 心耳鉗、心耳鉗、7號絲線結扎號絲線結扎拔出主動脈插管：鑷子、尖刀，拔出主動脈插管：鑷子、尖刀，4-0 prolene線縫合線縫合準備電擊除顫準備電擊除顫三、三、CABG手手 術術 護護 理理n關關 胸胸安置引流管安置引流管 血管鉗、縫針血管鉗、縫針縫合心包縫合心包 7x17滌綸線滌綸線固定胸骨固定胸骨 鋼絲鋼絲縫合縫合 2/0縫線、縫線、4/0縫線縫線對合皮膚對合皮膚 有齒鑷有齒鑷三、三、CABG手手 術術 護護 理理n取下肢靜脈取

16、下肢靜脈切開皮膚、皮下切開皮膚、皮下 游離靜脈游離靜脈 截取靜脈截取靜脈 止血止血 縫合皮下及皮膚縫合皮下及皮膚 三、三、CABG手手 術術 護護 理理n手術步驟手術步驟n取靜脈取靜脈n開胸開胸n取乳內動脈取乳內動脈n建立體外循環(huán)建立體外循環(huán)n冠狀動脈搭橋冠狀動脈搭橋n撤體外循環(huán)撤體外循環(huán)1.關胸關胸三、三、CABG手手 術術 護護 理理n器械護士配合要點器械護士配合要點物品多物品多縫合針多細縫合針多細多組配合多組配合三、三、CABG手手 術術 護護 理理n巡回護理要點巡回護理要點調節(jié)室溫控及變溫水箱的溫度調節(jié)室溫控及變溫水箱的溫度 嚴格控制輸液速度及輸液量嚴格控制輸液速度及輸液量 動靜脈橋保

17、護液的配制動靜脈橋保護液的配制手術體位護理手術體位護理 重視皮膚護理重視皮膚護理 注意儀器的安全使用注意儀器的安全使用 加強無菌操作及物品清點的管理加強無菌操作及物品清點的管理 除顫目的除顫目的n 用高能脈沖電流，經過胸壁或直接作用于心用高能脈沖電流，經過胸壁或直接作用于心 臟，消除心室撲動或心室顫動，使心臟恢復竇性臟，消除心室撲動或心室顫動，使心臟恢復竇性 心律。心律。CABG 術式的選擇術式的選擇不停跳動不停跳動CABG（OPCAB ）小切口小切口CABG( MiDCAB ) 胸腔鏡及機器人輔助下的胸腔鏡及機器人輔助下的CABG閉式體外循環(huán)下閉式體外循環(huán)下CABGCABG 術式的選擇術式的

18、選擇n不停跳不停跳CABG 避免了體外循環(huán)所導致的腦、肺、腎的并發(fā)癥，使避免了體外循環(huán)所導致的腦、肺、腎的并發(fā)癥，使手術過程簡化手術過程簡化CABG 術式的選擇術式的選擇n小切口、非體外循環(huán)小切口、非體外循環(huán)CABG優(yōu)點優(yōu)點切口小，創(chuàng)傷小，恢復快切口小，創(chuàng)傷小，恢復快缺點缺點術野顯露有限，適應證受到限制術野顯露有限，適應證受到限制破壞了胸膜腔，可能影響肺功能破壞了胸膜腔，可能影響肺功能游離內乳動脈有一定的難度游離內乳動脈有一定的難度CABG 術式的選擇術式的選擇n Hybrid技術技術 特指雜合特指雜合MiDCAB或胸腔鏡輔助下或胸腔鏡輔助下CABG與經皮與經皮冠脈腔內成型冠脈腔內成型(PTC

19、A)技術以治療多支病變的技術。技術以治療多支病變的技術。閉式體外循環(huán)下閉式體外循環(huán)下CABGCABGn閉式體外循環(huán)下閉式體外循環(huán)下CABG 采用尖端帶氣囊的三腔導管建立股一股體外采用尖端帶氣囊的三腔導管建立股一股體外循環(huán)并使心臟停跳。左室減壓后經過胸部幾個小循環(huán)并使心臟停跳。左室減壓后經過胸部幾個小切口在不同區(qū)域進行搭橋。切口在不同區(qū)域進行搭橋。CABG 術式的選擇術式的選擇閉式體外循環(huán)下閉式體外循環(huán)下CABG優(yōu)點優(yōu)點可在不同區(qū)域搭橋，血運重建更完全靜止心臟，吻合更準確輸血和住院時間減少，感染率要低缺點缺點再次開胸止血發(fā)生率要高住院費用高第三節(jié)第三節(jié) 常見心臟手術配合護理常見心臟手術配合護理n

20、瓣膜置換術瓣膜置換術nBentall,s術術+主動脈弓置換術主動脈弓置換術+象鼻術象鼻術n其它常見心臟手術其它常見心臟手術n 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 正常二尖瓣口面積正常二尖瓣口面積46CM 風濕性心臟病風濕性心臟病 侵侵 二尖瓣瓣葉及腱索，引起前后交界二尖瓣瓣葉及腱索，引起前后交界處粘連、纖維化及瓣葉增厚、瓣下腱索融合、縮短，引起處粘連、纖維化及瓣葉增厚、瓣下腱索融合、縮短，引起二尖瓣口狹窄。二尖瓣口狹窄。n二尖瓣關閉不全二尖瓣關閉不全 風濕性心臟病、二尖瓣脫、二尖瓣關閉不全動脈粥樣風濕性心臟病、二尖瓣脫、二尖瓣關閉不全動脈粥樣硬硬 化性心臟病、腱索斷裂等原因二尖瓣關閉不全?；孕呐K病、腱索斷

21、裂等原因二尖瓣關閉不全。一、瓣膜置換術瓣膜置換術一、瓣膜置換術瓣膜置換術n主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄 引起主動脈狹窄常見原因，主動脈瓣先天畸形、變性鈣化及風濕性心臟病等。 正常的主動脈搏瓣口面積3.0CM2。n主動脈關閉不全主動脈關閉不全 常見原因，瓣順結構異常、瓣葉破壞以及引起主動脈根部擴張因素。人造心臟瓣膜人造心臟瓣膜n機械瓣膜機械瓣膜 換瓣膜原則上對于換瓣膜原則上對于60歲以下建議換機械瓣膜，歲以下建議換機械瓣膜，60歲以上的一般來說主張換生物瓣膜歲以上的一般來說主張換生物瓣膜。 優(yōu)點：優(yōu)點： 耐磨損性強。用的時間長，原則上可以用耐磨損性強。用的時間長，原則上可以用 四五十年。四五十年。

22、缺點：缺點：容易形成血栓，抗凝藥防止血栓形成，對容易形成血栓，抗凝藥防止血栓形成，對血流阻力較大。血流阻力較大。人造心臟瓣膜人造心臟瓣膜n生物瓣生物瓣優(yōu)點：優(yōu)點：形狀、血流方式與人體瓣膜相似，不需要長形狀、血流方式與人體瓣膜相似，不需要長期服用抗凝藥，血栓形成、血栓栓塞的發(fā)生率低。期服用抗凝藥，血栓形成、血栓栓塞的發(fā)生率低。 缺點：缺點：生物瓣膜的壽命短，生物瓣膜的壽命短，10年左右，瓣膜逐漸出年左右，瓣膜逐漸出現(xiàn)退行性病變，常需要第二次手術，這是生物瓣現(xiàn)退行性病變，常需要第二次手術，這是生物瓣膜的最大缺點。膜的最大缺點。人造心臟瓣膜人造心臟瓣膜n生物瓣生物瓣異種生物瓣：異種生物瓣：豬主動脈瓣

23、、豬主動脈瓣、人造心臟瓣膜人造心臟瓣膜同種生物瓣同種生物瓣：取自同種主動脈瓣、肺動脈瓣、硬取自同種主動脈瓣、肺動脈瓣、硬 腦膜、闊筋膜制成瓣膜腦膜、闊筋膜制成瓣膜二、二、BentallBentall, ,s+s+全弓置換全弓置換+ +象鼻術象鼻術n主動脈夾層動脈瘤主動脈夾層動脈瘤 又稱主動脈壁內血腫，并非真正是實體又稱主動脈壁內血腫，并非真正是實體腫瘤，只是大動脈內血液通過破裂內膜向腫瘤，只是大動脈內血液通過破裂內膜向外突出像瘤子。它是指主動脈內膜破裂使外突出像瘤子。它是指主動脈內膜破裂使循環(huán)血液滲入主動脈中層，形成主動脈中循環(huán)血液滲入主動脈中層，形成主動脈中層血腫的一種致命性疾病。層血腫的一

24、種致命性疾病。夾層動脈瘤類型夾層動脈瘤類型n 型：內膜破裂處位于升主動脈，主動脈壁剝離范圍起型：內膜破裂處位于升主動脈，主動脈壁剝離范圍起源于升主動脈，累及主動脈弓、降主動脈，并可延伸到腹源于升主動脈，累及主動脈弓、降主動脈，并可延伸到腹主動脈。主動脈。n 型：內膜破裂處位于升主動脈，主動脈壁剝離范圍局型：內膜破裂處位于升主動脈，主動脈壁剝離范圍局限于升主動脈。限于升主動脈。n 型：內膜破裂處位于左鎖骨下動脈開口遠端的近段降型：內膜破裂處位于左鎖骨下動脈開口遠端的近段降主動脈。主動脈壁向降主動脈方向剝離，可延伸到腹主動主動脈。主動脈壁向降主動脈方向剝離，可延伸到腹主動脈，但不涉及升主動脈壁脈，但不涉及升主動脈壁。 建立建立CPBCPB回路回路 經右側腋動脈插入經右側腋動脈插入F20F24動脈管進行灌注，動脈管進行灌注，經右房