低蛋白飲食在糖尿病腎病治療中作用

1、低蛋白飲食在糖尿病腎病治療中作用II型糖尿病的新浪潮 II型糖尿病極劇增加 世界范圍內(nèi)患病率增加的主要原因?yàn)?- 高熱卡攝入 - 活動(dòng)減少 - 社會(huì)的老齡化Thrifty gene hypothesisType II diabetes has been shown to have a strong genetic component that may include a thrifty genotype.The highest type II diabetes prevalences are found in populations that have undergone rapid alte

2、rations in lifestyle. In these populations, in the Late-Paleolithic era, survival was favored by gene selection during periods of fasting. This advantage has turned detrimental in times of plenty and predisposes to type II diabetes in the present times.進(jìn)行腎臟替代治療的病人中II型糖尿病病人增加 全球范圍內(nèi)，由糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能衰竭逐漸增加

3、。 隨著更加有效的抗高血壓和冠心病治療，越來越多的糖尿病病人發(fā)展為終末期腎病。 糖尿病已經(jīng)成為終末期腎病的重要病因。糖尿病腎病發(fā)病率的種族差異糖尿病腎病發(fā)病率的種族差異 美洲印地安人尿白蛋白排泄率增加的發(fā)生率是亞洲病人的兩倍，而亞洲病人尿白蛋白排泄率增加的發(fā)生率高于歐洲人。 Ph.Bennett et al. Diabetologia 2001 與德國人相比，亞洲印度人糖尿病的患病率升高8倍，發(fā)展為糖尿病終末期腎病的危險(xiǎn)性增加40倍。 Chandie Shaw et al. Diabetologia 2002E. Ritz et al. Basic Res Cardiol, 1998發(fā)生糖尿病

4、腎病的危險(xiǎn)因素發(fā)生糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素 高血糖 高血壓 高齡 高脂血癥 吸煙 蛋白質(zhì)飲食糖尿病飲食指南的歷史 時(shí)間碳水化合物 (%kcal)蛋白質(zhì) (%kcal)脂肪 (%kcal) 1921 20 10 70 1950 40 20 40 1971 45 20 35 1986 60 12-20 20% M.Toeller Diabetologia 1996 尿白蛋白排泄率與攝入總蛋白質(zhì)和動(dòng)物蛋白質(zhì)量明顯相關(guān) 對(duì)于血壓和血糖控制不佳的病人，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入量占總攝入熱卡攝入量 20% 時(shí)，尿白蛋白排泄率明顯增加。 EURODIAB IDDM 并發(fā)癥研究 -II-糖尿病腎病營養(yǎng)治療指南糖尿病腎病營養(yǎng)治

5、療指南 根據(jù)歐洲糖尿病研究協(xié)作組的建議，隱匿性糖尿病腎病和顯著性糖尿病腎病病人應(yīng)該: - 限蛋白飲食 0.7 to 0.9 g/kg/d - 用植物蛋白代替動(dòng)物蛋白，以減少脂肪和飽和脂肪酸的攝入。限蛋白飲食對(duì)慢性腎衰進(jìn)行性惡化的作用機(jī)制進(jìn)展因素限蛋白系統(tǒng)性高血壓-腎小球高壓-腎小球通透性 +生長(zhǎng)因子-小管代謝-糖尿病腎腎病人限蛋白飲食的潛在問題糖尿病腎腎病人限蛋白飲食的潛在問題 增加胰島素缺乏或胰島素抵抗病人發(fā)生營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)性 為了維持理想的熱卡攝入量而增加碳水化合物的攝入，從而使血糖的控制更為困難。糖尿病病人低蛋白飲食的營養(yǎng)危險(xiǎn)糖尿病病人低蛋白飲食的營養(yǎng)危險(xiǎn)對(duì)低蛋白飲食的適應(yīng)對(duì)低蛋白飲食的

6、適應(yīng) 無論腎功能水平如何，低蛋白飲食將導(dǎo)致: - 降低必需氨基酸的氧化 - 抑制餐后降解 - 蛋白質(zhì)合成減慢 糖尿病病人對(duì)低蛋白飲食的適應(yīng)糖尿病病人對(duì)低蛋白飲食的適應(yīng) 在糖尿病病人中，適應(yīng)的因素受代謝控制的影響。 此外，與非糖尿病病人相同，糖尿病病人接受低蛋白飲食治療后，能量生成率增加。IDDM 病人的低蛋白飲食與營養(yǎng)狀況 中期研究: - IDDM病人接受低蛋白飲食治療12周以后，病人的瘦體重降低，持續(xù)負(fù)氮平衡，循環(huán)中蛋白質(zhì)水平無改變。 SVLPD 2年后瘦體重的評(píng)介3035404550P=0.03P=0.027T3T0T12T6T18T24LBM (Kg)Ph.Chauveau et al.

7、 J.Ren.Nutr. 2003 Lean body mass measured by DEXA at start and 3,6,12,18, and 24 months (Mean 1 SEM). A significant decrease exists between T0 and T3(p= 0.03) then a significant increase from T3 to T24 ( p=0.03). 長(zhǎng)期研究: - 一項(xiàng)為期4年的前瞻性臨床研究，在82例 I 型糖尿病腎病病人中，比較低蛋白飲食和正常蛋白飲食病人的人體學(xué)指標(biāo)、血清白蛋白水平和體重。 Hansen et al

8、. Kidney Int. 2002IDDM 病人的低蛋白飲食與營養(yǎng)狀況病人的低蛋白飲食與營養(yǎng)狀況 在適應(yīng)低蛋白飲食以后，正常人和NIDDM病人的氮平衡接近零，體重、靜息狀態(tài)下的代謝率均無明顯改變。 NIDDM病人營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)性無明顯增加。 Hoffer Metabolism 1998IDDM 病人的低蛋白飲食與營養(yǎng)狀況病人的低蛋白飲食與營養(yǎng)狀況糖尿病低蛋白飲食的代謝危險(xiǎn)性糖尿病低蛋白飲食的代謝危險(xiǎn)性限蛋白飲食與糖代謝：短期作用限蛋白飲食與糖代謝：短期作用 正常人群: - 降低肝臟葡萄糖的輸出 - 降低糖原異生 - 餐后血糖降低21% - 胰島素濃度降低22% IDDM病人: - 平均血糖水

9、平降低28% - 胰島素需要量降低25% Lariviere Metabolism 1994 NIDDM病人 : - 降低肝臟合成葡萄糖 - 降低血清胰島素水平 - 降低餐后血糖水平 - 降低胰島素抵抗 Hoffer Metabolism 1998 限蛋白飲食與糖代謝：短期作用限蛋白飲食與糖代謝：短期作用正常人群限蛋白飲食與糖代謝：長(zhǎng)期作用正常人群限蛋白飲食與糖代謝：長(zhǎng)期作用 Linn Diabetologia 2000Linn Diabetologia 2000高蛋白飲食 1.81+/- 0.26低蛋白飲食 0.71+/-0.08糖氧化mg/kg/min 5.6+/-0.90 7.4+/-0

10、.83糖異生 % 63.1+/-5.6 45.2+/-5.4 EGP（糖內(nèi)生）mol /kg/min 12.2+/-0.51 10.9+/-0.54 胰島素釋放pmol / L 516+/-45 305 +/-32 替代蛋白質(zhì)熱卡 碳水化合物 : -短期和長(zhǎng)期增加碳水化合物攝入比例可以改善胰島素的作用。 脂肪 : -相反，增加脂肪攝入比例，尤其是飽和脂肪出現(xiàn)了相反的作用。小結(jié) 增加碳水化合物攝入，減少蛋白質(zhì)攝入，可以改善胰島素的敏感性，對(duì)正常人群和糖尿病病人的糖代謝起到了較好的作用。低蛋白飲食的種類LPD 傳統(tǒng)低蛋白飲食: 0.6 g/kg/dSVLPD 極低蛋白飲食 ( 0.6g/kg/d)

11、 + EAA 極低蛋白飲食 ( 0.6g/kg/d) + EAA + KA 傳統(tǒng)的低蛋白飲食與糖尿病腎病0.10.20.512510危險(xiǎn)性2P = 0.00036 z=-3.57Ciavarella198716Barsotti19888Walker198919Zeller199135 Dullaart199330Total108StudyYearn支持低蛋白飲食支持正常蛋白質(zhì)飲食低蛋白飲食與糖尿病腎?。核C萃分析低蛋白飲食與糖尿病腎病：薈萃分析低蛋白飲食對(duì)GFR下降速度的影響： - 隨機(jī)研究 N = 102 : - 6.25 mL/min/year - 對(duì)照研究 N = 129 : - 5.40

12、 mL/min/year Kasiske Am.J.Kidney Dis.1998傳統(tǒng)低蛋白飲食與糖尿病腎病傳統(tǒng)低蛋白飲食與糖尿病腎病 UAE 營養(yǎng)狀況 胰島素需要量Ciavarella降低 無變化無變化Walker降低無變化降低Zeller降低無變化無變化Dullaart降低無變化降低Raal降低無變化降低極低蛋白飲食極低蛋白飲食與與糖尿病腎病糖尿病腎病極低蛋白飲食的特點(diǎn)極低蛋白飲食的特點(diǎn) (SVLPD)(SVLPD)熱卡攝入量熱卡攝入量 (Kcal/kg/d)(Kcal/kg/d) 35 35 % % 碳水化合物碳水化合物 67 67 % % 脂肪脂肪 3030 % % 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 3

13、3蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) (g/kg/d) 0.3(g/kg/d) 0.3磷磷 (mg/kg/d) 5-7(mg/kg/d) 5-7補(bǔ)充補(bǔ)充 必需氨基酸必需氨基酸/ /酮酸酮酸 鈣鈣 0.5 0.5 1 1克克 多種維生素多種維生素 鐵鐵糖尿病腎衰病人給予極低蛋白飲食治糖尿病腎衰病人給予極低蛋白飲食治療的可行性療的可行性21例糖尿病病人 (19例胰島素治療) 隨診 : 5.0+/-4.0 月隨診期間無病例死亡胰島素劑量 : - 7例病人無改變 - 4例病人增加 - 9例病人減少 極低蛋白飲食與糖尿病腎病 32 例糖尿病病人:22例I型糖尿病, 10例II型糖尿病 隨診 :- 1期 : 1.8+/-1.6

14、年，無飲食建議- 2期 : 3.7+/-3.1年， 0.3g 蛋白質(zhì)/kg/24 h 或0.7g蛋白質(zhì)/kg/24 h（根據(jù)腎功能） 1期 2期GFR下降 :ml/min/month 0.9+/-0.62 0.22+/-0.21蛋白尿 :g / 24h 4.2+/-2.6 2.5+/-1.8血糖 mg / dl 174+/-58 121+/-20胰島素 : I.U / 24h 49+/-21 28+/-10營養(yǎng)狀況 無變化極低蛋白飲食與糖尿病腎病Barsotti G et al., Clin Nephrol 1988飲食與疾病進(jìn)展極低蛋白飲食治療與糖尿病腎病 Aparicio AJKD 200

15、1 病例 : 171型糖尿病 : 12年齡 51.7+/-16.1性別(M : F) 11 : 6GFR（ ml/min ） : 14.0 +/- 3.8隨診,月 : 17 +/- 12 2例死于心血管疾病臨床觀察臨床觀察: :月評(píng)估月評(píng)估 飲食的依從性 熱卡攝入量 : 飲食日記 蛋白質(zhì)攝入量 : 24小時(shí)尿素排泄率 體格檢查 血尿常規(guī)檢查 營養(yǎng)學(xué)蛋白指標(biāo)臨床觀察 : 季度評(píng)估 人體測(cè)量指標(biāo) GFR : 51Cr-EDTA清除率SVLPD SVLPD 與糖尿病腎病與糖尿病腎病 : :病人飲食的依從性病人飲食的依從性 病人蛋白質(zhì)攝入量末超過規(guī)定蛋白質(zhì)攝入量20為依從: - 依從 : 66% -

16、不依從 : 34%SVLPD 與糖尿病腎病 : 腎功能 尿白蛋白排泄率 : - 基值: 2.70 +/- 1.46 g/24h - 隨診結(jié)束: 1.90 +/- 1.42 g/24h 腎功能惡化的速度 : - 0.32 +/- 0.24 ml / min/moSVLPD 與糖尿病腎病 : 營養(yǎng)狀況 基值隨診結(jié)束BMI (kg/m2) 24.3+/-2.8 24.5+/-3.1TSF (cm) 1.55+/-0.45 1.67+/-0.53AMC (cm) 30.9+/-1.9 31.1+/-2.2血清白蛋白(g/L) 33.9+/-4.7 37.1+/-6.1血清前白蛋白 (g/L) 0.37

17、+/-0.10 0.40+/-.08SVLPD SVLPD 與糖尿病腎病與糖尿病腎病: :代謝平衡代謝平衡 每天胰島素需要量 : - 基值: 35.3 +/- 9.6 I.U - 隨診結(jié)束: 26.1 +/- 6.1 I.UII型糖尿病與CRF病人的胰島素抵抗 2型糖尿病CRF血糖 +胰島素水平 +糖儲(chǔ)備 -糖氧化 -EGP +糖代謝檢查 口服糖耐量試驗(yàn): 糖代謝的總體水平 胰島素鉗夾實(shí)驗(yàn): 胰島素敏感性, 外源性胰島素的代謝清除率 間接熱卡測(cè)量?jī)x : 氧化和非氧化途徑的葡萄糖 同位素標(biāo)記葡萄糖: 內(nèi)源性糖合成 SVLPD前后，血漿葡萄糖和胰島素水平L.Baillet et col., Met

18、abolism 2001Evolution of the insulin level and of the amount glucose infused during the euglycemic hyperinsulin clamp in nondiabetic uremic patients before and after SVLPD Aparicio M. et al. Kidney Int, 1989SVLPD糖尿病尿毒癥病人組織胰島素敏感性H.Gin et al. Nephron 1991SVLPD 與底物氧化率 Rigalleau Kidney Int.1997 基值 3個(gè)月糖氧化 mg/kg/min 1.46+/-0.31 1.71+/-0.28脂肪氧化 mg/kg/min 0.79+/-0.08 1.02+/-0.01蛋白質(zhì)氧化 mg/kg/min 0.29+/-0.06 0.07+/-0.01能量合成cal /kg/min 15.72+/-0.48 17.16+/-0.67 REE and SVLPD in uremiaRigalleau Kidney Int. 1997胰島素SVLPD 與內(nèi)生葡萄糖產(chǎn)物 (