臨床質(zhì)控小組活動記錄75743

1、精品文庫歡迎下載腫瘤科一月份科室質(zhì)控活動記錄日期：20142014年 1 1 月 5 5 日主持人：何彥輝參加人員:效果評價:1 1、終末病歷甲級率 90.5%90.5%，但歸檔不及時，應歸檔 123123 份，按時歸 檔 101101 份，按時歸檔率 82.1%82.1%，未達 100%100%。運行病歷檢查每個大夫 2 2 份，運行病歷仍存在書寫不及時、打印不及時、化驗單粘貼不及時等現(xiàn)象，首次病程和住院志書寫較前好轉(zhuǎn)， 能在規(guī)定時間內(nèi)完成。李 廣慶問題突出，按規(guī)定罰款 5050 元。2 2、對存在跌倒、墜床和壓瘡風險的患者進行檢查，均有病情評估和 風險警示標志并履行了告知，醫(yī)護人員對該項患

2、者安全指標知曉率達 90%90%，較上個月有較大進步。3 3、 重點檢查了醫(yī)生交班本和護士交班本。醫(yī)生交班本1 1 月 2 2 號，劉 立坡醫(yī)師未簽名，交班本眉欄填寫齊全，內(nèi)容完整，重點突出。個別未使用醫(yī)學術(shù)語?？傮w較上個月有改進。4 4、檢查了會診登記本、會診申請書、和會診病歷。未發(fā)現(xiàn)問題。5 5、檢查了喉鏡、呼吸機、搶救藥品。搶救設(shè)備完好、藥品準備充分， 搶救記錄登記本漏登（李廣慶），搶救記錄書寫欠規(guī)范。重新組織學 習搶救記錄書寫規(guī)范。認真學習危急重癥搶救規(guī)范和流程，努力提高 搶救水平本月科室質(zhì)控活動情況：（一）醫(yī)療運行指標分析：精品文庫歡迎下載1 1、 主要質(zhì)量與安全指標現(xiàn)狀：1 1）

3、門診人次 240240 人次，出院人次 123123 人次。2 2） 病歷甲級率 90.5%90.5%,按時歸檔率 82.1%82.1%3 3） 臨床主要診斷與病理診斷符合率 90%90%4 4） 核心制度落實率 95%95%6 6） 三級醫(yī)師查房率 100%100%7 7） 上級醫(yī)師對治療方案核準率 97%97%8 8） 平均住院日 1515 天9 9） 輸血患者經(jīng)血傳播病原體檢查達 100%100%，輸血治療知情同意書簽屬率 100%100%、輸血申請單合格率 100%100%，輸血適應癥合格率 100%100%1010） 住院患者抗菌藥物使用率 14%14%1111） 抗菌藥物使用前標本

4、送檢率 66.6%66.6%1212） 高危患者跌倒、墜床分析按評估率 95%95%1313） 健康知識教育知曉率 80%80%1414） 醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性 90%90%2 2、 存在的問題：1 1） 住院病歷歸檔率低，未達 100%100%。2 2） 抗菌藥物使用前標本送檢率低。3 3） 健康知識教育知曉率低，未達 100%100%4 4） 醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性差，未達 95%95%3 3、原因分析：精品文庫歡迎下載1 1）病人多，大夫少，工作忙，病歷不能按時完成。2 2）認識不足，缺乏對病歷按時歸檔重要性的認識。3 3）對抗菌藥物使用認識不足，標本送檢率低。4 4）對手衛(wèi)生重要性認識不

5、足，檢查力度不夠。5 5）護士少，健康知識不足。6 6）醫(yī)院獎懲措施落實不到位4 4、整改措施：1 1）加強教育，提高質(zhì)量意識。2 2）提高工作效率，保證病歷按時歸檔。3 3）加強手衛(wèi)生重要性教育，提高手衛(wèi)生依從性。4 4）加強健康知識學習，提高健康知識教育知曉率。5 5）落實獎懲措施，獎勤罰懶。（二）診療質(zhì)量督查1 1、 本月重點對住院超過 3030 天的患者進行了檢查， 檢查結(jié)果如下：病歷 1 1:陸美英，女，4545 歲，診斷：子宮頸癌。因行放射治療，放 射計劃為 5 5 周，因治療所需，故住院延長，不存在過度治療。病例 2 2:李占軍，男，5858 歲，肺癌晚期，患者不能正常進食且癌痛

6、 明顯，需營養(yǎng)支持和姑息治療，住院延長，不存在過度醫(yī)療。病歷 3 3:李成明，男，6363 歲，小細胞肺癌局限期化療后，因行放射 治療，放射計劃為 5 5 周，因治療所需，故住院延長，不存在過度治 療。2 2、重點檢查了危急值管理制度執(zhí)行情況。1 1）檢查結(jié)果：自 2014-1-12014-1-1 至 2013-1-312013-1-31 共接到檢驗科危急值報告精品文庫歡迎下載1515 人次，內(nèi)容包括血常規(guī)異常、電解質(zhì)異常、血培養(yǎng)異常，腎功能 異常等，登記完整，記錄齊全。抽查危急值病歷1010 本。2 2）存在的問題：（1 1） 個別病歷中，病程記錄未記錄，處理后未復查（2 2） 個別危急值，

7、檢驗科未報告。3 3）原因分析：（1 1） 、對危急值報告制度落實不足，認識不清（2 2） 、全院未達成共識，管理部門檢查監(jiān)督不到位4 4）改進措施：（1 1）認真學習危急值報告制度與處置流程，提高認識（2 2）加強檢查監(jiān)督力度（3 3）落實獎懲（三）病歷質(zhì)量（包括運行病歷和終末病歷）1 1、終末病歷質(zhì)量：檢查方法：1 1）根據(jù)河北省住院病歷書寫規(guī)范進行檢查，2 2）有質(zhì)控醫(yī)師穆鐵軍匯報病歷質(zhì)控情況存在的問題：1 1）病歷首頁漏填藥物過敏史。2 2） 出院醫(yī)囑不具體，（藥物用法，用量，療程）3 3） 存在錯別字，存在拷貝現(xiàn)象，4 4） 上級醫(yī)師查房為體現(xiàn)教學意義。原因分析：1 1）書寫不認真，

8、責任心不強。2 2） 質(zhì)控醫(yī)師檢查力度不夠。精品文庫歡迎下載3 3） 獎懲制度執(zhí)行不到位。整改措施：1 1）加強教育，認真書寫病歷，提高病歷質(zhì)量。2 2） 質(zhì)控醫(yī)師加強檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題。3 3） 落實獎懲，每份問題病歷罰款 2020 元。2 2、運行病歷質(zhì)量：1 1）檢查方法：隨機抽取每位醫(yī)師運行病歷一份，結(jié)果如下：2 2）存在的問題：1 1）醫(yī)囑和病程記錄打印不及時；2 2） 醫(yī)師及上級醫(yī)師簽字不及時；3 3） 檢驗回報單粘貼不及時，異常結(jié)果不分析；4 4） 病情評估不及時。3 3）原因分析：1 1）病人多，工作忙，不及時書寫病歷。2 2） 主治醫(yī)師和科主任未盡責任。3 3）

9、質(zhì)量與安全意識不強。4 4） 獎懲措施不到位。4 4）改進措施：1 1）堅強質(zhì)量與安全教育，提高質(zhì)量與安全意識；2 2）加強主治醫(yī)師責任，提高檢查看力度；3 3） 提高工作效率。4 4） 落實獎懲措施，沒發(fā)現(xiàn)一本不合格病歷罰 2020 元（四）合理用藥對 20132013 年 1212 月份抗生素使用情況進行了專項檢查，并對檢查結(jié)果進 行了分析，提出整改措施，為下一步抗生素管理工作明確了方向一、檢查結(jié)果：精品文庫歡迎下載1 1、 20132013 年 1212 月份，出院人數(shù) 123123 人，抗生素使用人數(shù) 1818 人；治療 用藥 1818 人；預防用藥 0 0 人標本送檢人數(shù) 1212

10、人；一聯(lián)用藥 1515 人；二 聯(lián)用藥 2 2 人；三聯(lián)及以上用藥 1 1 人；抗菌藥物使用率 14%14%，達到規(guī) 定的指標。2 2、 抽查每個醫(yī)師一份 1 1 月份使用抗生素的病例如下：第一份：韓紅霞 女，6565 歲住院號 653317653317 診斷：宮頸癌；肺部感染； 醫(yī)師：路志濤第二份潘友芳，男 7171 歲住院號 647661647661 診斷: :肺癌，肺部感染醫(yī)師：李廣慶第三份：毛田，女 8484 歲住院號 653388653388 診斷：肺癌 肺部感染醫(yī)師：穆鐵軍第四份：劉文芳，女 4848 歲住院號 654864654864 診斷菌血癥，結(jié)締組織病，醫(yī)師：胡錦闊第五份：

11、周瑞祥，男 8787 歲住院號 651971651971 診斷 肺占位，肺炎；醫(yī)師：劉立坡二、結(jié)果分析：1 1、優(yōu)點：（1 1） 抗生素使用率小于 40%40%，符合控制指標。（2 2） 標本送檢意識增強。（3 3） 抗生素沒有越權(quán)限使用現(xiàn)象。（4 4）符合分級使用原則。2 2、 缺點：精品文庫歡迎下載（1 1） 標本送檢率低，送檢率僅為 66.7%66.7%。（2 2） 聯(lián)合使用抗生素指證不嚴格，路志濤聯(lián)合使用頭孢哌酮和左氧 氟沙星（3 3） 不同部位感染首選抗生素掌握不嚴格。李廣慶治療肺部感染首 選頭孢唑林鈉。（4 4） 抗生素使用劑量，方法掌握不好。如使用氧氟沙星一天兩次用 藥。3 3、

12、 整改措施：1 1） 、認真學習抗菌藥物使用原則，掌握抗菌藥物使用方法。2 2） 、認真學習抗生素使用管理規(guī)定，做到合理用藥，分級用藥。3 3） 、提高送檢率，爭取做到有樣必采，有樣必送。4 4）、嚴格掌握預防性應用抗菌藥物使用指征和方法，非細菌感染不用 抗菌藥物。降低抗生素使用率。（五）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流 程、控制輸血感染方案、輸血不良反應及處理預案落實情況等檢查、 分析、整改）：小組對 20132013 年 1212 月 1 1 日至 20132013 年 1212 月 3131 日所有輸血病例進行了 檢查，本月共 8 8 人進行了輸血，其中輸注懸浮紅細

13、胞 4444 單位，洗滌 紅細胞 6 6 單位，機采血小板 2 2 人份； 質(zhì)量控制小組人員對日常工作中 發(fā)現(xiàn)的問題進行了梳理， 總結(jié)如下：1 1 優(yōu)點：1 1）輸血指征掌握準確；2 2）輸血申請?zhí)顚懞细? 3）輸血前病原檢測齊全4 4）血樣采集和血樣送達符合規(guī)范，輸血前檢查核對規(guī)范，輸血記錄 書寫合乎規(guī)范，精品文庫歡迎下載5 5）輸血效果評估及時準確。6 6）未出現(xiàn)輸血不良反應。2 2、存在的問題：1 1）血液從血庫取回后到輸?shù)讲∪松砩蠒r間長，大于半小時；部分護 士不知道輸血速度如何調(diào)整2 2）互助獻血，病人家屬不理解。急診患者不能及時輸血。3 3）簽署輸血同意書時，大夫溝通不到位。4 4）

14、出現(xiàn)輸血不良反應時，應急預案和流程不熟知。3 3、原因分析：1 1）輸血相關(guān)制度掌握欠佳，執(zhí)行不力。2 2）和患者溝通能力有待提高。輸血的目的、輸血的風險和患者家屬 交代欠清楚。4 4、整改措施：1 1）認真學習臨床輸血相關(guān)規(guī)章制度，掌握相關(guān)知識。2 2）加強檢查監(jiān)督，提高執(zhí)行力。3 3）加強學習，提高語言表達能力，提高與患者溝通能力4 4）落實獎懲制度，獎勤罰懶。（六）臨床路徑和單病種管理：無（七）感控制度落實情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進；主要部位感 染控制措施落實、分析、改進等）：1 1、院感方面存在的主要問題：1 1）院感病例存在漏報現(xiàn)象，部分醫(yī)務人員對院感診斷標準掌握欠佳精品文庫歡迎

15、下載2 2）醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性差，嚴格掌握手衛(wèi)生。3 3）病人的標本采集、保存時間不規(guī)范，陽性率低。4 4） 多重耐藥菌消毒隔離措施、標準預防措施執(zhí)行不到位。5 5）醫(yī)療垃圾與生活垃圾偶有混裝，各類登記本登記不及時。2 2、原因分析：1 1）重視程度不夠，檢查力度小。2 2）部分醫(yī)護人員對相關(guān)規(guī)定不熟悉。3 3）未落實獎懲措施。3 3、改進措施1 1）提高認識，加大檢查力度2 2）認真學習院感相關(guān)規(guī)章制度。3 3）檢查中出現(xiàn)的問題，要問責并進行處罰。（八）護理質(zhì)量督查：本月檢查護理質(zhì)量，具體情況匯總?cè)缦拢? 1、存在的問題：1 1） 、一級護理的患者護理不夠到位。2 2） 、護理記錄應用醫(yī)學

16、術(shù)語不當。3 3） 、醫(yī)護人員進出治療室不戴口罩。4 4）工作人員有在室內(nèi)聚堆現(xiàn)象。5 5） 交班報告書寫不夠規(guī)范。6 6） 體溫單血壓書寫不規(guī)范。7 7） 、療室物品放置不合理。8 8） 、護理人員有衣帽不整潔現(xiàn)象。精品文庫歡迎下載9 9 ）、對重?；颊呓话嘀攸c不突出。2 2、 分析原因：1 1、護士責任心不強，各項制度落實不到位。2 2 、治療室管理制度落實不到位。3 3、護理交班書寫觀念不清，重點不夠突出。3 3、 改進措施：1 1 、護士長應該嚴格落實各項規(guī)章制度，分工明確。2 2、加強護士責任心。3 3、對新聘護士進行護理文書書寫培訓。4 4、定期檢查護理交班報告，重點突出。5 5、

17、加強入院安全教育，堅決杜絕將輸液患兒報出病區(qū)。6、 嚴格無菌技術(shù)規(guī)范要求，進行打包操作衣帽整潔，進無 菌更換專用鞋。7、 加強搶救藥品管理，近期及時更換。三、 醫(yī)療投訴或糾紛無四、 其他質(zhì)量指標突發(fā)情況無精品文庫歡迎下載組長審閱簽名：記錄者簽名：一月份科室質(zhì)控活動記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：精品文庫歡迎下載效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋）：本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原精品文庫歡迎下載因，包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施）一、醫(yī)療質(zhì)量（重點環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項目）（一）醫(yī)療運行指標分析（包括門診

18、人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：精品文庫歡迎下載（六）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流精品文庫歡迎下載程、控制輸血感染方案、輸血不良反應及處理預案落實情況等檢查、分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理:（七）感控制度落實情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進；主要部位感 染控制措施落實、分析、改進等）：（八）護理質(zhì)量督查:外科科

19、室必寫（包括住院重點手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預防性抗菌藥物的使用等情況的分析）四、醫(yī)療投訴或糾紛、手術(shù)質(zhì)量精品文庫歡迎下載五、其他質(zhì)量指標突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名：記錄者簽名：二月份科室質(zhì)控活動記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋）：本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施）二、醫(yī)療質(zhì)量（重點環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項目）（一）醫(yī)療運行指標分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住

20、院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標）精品文庫歡迎下載（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（七）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應及處理預案落實情況等檢查、分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理:精品文庫歡迎下載（七）感控制度落實情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進；主要部位感 染控制措施落實、分析、改進等）：（八）護理質(zhì)量督查:三、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包

21、括住院重點手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預防性抗菌藥物的使用等情況的分析）五、 醫(yī)療投訴或糾紛六、 其他質(zhì)量指標突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等精品文庫歡迎下載組長審閱簽名：記錄者簽名：第一季度科室質(zhì)控活動記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：本季度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、 下一 步打算，體現(xiàn)持續(xù)改進診療工作（包括：感控制度落實情況分析、改 進；口頭醫(yī)囑及時補記；臨床檢查適宜性分析、評價、改進；診療計 劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進；術(shù)前討論、手術(shù)方案質(zhì)量持續(xù)改進；對臨床用血制度與規(guī)范和用血申請流程、用血流

22、程和輸血管理流程落實情況、存在問題整改記錄；對科室質(zhì)量與安全指標總結(jié)分析，改進服務能力與質(zhì)量水平；護理質(zhì)量督查等。）精品文庫歡迎下載組長審閱簽名：記錄者簽名：四月份科室質(zhì)控活動記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋）：本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施）三、醫(yī)療質(zhì)量（重點環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項目）（一）醫(yī)療運行指標分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長

23、住院、危急重癥管理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運行病歷和終末病歷）精品文庫歡迎下載（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（八）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應及處理預案落實情況等檢查、分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理:（七）感控制度落實情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進；主要部位感 染控制措施落實、分析、改進等）：（八）護理質(zhì)量督查:精品文庫歡迎下載四、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預

24、防性抗菌藥物的使用等情況的分析）六、 醫(yī)療投訴或糾紛七、 其他質(zhì)量指標突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名：記錄者簽名：五月份科室質(zhì)控活動記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋）：精品文庫歡迎下載本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施）四、醫(yī)療質(zhì)量（重點環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項目）（一）醫(yī)療運行指標分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管

25、理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：精品文庫歡迎下載（九）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應及處理預案落實情況等檢查、分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理:（七）感控制度落實情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進；主要部位感 染控制措施落實、分析、改進等）：（八）護理質(zhì)量督查:五、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預防性抗菌藥物的使用等情況的分析）

26、七、 醫(yī)療投訴或糾紛精品文庫歡迎下載八、 其他質(zhì)量指標突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名：記錄者簽名：六月份科室質(zhì)控活動記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋）：本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施）五、醫(yī)療質(zhì)量（重點環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項目）（一）醫(yī)療運行指標分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標）精品文庫歡迎下載（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、

27、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（十）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應及處理預案落實情況等檢查、分析、整改）：（六）臨床路徑和單病種管理:精品文庫歡迎下載（七）感控制度落實情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進；主要部位感 染控制措施落實、分析、改進等）：（八）護理質(zhì)量督查:六、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預防性抗菌藥物的使用等情況的分析）精品文庫歡迎下載

28、八、醫(yī)療投訴或糾紛九、其他質(zhì)量指標突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名：記錄者簽名：第一季度科室質(zhì)控活動記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：本季度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、 下一 步打算，體現(xiàn)持續(xù)改進診療工作（包括：感控制度落實情況分析、改 進；口頭醫(yī)囑及時補記；臨床檢查適宜性分析、評價、改進；診療計 劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進；術(shù)前討論、手術(shù)方案質(zhì)量持續(xù)改進；對臨床用血制度與規(guī)范和用血申請流程、用血流程和輸血管理流精品文庫歡迎下載程落實情況、存在問題整改記錄；對科室質(zhì)量與安全指標總結(jié)分析，改進服務能力與質(zhì)量水平；護理質(zhì)量督查等。）組長審閱簽名：記

29、錄者簽名：七月份科室質(zhì)控活動記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋）：本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施）六、醫(yī)療質(zhì)量（重點環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項目）精品文庫歡迎下載（一）醫(yī)療運行指標分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤

30、藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（十一）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應及處理預案落實情況等檢查、 分析、整改）：精品文庫歡迎下載（六）臨床路徑和單病種管理:（七）感控制度落實情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進；主要部位感 染控制措施落實、分析、改進等）：（八）護理質(zhì)量督查:七、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預防性抗菌藥物的使用等情況的分析）精品文庫歡迎下載九、醫(yī)療投訴或糾紛十、其他質(zhì)量指標突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名：記錄者簽名：八月份

31、科室質(zhì)控活動記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋）：本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原因，包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施）精品文庫歡迎下載七、醫(yī)療質(zhì)量（重點環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項目）（一）醫(yī)療運行指標分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及

32、其他輔助用藥等）：（十二）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應及處理預案落實情況等檢查、 分析、整精品文庫歡迎下載改）：（六）臨床路徑和單病種管理:（七）感控制度落實情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進；主要部位感 染控制措施落實、分析、改進等）：（八）護理質(zhì)量督查:八、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預防性抗菌藥物的使用等情況的分析）精品文庫歡迎下載十、醫(yī)療投訴或糾紛1 1一、其他質(zhì)量指標突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名：記錄者簽名：九月份科室質(zhì)控活動

33、記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋）：本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施）精品文庫歡迎下載八、醫(yī)療質(zhì)量（重點環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項目）（一）醫(yī)療運行指標分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用

34、藥等）：（十三）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程、控制輸血感染方案、輸血不良反應及處理預案落實情況等檢查、 分析、整精品文庫歡迎下載改）：（六）臨床路徑和單病種管理:（七）感控制度落實情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進；主要部位感 染控制措施落實、分析、改進等）：（八）護理質(zhì)量督查:九、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預防性抗菌藥物的使用等情況的分析）精品文庫歡迎下載1 1一、醫(yī)療投訴或糾紛十二、其他質(zhì)量指標突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名：記錄者簽名：第二季度科室質(zhì)控活動記錄日

35、期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：本季度工作完成情況、以及完成后的成效和未完成的主要原因、 下一 步打算，體現(xiàn)持續(xù)改進診療工作（包括：感控制度落實情況分析、改 進；口頭醫(yī)囑及時補記；臨床檢查適宜性分析、評價、改進；診療計 劃適宜性質(zhì)量監(jiān)督管理分析、改進；術(shù)前討論、手術(shù)方案質(zhì)量持續(xù)改進；對臨床用血制度與規(guī)范和用血申請流程、用血流程和輸血管理流精品文庫歡迎下載程落實情況、存在問題整改記錄；對科室質(zhì)量與安全指標總結(jié)分析，改進服務能力與質(zhì)量水平；護理質(zhì)量督查等。）組長審閱簽名：記錄者簽名：十月份科室質(zhì)控活動記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）：效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和

36、成效進行評價及反饋）：本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施）九、醫(yī)療質(zhì)量（重點環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項目）精品文庫歡迎下載（一）醫(yī)療運行指標分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安全類指標）（二）診療質(zhì)量督查（包括超長住院、危急重癥管理、危急值管理、 等核心制度執(zhí)行情況等）（三）病歷質(zhì)量（包括運行病歷和終末病歷）（四）合理用藥（包括抗菌藥物、抗腫瘤藥物、激素類藥物及其他輔助用藥等）：（十四）輸血管理（對臨床輸血過程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程、控制輸血感染方

37、案、輸血不良反應及處理預案落實情況等檢查、 分析、整改）：精品文庫歡迎下載（六）臨床路徑和單病種管理:（七）感控制度落實情況（感控管理現(xiàn)狀、分析、改進；主要部位感 染控制措施落實、分析、改進等）：（八）護理質(zhì)量督查:十、手術(shù)質(zhì)量外科科室必寫（包括住院重點手術(shù)的總例數(shù)、死亡例數(shù)、非計劃再次手術(shù)、術(shù)后再次評估、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后感染、圍手術(shù)期預防性抗菌藥物的使用等情況的分析）精品文庫歡迎下載十二、醫(yī)療投訴或糾紛十三、其他質(zhì)量指標突發(fā)情況醫(yī)療安全（不良）事件等組長審閱簽名：記錄者簽名：十月份科室質(zhì)控活動記錄日期：年 月日主持人：參加人員（親筆簽名）效果評價（對上月質(zhì)控活動改進措施的落實和成效進行評價及反饋）：本月科室質(zhì)控活動情況（質(zhì)量現(xiàn)狀、分析質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生的原 因，包括重點突出問題的專項質(zhì)控、質(zhì)量對策即改進目標和措施）精品文庫歡迎下載十、醫(yī)療質(zhì)量（重點環(huán)節(jié)、核心制度、關(guān)鍵項目）（一）醫(yī)療運行指標分析（包括門診人次、出院人數(shù)、平均住院日、 床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、藥占比等質(zhì)量指標與患者安