中藥的臨床合理用藥與藥學監(jiān)護

1、中藥的臨床合理用藥與藥學監(jiān)護    【關鍵詞】 中藥 臨床合理用藥 藥學監(jiān)護【摘要】 論述中藥的臨床合理用藥、藥學監(jiān)護(pharmaceutical care，pc)以及中藥臨床合理用藥與pc等相關內容，認為借鑒西藥的pc方法監(jiān)督中藥的臨床合理用藥是現代臨床藥學發(fā)展的一個新方向，是促進中藥臨床合理用藥的新途徑，從炮制、辨證、配伍、煎煮、對癥等幾方面總結了中藥臨床合理用藥與pc的結合點。1 中藥的臨床合理用藥中藥的臨床合理用藥是運用中醫(yī)學的綜合知識及管理學知識指導用藥，在充分了解疾病和藥物的基礎上，安全、有效、簡便、經濟地使用藥物，即在中醫(yī)辨證施治的基礎上

2、，合理組方用于患者，以達到治療疾病和保健的目的1。臨床合理用藥的目的是充分發(fā)揮藥物的作用，保證藥物使用安全、及時、有效并盡量減少藥物對人體所產生的毒副作用，從而達到正確的治療目的2。對中藥的使用雖然總結了系統(tǒng)的理論、積累了豐富的經驗，但臨床上仍有醫(yī)生用藥不當，病人對中藥治療的不依從性，藥物本身的來源、炮制加工、制劑方法、配伍、給藥途徑、劑型以及中西藥物聯合應用不當等3都會引起藥物的不良反應，有些甚至很嚴重。因此，加強中藥的合理用藥，采取適當的方法對中藥的應用進行臨床監(jiān)護是十分必要的。2 藥學監(jiān)護2.1 pc的定義與主要內容pc也稱藥學保健或藥療保健，是1987年由美國minnesota大學藥學

3、院的helper和strand教授提出的一個全新的藥學專業(yè)名詞。1990年helper等提出了pc的定義:藥學監(jiān)護是提供負責的藥物治療，目的在于實現改善病人生活質量的既定結果。這些結果包括: 治愈疾病; 消除或減輕癥狀; 阻止或延緩疾病進程; 防止疾病或癥狀發(fā)生。pc是一種過程，藥師通過與病人和其他專業(yè)人員合作，設計治療計劃，其執(zhí)行和監(jiān)測將會對病人產生特殊的治療效果。它包括3種功能：發(fā)現潛在的或實際存在的用藥問題; 解決實際發(fā)生的用藥問題;防止?jié)撛诘挠盟巻栴}發(fā)生。提供pc的目的是藥師的工作要直接面向病人，藥師直接對病人負責?！八帋煹氖姑翘峁﹑c。pc是提供直接的、負責的與藥物有關的監(jiān)護，目的

4、是改善病人生活質量”46。1993年美國臨床藥師協會給藥學監(jiān)護下了明確定義，并得到國際藥學大會認可:為了在提高病人的生命質量方面取得明確的效果而提供的與藥學有關的直接的負責的監(jiān)護。這就意味著藥師要承擔起監(jiān)督、執(zhí)行、保護病人用藥安全和有效的社會責任7。2.2 pc的重要性8實施pc將促進藥物的合理使用，提高藥物的治療效果;減少藥物的不良反應，能夠預防某些藥源性疾病的發(fā)生; 病人的疾病得以治愈，病癥得到消除或減輕，從而達到改善病人生活質量和延長壽命的根本目的; 由于大幅度減少或杜絕不合理用藥，節(jié)約藥物資源，因而可以降低醫(yī)療費用; 提高藥師在醫(yī)院乃至全社會的地位和形象，同時也增加了藥師的收入。2.3

5、 pc應用于中藥合理用藥的可行性中醫(yī)用藥講求辨證論治，其實質即為個體化給藥，與臨床藥學的核心內容合理用藥是一致的。目前中藥臨床用藥存在著超劑量、不規(guī)律用藥導致不良反應等一系列問題。因此，根據病情制定科學合理的給藥方案，及時發(fā)現問題，調整用藥9，即將pc應用于中藥合理用藥是必然可行的?，F代臨床藥學的發(fā)展提示，在中藥臨床合理用藥過程中實施pc不只是一種設想?？梢灶A見，其對于中藥師更好的發(fā)揮其職責，與中醫(yī)師合作交流，有效地促進中藥的臨床合理用藥提供了一條新的出路。3 中藥臨床合理用藥與pc為促進中藥走向國際，走向現代化，發(fā)展祖國中醫(yī)藥理論，更應加強中藥臨床合理用藥的監(jiān)管。中藥臨床合理用藥與pc的有機

6、結合將進一步深化臨床藥學的工作內容。大體有以下幾方面：3.1 炮制方法得當，強調規(guī)范操作中藥炮制的臨床意義主要在于保證中藥的質量，是中醫(yī)臨床辨證施治的重要手段，掌握各種不同炮制品的效用差異，是中藥合理用藥的必要前提，是臨床治療藥到病除的根本保證10。炮制方法的得當與否關系到中藥療效的好壞，因此炮制過程中要強調規(guī)范化操作。藥師是實施pc的主體，應提高其專業(yè)技術水平，有效地監(jiān)督炮制過程中出現的問題，更好地實施pc。3.2 辨證施治，方精藥專，用量準確中醫(yī)治病應辨證論治，臨床用藥要根據病情而言11。診斷正確而用藥不當，不但達不到預期目的，有時還會引起不良反應和藥源性疾病，必須引起醫(yī)藥工作者的高度重視

7、2。大方、大劑量是臨床普遍存在的現象12。處方用藥取效并不是與所用藥量成正比，而是和辨證是否準確、治法是否得當、用藥是否合理有著密切的關系。處方用藥的規(guī)律有其傳統(tǒng)性，臨床用藥都應遵循規(guī)定劑量11。當然，醫(yī)師可以因病情輕重、病勢緩急、病程長短、病人體質強弱、發(fā)病季節(jié)不同酌情增減用量，但劑量的確定一定要適中，以安全有效為目的13。因此傳承中醫(yī)治病理論，對證用藥，在中醫(yī)辨證論治理論基礎上合理組方，是合理應用中藥的基礎。同時，中藥師應對中醫(yī)師在處方開藥時進行監(jiān)督，相互配合，共同協商，更好地實施pc，加強中藥臨床合理用藥。3.3 藥物之間配伍以及聯合應用要得當、合理，注意用藥禁忌藥物之間的配伍聯合應用臨

8、床上經?？梢砸姷?，主要有西藥之間的配伍、中藥之間的配伍、中藥與西藥之間的配伍等。藥物之間配伍聯合應用得當，則功效倍增;應用不當，不但無效，反而可能使病情加重，甚至產生嚴重的不良反應13。中藥的聯用，功效相似藥物的合用，特別是幾種含有有毒成分的中成藥聯合應用時，應注意有毒成分的增量和蓄積14。中西藥聯合應用，不但能減輕西藥的不良反應，還能增強西藥的療效，但中藥的化學成分復雜，有著多方面的治療作用，在臨床使用中藥的過程中應特別注意2。藥物之間的配伍及聯合應用有其優(yōu)勢又有其弊端，因此應用要得當、合理。清開靈與青霉素聯合靜脈滴注可引起休克15;復方丹參與右旋糖酐配伍使用可出現嚴重不良反應，并有死亡病例

9、報道16。可見，如果沒有特殊要求，中藥注射液應盡量單獨使用，不應與其它藥物聯用12。藥師應運用其專業(yè)知識并借鑒醫(yī)師的臨床實踐經驗審核藥物的配伍聯用，避免藥源性疾病及不良反應的發(fā)生，達到合理用藥的目的。3.4 煎煮方法科學規(guī)范歷代醫(yī)家對湯劑的煎服法都十分重視。明代李時珍說：“凡服湯藥修治如法，而煎藥者火候失度，則藥亦無功。”漢代名醫(yī)張仲景對中藥用法的認識更深刻透徹，傷寒論把中藥的煎煮分為先煎、后煎、輕煎、重煎等不同方法。但是隨著中藥現代化的發(fā)展，中藥有效成分被提取分離，藥理效用被證實，古代積累的用藥煎煮方法大多數科學合理，但也有不盡完善之處，可能產生毒副作用，因此要強調煎煮方法的科學合理。陳英文

10、17對885例門診病人中藥咨詢情況的調查與分析結果表明，咨詢藥物用法用量者最多達到360人，占40. 68% ; 咨詢中藥煎煮方法的有200人，占服用湯藥病人的22. 60%?？梢姶蟛糠植∪藢χ兴幍挠梅ā⒓宸ú磺宄?。pc過程中要求藥師對煎煮過程進行有效監(jiān)督，要求醫(yī)師處方規(guī)范，做好醫(yī)囑，減少藥源性疾病的發(fā)生。中藥只有在中醫(yī)藥學的辨證論治與整體觀念指導下，應用規(guī)范的煎法，多樣的服法，科學地擇時，并合理協調好藥物與飲食之間的相互作用，才能獲得預期的療效。這些與現代醫(yī)藥學的藥學監(jiān)護學在理論與實踐中都是一致的18。3.5 對證用藥中醫(yī)用藥必須綜合疾病分型、人體差異、氣候變化、藥物功效等諸方面因素，所以往

11、往會出現同病異治或異病同治的現象13。個體差異特別是過敏體質患者，對藥物的敏感性強，容易發(fā)生不良反應。應根據患者的年齡、性別、體質等情況制定相應的給藥劑量與途徑，但需注意不同的給藥途徑和方法可產生不同的作用，如外用藥決不可內服，肌肉注射藥物決不可靜脈注射，否則會造成不良的后果1。醫(yī)師與藥師應采取時時監(jiān)護，確保用藥的安全、合理、規(guī)范、有效。4 結語中醫(yī)中藥是古代勞動人民智慧的結晶，具有系統(tǒng)的理論與豐富的臨床實踐基礎。中藥用藥在物質基礎(靶向基礎、藥物基礎)、作用機理(黑箱理論、概率論、模糊數學理論、辨證論治)、治療特色(雙向調節(jié)、標本兼治、整體觀念)等方面都有其獨特的理論與特色19。雖然中醫(yī)中藥

12、治病的機理尚未完全闡明，但是對疾病治療的有效性是毋庸置疑的。由于應用不合理等原因，多次出現中藥不良反應事件，使中藥在國際上的應用受到限制。為改變這種現狀，中藥的臨床合理用藥就顯得尤為重要。pc是一種全新的藥學服務模式，向我國傳統(tǒng)藥學服務提出了挑戰(zhàn)，我們必須接受新的藥學服務理念，創(chuàng)造條件使之付諸實施20。pc應用于中藥的臨床合理用藥要求藥師與醫(yī)師、護師相配合，運用其專業(yè)知識，借助醫(yī)師的臨床經驗，并及時從護師獲取病人用藥信息，制定出合理的給藥方案，更好地促進中藥的臨床合理用藥。在我國，臨床藥學還沒有普遍開展，實施pc也不可能一步到位，但是應該看到pc是21世紀醫(yī)院藥學發(fā)展的必然趨勢，應根據我國國情

13、，制定出適應我國醫(yī)療機構的發(fā)展道路。中藥的臨床應用與pc的有機結合是一個全新的方向，適應臨床藥學的發(fā)展要求。中藥的臨床合理用藥是指在中醫(yī)辨證施治的基礎上安全、有效、經濟、適當地使用藥物。伴隨著中醫(yī)理論的傳承與發(fā)展，中藥的應用也在探索中逐步走向成熟與現代化。近年來，隨著中藥不良反應事件的發(fā)生，如日本柴胡事件、新加坡黃連事件、美國麻黃的副反應等，中藥臨床合理用藥越來越受到相關人員的重視。藥學監(jiān)護是近年來提出的一個全新的藥學專業(yè)名詞，在我國的推廣實施尚處于宣傳介紹階段，但是其重要性和時代性卻是不容忽視的。借鑒西藥的pc方法監(jiān)督中藥的臨床合理用藥是現代臨床藥學發(fā)展的一個新方向，對于促進中藥臨床合理用藥與中醫(yī)中藥自身的發(fā)展都有著至關重要的作用?！緟⒖嘉墨I】4高世嘉.藥學發(fā)展的新階段-藥師監(jiān)護 j.中國藥學雜志.1995 ，30(2):97.1程廷仁.淺談合理使用中藥j.山西職工醫(yī)學院學報,2004，14(3)：34.3李鳳玲，楊