桌面推演案例分析

1、案例分析：某大學(xué)急性胃腸炎暴發(fā)疫情（如無特別說明，每個回答要點1分）第一部分 病例發(fā)現(xiàn)與報告（共12分）201X年5月15日，X疾控中心接到轄區(qū)內(nèi)某大學(xué)電話報告，該大學(xué)自5月9日以來100多名學(xué)生出現(xiàn)腹瀉、腹痛、嘔吐和發(fā)熱等癥狀，大部分收治于校醫(yī)院，少部分曾前往市屬醫(yī)院就診。目前無人員死亡，已采集了15例患病學(xué)生的糞便標(biāo)本送檢。問題1.1：疾控中心接到報告后，對該起事件作何初步判斷？（4分）1. 從現(xiàn)有的概要情況看，病例發(fā)熱癥狀較為普遍，初步排除食物中毒的可能；2. 從臨床表現(xiàn)看，為胃腸道傳染病的可能性較大。3. 從時間和地點看，在為春夏季節(jié)，又是學(xué)校這樣的集中供餐單位，較為符合由食物引起的腸

2、道傳染病疫情的表現(xiàn)。4. 具體的感染來源及病原體尚不明確，有待進一步調(diào)查。問題1.2：疾控中心應(yīng)該采取哪些工作？（4分）1. 進一步核實相關(guān)情況；2. 就送檢標(biāo)本開展常見腸道傳染病的實驗室檢測。3. 前往該校開展現(xiàn)場調(diào)查；4. 適時向同級衛(wèi)生計生行政部門和上級疾控機構(gòu)報告（經(jīng)判斷后在突發(fā)事件網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)進行報告）。問題1.3：根據(jù)目前信息，考慮開展哪些方面實驗室檢測？（4分，每類2分）鑒于胃腸道傳染病的臨床表現(xiàn)特異性不顯著，因此要考慮就常見的胃腸道傳染病病原體進行檢測（以下可能的病原體為參考目錄，非標(biāo)準答案，請結(jié)合本省情況判斷答案的符合程度，能夠回答主要病原微生物者即可得滿分）細菌類：嗜氣水單

3、胞菌、蠟樣芽孢桿菌、肉毒桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌毒、大腸桿菌（致瀉性大腸桿菌、腸產(chǎn)毒性大腸桿菌、腸出血性大腸桿菌、腸侵襲性大腸桿菌、腸黏附性大腸桿菌）、李斯特菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、沙門氏菌、志賀氏菌、金黃色葡萄球菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、副溶血性弧菌等等。病毒類：甲肝、諾如病毒、輪狀病毒、星狀病毒、腸道腺病毒等等。第二部分 現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查（共37分） 當(dāng)日，疾控人員即到達該校準備開展調(diào)查。同時獲悉，實驗室檢測結(jié)果顯示除部分病例糞便標(biāo)本嗜水氣單胞菌培養(yǎng)有陽性結(jié)果外，其余檢測均無有意義的陽性結(jié)果。問題2.1：請根據(jù)現(xiàn)有的資料，制定用于搜索的病例定義。（8分）1. 時間：2012年5月6日-15日期

4、間；（2分，起止時間各1分）2. 人群：該大學(xué)的學(xué)生、教師及其他工作人員；（2分）3臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇覚z測：3.1 疑似病例：發(fā)生腹瀉（3次/24小時）者；（1分）3.2 可能病例：疑似病例同時伴有腹痛、惡心、頭痛、頭暈、發(fā)熱（37.5）等2項及以上癥狀者；（2分）3.3 確診病例：疑似病例/可能病例伴有糞便嗜水氣單胞菌培養(yǎng)（+）。（1分）問題2.2：準備采取哪些方式來搜索病例？（4分）1. 查閱學(xué)校醫(yī)務(wù)室門診日志，2. 訪談醫(yī)院醫(yī)生；3. 查閱學(xué)校缺勤記錄；4. 走訪學(xué)生宿舍。 此外，還可前往接診的市屬醫(yī)院查閱門診、住院記錄等。經(jīng)過搜索，2012年5月6日至15日，共發(fā)現(xiàn)349例病例，其中疑似

5、病例68例，可能病例278例，15例疑似病例糞便標(biāo)本經(jīng)嗜水氣單胞菌培養(yǎng)，3例定為確診病例。問題2.3：對搜索發(fā)現(xiàn)的這些病例，需進行哪些方面的描述？（9分，每點1分）1 學(xué)校的基本情況1.1 學(xué)生、老師等主要校內(nèi)人員數(shù)量1.2 校內(nèi)人員用餐和飲水來源1.3 校周邊環(huán)境（特別是餐館情況）2 病例分類：疑似病例、可能病例、確診病例；3 臨床表現(xiàn)：臨床癥狀、糞便特性、平均病程等；4 診療情況：就診率、住院率、轉(zhuǎn)歸情況等。5 實驗室檢測結(jié)果 6 發(fā)病時間曲線7 學(xué)生、教師等各類人群的發(fā)病率自2012年5月6日至15日，共發(fā)現(xiàn)349例病例，其中疑似病例68例，可能病例278例。病例主要為學(xué)生（343例），

6、另有5名廚師和1名老師。病例的主要臨床表現(xiàn)為腹瀉（100%）、腹痛（80%）、嘔吐（29%）、發(fā)熱（18%），溫度為37.5-38.7，頭痛/頭暈（55%）、惡心（51%）。腹瀉糞便性狀主要為黃色水樣便（84%），1%病例出現(xiàn)血水樣便。病例病程平均7天（范圍2天-18天）。60%病例就診，8%住院治療，40%未經(jīng)治療自行好轉(zhuǎn)。采集15份病例糞便標(biāo)本，3份培養(yǎng)出嗜水氣單胞菌，其他病原體包括霍亂弧菌、副溶血性弧菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、彎曲菌、致瀉性大腸桿菌、腸產(chǎn)毒性大腸桿菌、腸出血性大腸桿菌、腸侵襲性大腸桿菌、腸黏附性大腸桿菌、志賀菌、沙門氏菌、輪狀病毒、腸道腺病毒、諾如病毒、星狀病毒、諾如病毒

7、檢測結(jié)果均為陰性。問題2.4：對于這樣的實驗室檢測結(jié)果，解讀時需注意什么？（3分）1. 病例采樣前是否用藥？如果有，何種藥物？（2分）2. 15份病例標(biāo)本中，多少是用藥后采集的。（1分）采集15份病例糞便標(biāo)本，12例采樣時已用藥，其余3份未用藥的病例標(biāo)本中均培養(yǎng)出嗜水氣單胞菌。 問題2.5：此檢測結(jié)果，對于該起事件的性質(zhì)判定和病因推斷有何意義？（2分）未用藥病例的標(biāo)本檢測均為陽性，且其它病原體未發(fā)現(xiàn)陽性，提示此次疫情極有可能為嗜水氣單胞菌引起的。描述： 349例病例的發(fā)病時間分布如下圖問題2.6：請對該發(fā)病曲線進行簡要描述。（3分）1. 首例病例5月8日發(fā)??；2. 5月9日開始病例數(shù)快速增加，

8、10日達發(fā)病高峰；3. 12日迅速下降，病例主要集中在4天中。問題2.7：該發(fā)病曲線提示可能是哪種模式的暴露？（2分）流行病學(xué)曲線呈現(xiàn)為同源持續(xù)暴露模式。各類人群的發(fā)病情況如下表：人群類型總數(shù)發(fā)病數(shù)罹患率（%）老師8611.1廚師24521學(xué)生237634314 男生136723317 女生100911011班級483981問題2.8：從人群分布能發(fā)現(xiàn)什么（請列出統(tǒng)計量）？（6分）1. 學(xué)生和廚師發(fā)病率最高，兩者間無差異；（1分）2. 學(xué)生和廚師發(fā)病風(fēng)險高于教師；X2=13，P<0.01；（結(jié)論1分，統(tǒng)計量1分）3. 男生發(fā)病率略高于女生；RR=1.5，95% CI：；（結(jié)論1分，統(tǒng)計量

9、1分）4. 病例在全校學(xué)生中廣泛分布，涉及81%的班級。（1分）第三部分 建立假設(shè)（共25分）問題3.1：從既往研究看，嗜水氣單胞菌導(dǎo)致暴發(fā)疫情的可能傳播方式有哪些？（2分）1. 經(jīng)污染的飲水傳播2. 經(jīng)污染的食物傳播水源：學(xué)校供水來源為城鎮(zhèn)管網(wǎng)自來水，日常飲用水主要為桶裝水。用餐：日常用餐前往食堂區(qū)（一層餐廳，分為學(xué)生食堂和教師專用食堂；二層休閑小吃）及校外餐飲街兩個主要區(qū)域。問題3.2：結(jié)合該校人員日常水源和就餐情況，本次疫情中，嗜水氣單胞菌可能的具體傳播方式有哪些？（4分）1. 經(jīng)飲水傳播：1.1 通過學(xué)校供水系統(tǒng)傳播；1.2 經(jīng)桶裝水的傳播；2. 經(jīng)食物傳播：2.1 通過學(xué)校食堂傳播；

10、2.2 通過校外就餐傳播；問題3.3：請基于現(xiàn)有信息初步判斷經(jīng)學(xué)校供水系統(tǒng)傳播的可能性及依據(jù)。（3分）1. 可能性：初步判斷為小。2. 依據(jù)：2.1 自來水不是該校人員的日常飲用水水源；2.2 如果是自來水源傳播，各類人群的發(fā)病率出現(xiàn)差異的可能性較小。問題3.4：為分析經(jīng)桶裝水傳播的可能性，如暫不能直接檢測桶裝水，可通過快速了解哪些信息輔助判斷？（4分，每點2分）1. 本次疫情出現(xiàn)前，桶裝水的供應(yīng)和使用情況（是否換廠家、供應(yīng)量、校內(nèi)各人群使用情況是否存在差別）；2. 該桶裝水是否供應(yīng)其它地區(qū)或單位，這些地區(qū)日否也出現(xiàn)了類似的胃腸道病例的增加。學(xué)生和教師日常飲用水為“XXX”牌桶裝水，近期未更換

11、廠家。桶裝水公司在5月4日和8日分別給該校送過批號為“20120503”和“20120507”的桶裝水各300桶，同批號的7700桶水還同時供應(yīng)給另外56個村/鎮(zhèn)，經(jīng)詢問鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村診所，均未發(fā)現(xiàn)類似疫情。 問題3.5：請基于現(xiàn)有信息判斷經(jīng)桶裝水傳播的可能性及依據(jù)。（3分）1. 可能性：小。2. 依據(jù)：2.1 其它使用該桶裝水的地區(qū)未發(fā)現(xiàn)類似疫情。2.2 同飲該2個批號桶裝水的教師與學(xué)生的發(fā)病率存在差異。問題3.6：為分析經(jīng)校外就餐傳播的可能性，如暫不宜直接采樣和檢測，需進行什么分析？（2分）可分析主要在學(xué)校就餐的人群與主要在校外就餐人群兩者間的發(fā)病率進行判斷。 學(xué)校共有4座宿舍樓，其中A、

12、B、C三棟距離學(xué)生食堂區(qū)（步行5分鐘），而D棟宿舍樓距離食堂區(qū)較遠（步行約20分鐘），學(xué)生平時主要到校外餐飲街吃飯。問題3.7：基于該信息，如何解決問題3.6？（2分）鑒于目前暴露因素尚不明確，不宜對每個學(xué)生進行就餐情況的詳細調(diào)查，因此可將A、B、C三棟宿舍樓的學(xué)生整體視為主要在校內(nèi)食堂就餐，將D棟宿舍樓學(xué)生整體視為主要在校外餐飲街就餐，比較兩個人群的發(fā)病率是否存在差異。A、B、C三棟宿舍樓學(xué)生發(fā)病率分別為23%、24%和25%， D棟宿舍樓學(xué)生發(fā)病率15%（109/709），低于其他三棟樓學(xué)生的發(fā)病率（RR=1.6，95% ）。問題3.8：請基于現(xiàn)有信息判斷經(jīng)校外就餐傳播的可能性及依據(jù)。（2

13、分）1. 可能性：小。2. 依據(jù)：主要在校外就餐的D棟學(xué)生罹患率低于主要在校內(nèi)食堂就餐的A、B、C棟的學(xué)生。問題3.9：基于目前信息，請分析經(jīng)校內(nèi)就餐傳播的可能性及依據(jù)。（3分）1. 可能性：較大2. 依據(jù)：2.1 學(xué)生和教師在校內(nèi)就餐的食堂不同，發(fā)病率也存在差異；2.2 雖然暫不清楚廚師的用餐情況，但從人員基數(shù)上判斷，學(xué)生數(shù)量遠遠大于老師，因此大部分廚師應(yīng)是在學(xué)生食堂用餐，發(fā)病率也和老師存在差異，且和學(xué)生無差異；第四部分 驗證假設(shè)（共26分） 問題4.1：為繼續(xù)驗證假設(shè)和追尋傳播源，需進一步進行哪些調(diào)查？（3分）1. 繼續(xù)調(diào)查和分析學(xué)生食堂，明確是哪個（哪些餐次）導(dǎo)致了本次疫情的暴發(fā)，2.

14、如能明確危險餐次，應(yīng)進一步分析導(dǎo)致疫情的可疑食物有哪些；2. 就學(xué)生食堂及相關(guān)樣本進行采樣和檢測。問題4.2：基于目前的信息，初步懷疑和需要重點調(diào)查的是哪個（哪些）餐次？（10分，每個下劃線2分）鑒于嗜水氣單胞菌潛伏期為24-48小時，根據(jù)流行曲線從9日開始出現(xiàn)發(fā)病高峰，12日后發(fā)病基本消失，因此重點懷疑的應(yīng)是7日開始（9日往前推最長潛伏期），至11日（12日往前推最短潛伏期）的各餐次。根據(jù)流行曲線選擇危險性較低的5月6日早餐作為參照組，比較暴露于各個餐次與疾病的關(guān)聯(lián)性。通過食堂打卡記錄了解病例和對照6-11日期間在學(xué)生食堂的各餐次用餐情況（下表）。日期 食用過的餐次食用人數(shù)病例數(shù)*罹患率（%

15、）RR95%CI5/6早2533413.4Ref-午102314013.71.0晚107714213.20.985/7早90215917.61.3午115120617.91.3晚100918818.61.45/8早94316917.91.3午98923223.51.8晚100618818.71.45/9午110319717.91.3晚84517020.11.55/10午80514417.91.3晚559112201.55/11午5729015.71.2晚3023812.60.94* 病例是指曾食用過某餐次，但也會食用其他餐次，其發(fā)病不一定是因食用這一餐次導(dǎo)致發(fā)病。問題4.3：從上表看，哪些餐次

16、為可能的危險餐次？（3分）食用過8日中餐和晚餐，9日晚餐，10日晚餐與發(fā)病存在關(guān)聯(lián)。為查明暴發(fā)的危險食物，選擇危險性最高的5月8日午餐進一步調(diào)查，將5月8日午餐在食堂就餐的所有989名學(xué)生作為研究對象，開展隊列研究，計算食用各種食物的危險。結(jié)果顯示，涼拌黃瓜鹵肉和涼拌魚腥草與發(fā)病相關(guān)，其發(fā)病風(fēng)險分別增加了2.6、1.8倍，其他28種食物均為熱菜，未發(fā)現(xiàn)與發(fā)病存在統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)。問題4.4：從上述結(jié)果看，兩個涼拌菜為可能的危險因素，為了進一步全面分析兩個因素的獨立和聯(lián)合作用，需進行什么樣的統(tǒng)計學(xué)分析，請列出分析表頭？（3分）需進行兩因素間的叉生/分層分析（0.5分），統(tǒng)計表要點如下（每行0.5分，參

17、考組設(shè)定0.5分）：涼拌黃瓜鹵肉 涼拌魚腥草 RR 95%CI +-+-Ref問題4.5：到目前為止，就病因推斷來說，可繼續(xù)開展何種統(tǒng)計學(xué)分析？（2分）可進一步開展劑量反應(yīng)關(guān)系的分析，了解兩樣菜品的售出量和發(fā)病危險度之間是否存在劑量反應(yīng)關(guān)系。經(jīng)了解，涼拌黃瓜鹵肉和涼拌魚腥草為同一廚師制作，黃瓜和魚腥草在涼拌前需用涼水浸泡，然后涼拌，涼拌后在室溫（30）放置2小時。食堂平時使用城鎮(zhèn)管網(wǎng)自來水清洗蔬菜，但5月8日全天食堂停水，9-10日早餐和晚餐期間停水，停水期間，洗菜均使用蓄水池水。蓄水池每月清洗兩次，但未做任何消毒措施。問題4.6：根據(jù)調(diào)查信息，你認為本次疫情中污染源可能是什么，如何合理進行解釋？（3分）1. 本次疫情中病原微生物的污染來源應(yīng)是蓄水池。2. 解釋：2.1 使用蓄水池中水的時間與危險餐次的時間相吻合，且該蓄水池日常清洗和消毒工作