醫(yī)保局社會(huì)保險(xiǎn)法自查報(bào)告

1、醫(yī)保局社會(huì)保險(xiǎn)法自查報(bào)告社會(huì)保險(xiǎn)法于20XX年7月1日起實(shí)施，之后的2周年里，我局在縣政府及市縣人社部門(mén)的領(lǐng)導(dǎo)下，將社會(huì)保險(xiǎn)法作為維護(hù)民生、改善民生、進(jìn)展民生的重要法律加以貫徹落實(shí)，扎實(shí)開(kāi)展法律宣揚(yáng)培訓(xùn)，依法擴(kuò)面征繳，狠抓醫(yī)保體系建設(shè)，維護(hù)了參保群眾的合法權(quán)益；強(qiáng)化財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)的監(jiān)管，確保醫(yī)?；鸬陌踩Ｎ揖值墓ぷ鞯玫绞∈斜碚?，先后被省社保中心評(píng)為“20XX年度全省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦工作先進(jìn)單位”、被市醫(yī)保局評(píng)為“20XX年度全市醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)工作先進(jìn)單位”。一、宣揚(yáng)社會(huì)保險(xiǎn)法情況通過(guò)多角度、多層次、多視點(diǎn)地宣揚(yáng)社會(huì)保險(xiǎn)法，把法律內(nèi)容普及到各類(lèi)用人單位和廣闊勞動(dòng)者中去，充足調(diào)動(dòng)社會(huì)各界學(xué)習(xí)、宣

2、揚(yáng)、貫徹社會(huì)保險(xiǎn)法的主動(dòng)性，確保貫徹落實(shí)到位；同時(shí)擴(kuò)大了群眾的知曉度、提高了的群眾參與度，有效地促進(jìn)了我縣醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)的擴(kuò)面工作。一是通過(guò)印發(fā)宣揚(yáng)單、播發(fā)電視游字廣告、刊編宣揚(yáng)欄、開(kāi)展大型戶外詢問(wèn)活動(dòng)、舉辦培訓(xùn)班、發(fā)送短信、開(kāi)通詢問(wèn)熱線、政府網(wǎng)站政策等方式，做好社會(huì)保險(xiǎn)法和醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)政策宣揚(yáng)，如：印發(fā)城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)保宣揚(yáng)單1.5萬(wàn)余份、城鎮(zhèn)居民根本醫(yī)保宣揚(yáng)單2萬(wàn)余份，郵寄未成年人參保宣揚(yáng)新年賀卡1.2萬(wàn)張等；二是組織社會(huì)保險(xiǎn)法宣揚(yáng)隊(duì)，出動(dòng)宣揚(yáng)車(chē)深化全縣18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)進(jìn)行宣揚(yáng)，并不定期在全縣主要集鎮(zhèn)利用“圩日”進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)、釋疑解惑；三是通過(guò)省、市、縣新聞媒體，結(jié)合身邊人、身

3、邊事的典型事例進(jìn)行宣揚(yáng)，如：工人報(bào)、報(bào)以工傷保險(xiǎn)條例彰顯更多民生關(guān)懷為題，報(bào)道了我縣尹某因工傷死亡供給親屬獲88萬(wàn)元補(bǔ)助金的事例，在全縣引起了肯定的反響。二、醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)參保情況我局嚴(yán)格根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法的規(guī)定，催促引導(dǎo)用人單位參與醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)，按時(shí)足額繳納醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)費(fèi)，自覺(jué)履行法定義務(wù)。堅(jiān)持“廣掩蓋、保根本、可持續(xù)”的根本原則，依法集中組織開(kāi)展擴(kuò)面征繳，讓醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)掩蓋民生的各個(gè)角落。20XX年7月1日實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)法后，在已完成高掩蓋的根底上，努力做到應(yīng)保盡保（詳見(jiàn)表一）。20XX年底城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位367家，20XX年6月城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)參保

4、單位422家，新增參保單位55家。強(qiáng)化了農(nóng)夫工的參保工作。社會(huì)保險(xiǎn)法第23條規(guī)定：“職工應(yīng)當(dāng)參與職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工根據(jù)國(guó)家規(guī)定共同繳納根本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。”對(duì)參與職工醫(yī)保的對(duì)象沒(méi)有界定必需是“城鎮(zhèn)職工”。社會(huì)保險(xiǎn)法實(shí)施后，我縣農(nóng)夫工參保人數(shù)到達(dá)8693人，其中：城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)1923人、工傷保險(xiǎn)6770人。三、醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金收支管理情況醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金健康運(yùn)行，統(tǒng)籌資金運(yùn)用率到達(dá)上級(jí)主管部門(mén)的要求，做到了年年有結(jié)余（詳見(jiàn)表二）。工傷保險(xiǎn)基金收不抵支。造成這一現(xiàn)象的主要原因：一是社會(huì)保險(xiǎn)法提高了一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)和一次性傷殘補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)。將一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為

5、全國(guó)上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍；二是社會(huì)保險(xiǎn)法增加了工傷保險(xiǎn)基金的支出工程。將工傷預(yù)防費(fèi)用增列為基金支出工程；將一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、住院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)，以及到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)所需的交通、食宿費(fèi)改由基金支付；三是我縣工傷保險(xiǎn)參保單位多為高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)，這些行業(yè)傷殘事故率高，一旦發(fā)生多起工亡事故則面臨巨大支付壓力。收支情況見(jiàn)表三。四、醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)繳費(fèi)情況醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳工作有待進(jìn)一步強(qiáng)化。近幾年來(lái)，雖然全縣工業(yè)經(jīng)濟(jì)進(jìn)展快速，但和先進(jìn)縣市區(qū)相比，經(jīng)濟(jì)總量仍然偏小，人均收入相對(duì)較低，因此直接影響醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的提高和征繳總額的增幅。部分行業(yè)、企業(yè)在

6、社會(huì)保險(xiǎn)法實(shí)施過(guò)程中有抵觸心情，看法不夠主動(dòng)，甚至存在不參保、不繳費(fèi)等違法行為；少數(shù)群眾雖已參保但尚未繳費(fèi)或繳費(fèi)不按時(shí)，給醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳工作帶來(lái)很大壓力。醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)工作機(jī)制有待進(jìn)一步健全。社會(huì)保險(xiǎn)法實(shí)施至今，各部門(mén)齊抓共管、全社會(huì)共同參與的運(yùn)行機(jī)制還不夠完善，在肯定程度上制約了工作的深化開(kāi)展。社會(huì)保險(xiǎn)工作制度建設(shè)還存在一些薄弱環(huán)節(jié)，鎮(zhèn)村效勞平臺(tái)建設(shè)不順應(yīng)醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)工作的實(shí)際需要，醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)工作隊(duì)伍的整體素養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平有待進(jìn)一步提高。五、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)效勞情況打破陳規(guī)創(chuàng)新效勞模式，為群眾提供便利、快捷、貼心、安全的人性化效勞。郵寄申報(bào)便利體弱多病、行動(dòng)不便、

7、居處偏避和異地安頓的參保居民申報(bào)醫(yī)保業(yè)務(wù)，可以在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)將全部申報(bào)材料郵寄到縣醫(yī)保局。縣醫(yī)保局收到申報(bào)材料進(jìn)行審批后，依據(jù)補(bǔ)償對(duì)象提供的銀行賬號(hào)將補(bǔ)償金通過(guò)網(wǎng)銀到賬。網(wǎng)絡(luò)核算患者出院時(shí)通過(guò)“市醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)”，施行刷卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算，超過(guò)統(tǒng)籌基金支付封頂線部分的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)核算后直接轉(zhuǎn)入大病醫(yī)療保險(xiǎn)理賠數(shù)據(jù)庫(kù)，承保大病醫(yī)保的商業(yè)保險(xiǎn)公司，憑醫(yī)保局出具的結(jié)算單理賠。網(wǎng)銀報(bào)賬異地安頓、統(tǒng)籌區(qū)域外就診不能刷卡報(bào)賬的參保人，在報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)用時(shí)，不需前往縣醫(yī)保經(jīng)辦大廳，只須將住院發(fā)票等相關(guān)報(bào)賬資料的原件郵寄過(guò)來(lái)，工作人員經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)賬流程辦理后，一周內(nèi)，報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)藥費(fèi)就可通過(guò)網(wǎng)銀到賬。刷卡就醫(yī)

8、實(shí)時(shí)結(jié)算在市內(nèi)，我縣城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)?；颊叩蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診施行刷卡消費(fèi)，患者只繳納本人應(yīng)負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。如參?；颊咝韪鼡Q定點(diǎn)醫(yī)院，向醫(yī)保局提出申請(qǐng)并獲批準(zhǔn)后即可更換。“兩定”機(jī)構(gòu)管理進(jìn)一步強(qiáng)化。采納定期檢查與不定期抽查相結(jié)合、明查與暗訪相結(jié)合方式，對(duì)28家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及15家定點(diǎn)零售藥店的稽核，重點(diǎn)查處定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)冒名住院、掛床住院、分解住院次數(shù)、假報(bào)虛報(bào)單病種、違規(guī)結(jié)算等情況進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)稽核；重點(diǎn)查處定點(diǎn)零售藥店違反醫(yī)保政策規(guī)定，刷醫(yī)保卡銷(xiāo)售化裝品、生活用品、食品、家用電器等非醫(yī)療用品的情況。六、醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)情況依托“市醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)”，打造“管理下移、效勞前移”的醫(yī)保經(jīng)辦新

9、模式，醫(yī)保經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)不斷向鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)延長(zhǎng)。我局一是實(shí)行與定點(diǎn)醫(yī)院、藥店等效勞機(jī)構(gòu)平臺(tái)對(duì)接的方法，定點(diǎn)一個(gè)效勞機(jī)構(gòu)就落戶一個(gè)“市醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)”終端，完成實(shí)時(shí)、有效的雙平臺(tái)對(duì)接；二是以中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)、重點(diǎn)社區(qū)和礦區(qū)為根底，逐步向周邊延長(zhǎng)輻射，讓平臺(tái)為更多的參保群眾效勞完成效能最大化；三是降低鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院搭建平臺(tái)的安裝、運(yùn)行本錢(qián)，免費(fèi)提供醫(yī)保讀卡器、安裝醫(yī)保程序和免收網(wǎng)絡(luò)維護(hù)費(fèi)；四是開(kāi)展定期或不定期的上崗、在崗免費(fèi)培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)技能。目前，一個(gè)以縣醫(yī)保經(jīng)辦大廳、縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、金龍藥店等7個(gè)縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)效勞機(jī)構(gòu)為支柱，以中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)、重點(diǎn)社區(qū)、重點(diǎn)礦區(qū)等36個(gè)基層定點(diǎn)效勞機(jī)構(gòu)為根底的三級(jí)

10、醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，已勝利搭建并正常運(yùn)行。三級(jí)醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)給群眾帶去了三大實(shí)惠：一是刷卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算，既緩解了縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)壓力又為醫(yī)保患者提供了便利；二是合理引導(dǎo)醫(yī)?；颊摺靶〔』鶎又委?、大病進(jìn)縣醫(yī)院”的就醫(yī)流向，提高了醫(yī)保基金的科學(xué)運(yùn)用程度；三是在基層醫(yī)院就近住院、健康體檢，最大限度地降低了醫(yī)?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。七、醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)檔案管理情況社會(huì)保險(xiǎn)法第74條第二款規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按時(shí)為用人單位建立檔案，完好、精確地記錄參與社會(huì)保險(xiǎn)的人員、繳費(fèi)等社會(huì)保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，妥當(dāng)保管登記、申報(bào)的原始憑證和支付結(jié)算的會(huì)計(jì)憑證。”我局的檔案管理工作成果顯著。檔案室配備專(zhuān)職檔案管理員1名，兼職檔案員5名。業(yè)務(wù)檔案分為參保類(lèi)、待遇類(lèi)、工傷生育類(lèi)、財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)類(lèi)等4大類(lèi)。目前，全局已入庫(kù)檔案共673卷，合計(jì)總件數(shù)7.14萬(wàn)件。庫(kù)房到達(dá)“九防”要求。檔案管理效益初步顯現(xiàn)，先后為有關(guān)單位和人員提供信息效勞、出具各種證明96次，年均接待查閱檔案人員49人次。檔案管理工作在省里爭(zhēng)得榮譽(yù)，20XX年2月被省人社廳、省檔案局授予“全省社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案達(dá)標(biāo)驗(yàn)收優(yōu)秀單位”稱(chēng)號(hào)，今年5月又被省社保檔案達(dá)標(biāo)驗(yàn)收領(lǐng)導(dǎo)小組授予“20XX-20XX年全省社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案達(dá)標(biāo)驗(yàn)收工作先進(jìn)單位”稱(chēng)號(hào)