我國藥品流通領域的全景分析和建議(一)

1、我國藥品流通領域的全景分析和建議 一 摘要藥品價格和醫(yī)療保險制度的關系極為密切。藥品流通領域的效率 上下對藥品價格又有著強烈影響。我國目前的藥品流通領域中尚存許 多缺陷，這些缺陷將對我國目前尚處于培育期的醫(yī)療保險制度產(chǎn)生不 利影響，增添了人們享受醫(yī)保的負面壓力。本文針對我國藥品流通領 域的現(xiàn)狀作出分析，并結合國外藥品流通領域的成功經(jīng)驗，提出一些 相關建議。關鍵詞藥品流通領域；環(huán)節(jié)鏈；設租；尋租；交易本錢； 藥品流通模式長期以來，我國的藥價虛高困擾著廣闊患者。藥品從生 產(chǎn)廠家直至零售終端 醫(yī)院或藥店，歷經(jīng)多層環(huán)節(jié)，每經(jīng)歷一個環(huán)節(jié)， 藥價就被不合理地提高一次，相關報道早已屢見不鮮。 為了抑制流通領

2、域的藥價虛高，我國在 2000年 7月7 日，針對藥品流 通體制改革出臺了?關于印發(fā)醫(yī)療機構藥品集中招標采購試點工作假設 干規(guī)定的通知?衛(wèi)規(guī)財發(fā) 2000232 號。理論上，藥品招標是一種減 低交易本錢的 “陽光工程 ，廣闊患者會直接受益。然而在實際操作中， 弊端層出不窮，甚至有人認為，實行藥品招標前會導致個體腐敗，招 標后那么演變成一種集體腐敗， 上述反?，F(xiàn)象均產(chǎn)生于藥品流通領域，因此，有必要結合藥品在流通 過程中的特殊性來透視整個流通環(huán)節(jié)里的每一個環(huán)節(jié)，并借鑒國外的 相關成熟經(jīng)驗，用以彌補我國藥品流通領域中長期存在的缺陷。 一、藥品流通過程中的特殊性 藥品作為特殊商品，在流通過程中至少會表

3、現(xiàn)出以下四個特殊性一不完全替代性藥品不同于其他普通商品，同類藥品的在使用時無法完全替代。換言 之，藥品在使用方面具有非常明顯的專用性。二效用的兩重性使用不當或失之監(jiān)管，就會危害人民群眾的身體健康甚至威脅生命， 增加社會的不穩(wěn)定因素。三消費的信息不對稱性患者雖然是購置主體，但藥品購置的選擇權卻被擁有專業(yè)優(yōu)勢的醫(yī)務 人員掌握，患者不可能因為藥價高或藥量大而拒絕購置，因而相對被 動。四需求的價格弱彈性藥品價格的上漲對其市場需求量變動的影響甚微，藥品價格即使虛高 數(shù)倍，消費需求也不會因此同比例減少。藥品的上述特殊性質，迫切要求它在流通過程中，必須將其平安性、 有效性、專用性放在首位，而不是其贏利性和商

4、品性。二、藥品流通環(huán)節(jié)鏈中的利益分配為了能夠更加詳細地透視藥品在流通過程中的價格上漲，在論述藥品 零售終端這一環(huán)節(jié)時，筆者將重點闡述醫(yī)療機構，使整個流通環(huán)節(jié)鏈 更具有一般性和代表性。通常情況下，藥品從出廠直至進入醫(yī)療機構，大致歷經(jīng)這樣一條環(huán)節(jié)鏈：藥品生產(chǎn)廠家藥品招標機構 一藥品批發(fā)公司一一藥品代理商一一醫(yī) 院相關人員患者。在整個環(huán)節(jié)鏈中，患者之前的任何一個環(huán)節(jié)，都在 制定自己的 “潛規(guī)那么 設租，層層設租必然導致層層尋租， 藥廠會將所有 的額外費用全部計入本錢，最終都將轉嫁給患者。 一藥品生產(chǎn)廠家 及其銷售部 T代理商 此處有兩點需要補充說明 首先，生產(chǎn)廠家原本屬于生產(chǎn)領域的范疇，為何將其納入

5、流通領域中 論述？ 廠家雖屬生產(chǎn)機構，但它能通過一些做法使自己獲得額外的隱形收入 或者說不合理地降低了生產(chǎn)本錢 ，這就相當于使藥品在生產(chǎn)過程中 暗含了一次潛在的流通過程，產(chǎn)生了第一次漲價。因此，從藥價的不 合理增加這一層面，筆者將生產(chǎn)廠家視為 “第一個流通環(huán)節(jié) 來論述。 其次，為何把廠家和代理商放在一起論述？ 廠家和代理商之間由于利益紐帶的緣故， 相互配合從來都是異常緊密， 它們的操作過程也有非常多的相同之處，以致這兩個部門中的工作人 員很多時候都是共同開展業(yè)務。因此在本文中，筆者暫且不把代理商 做為遠離廠家的獨立個體， 而是將其視為隸屬于廠家的一個銷售部門。1、自主定價的 “軟約束 截至 2

6、004 年底，國內(nèi)已有各類藥品 1萬多種。這些藥品當中，屬于政 府定價的，僅限于列入?國家根本醫(yī)療保險藥品目錄?及少量具有壟 斷性質的特殊藥品，如國家方案供給的精神、預防、免疫、方案生育 及毒、劇、麻等限制性藥品，約占藥品總量的 10%，其他藥品那么由生 產(chǎn)經(jīng)營者自主定價，以促進行業(yè)競爭。在這種情形下，患者所用的企 業(yè)自主定價藥品范圍要比政府定價的藥品范圍大得多。 自主定價對于追求利潤最大化的藥品生產(chǎn)企業(yè)而言，是一種 “弱約束 ， 為其提供了巨大的牟利空間。筆者的一位藥品行業(yè)熟人曾透露，該廠 生產(chǎn)的某種藥品，以前的零售價一直是 21 元，為了賦予外省一家有名 的全國藥品代理商更大的利益空間，該

7、廠將藥品的原材料、輔料及包 裝物等入庫本錢的賬面金額大幅度提高，使該藥品的零售價提高至 45 元，再憑借藥品的信息不對稱，最終輕易得到了當?shù)匚飪r局的批復文 件。用那位熟人的話來說，這種手段在藥品行業(yè)早已是 “公開的秘密 。2、藥品的 “包裝翻新 由于許多藥品在經(jīng)歷招標后，價格有所下降，于是一些廠家會把這些 降價藥“包裝翻新 后再變相漲價，如增加或減少藥量改變藥品規(guī)格、 或 者由普通包裝改為鋁鉑板盒裝，價格就馬上大幅度上漲。甚至很多廠 家在這些藥中多加一點無關緊要的成分， 就申報為 “新藥 ，換一個藥品 名稱后，價格馬上翻了幾倍，然后高價出售獲利。最終，藥品專業(yè)的 信息不對稱會導致用藥患者輕而易

8、舉地就范。3、“新瓶裝假酒 現(xiàn)象盛行 與前兩種情況相比擬，生產(chǎn)和銷售假藥給用藥患者帶來的危害無疑更 嚴重。筆者謹以目前市場上的常規(guī)流程加以表達。假設某銷售終端本季度訂廠家 10 萬元的貨， 那些沒賣完就已經(jīng)過期的 藥品，一般由廠家負責全部回收。但奇怪的是，廠家并沒有因回收過 期藥品而遭受損失。 藥廠有一個廢品區(qū)，從市場上退回的過期藥。按照規(guī)定，應該連同生 產(chǎn)中的不合格藥品一起歸入廢品區(qū)。而且，這類藥品不能由企業(yè)隨便 銷毀，必須申報當?shù)厮幈O(jiān)局，待批準后，在藥監(jiān)部門的監(jiān)管下集中銷 毀。然而，由于監(jiān)管漏洞頻出，過期藥退回藥廠的過程中，企業(yè)不愿 主動申報，藥監(jiān)部門也往往缺席，這就讓廠家有機可趁。很多廠

9、家收回過期藥后， 至少有如下一些做法： 1.對于片劑、 膠囊等口 服劑型，打散后再摻入新藥里一起出售。甚至有的廠家嫌費事，干脆 直接換了包裝、 生產(chǎn)日期就出廠。 2.對于過期針劑， 只要藥液還未出現(xiàn) 渾濁、沉淀等現(xiàn)象，就把這些針劑連同玻璃包裝容器放進盛有洗滌液 的大盆，用掃帚不停攪拌，洗掉藥瓶上的字跡，再把這些處理后的藥 瓶擺到太陽下晾曬后，送進車間，打印上新的生產(chǎn)批號，連同尚未賣 出的成品藥一起重返市場，按原價銷售。 二藥品招標機構 在我國，藥品出廠后尤其是?國家根本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目 錄?中涵蓋的藥品，可享受全額或大比例報銷 ，須經(jīng)過藥品集中招標 這一過程，才能進入用藥比率高達 85

10、左右的醫(yī)院，因此，爭取中標 自然成為各藥品廠家的爭奪焦點。 我國目前的藥品集中招標采購操作過程極不標準，不僅沒有到達標準 藥價的預期，而且參與了利益分配。 招標中介機構依靠出售招標文件、 亂收專家評審費、中標效勞費、藥品質量檢驗費、場租費、磁盤費、 網(wǎng)上招標培訓費等方式設租，增加了藥品的本錢，企業(yè)最終把這些新 增費用計入藥價?；颊卟坏貌唤?“最后一棒 。 根據(jù)國家規(guī)定，投標企業(yè)購置招標文件，每份只需 150 元。但在實際 操作中，不少地方的招標辦卻制定了 “坐收漁利 的收費工程和標準。 2004年 1月，內(nèi)蒙古包頭市醫(yī)療機構藥品集中招標采購管理委員會規(guī) 定：投標企業(yè)在領取投標相關文件時，應交納

11、投標文件本錢及評標費 170 元，在遞交投標文件時，要交納履約保證金 5000 元至 1 萬元，中 標簽署合同后， 還要按成交金額交納 1.5的效勞費；順德市制訂的?醫(yī) 療機構藥品采購招標管理暫行方法?規(guī)定： “中標單位向其采購藥品的 醫(yī)療機構交納購藥總額 8的保證金 ；在廣西玉林市，投標保證金最 高可達 5 萬元，中標后，保證金自動 “變?yōu)檎袠舜硇谫M預付款。 諸如此類的做法， 大大增加了交易本錢， 有悖于藥品招標的初衷。三 藥品批發(fā)公司 具有控制藥品流向、 穩(wěn)定貨源、持續(xù)供貨等重要職能的藥品批發(fā)公司， 是一個不可或缺的流通環(huán)節(jié)。無論是方案經(jīng)濟還是市場經(jīng)濟時代，我 國對藥品在這一流通環(huán)節(jié)中

12、的批零差率都是嚴格控制的。在方案供藥 時，國家規(guī)定從藥廠到一級批發(fā)渠道的差率是 5%，一級到二級是 58%， 二級到醫(yī)院、藥店是 15%。也就是說，總的批零差率是 25%28%，目 前仍規(guī)定按此標準執(zhí)行。 但是，在巨大的利益驅動下，它們同樣參與了利益分配。 首先，通過制定各種名義的 “活動 ，收取把戲繁多的費用是導致藥品批 發(fā)公司獲利增加的主要手段之一。例如，稱公司要搞 “促銷真情大回報活動等諸如此類的活動， 強行向藥品廠家或代理商收取數(shù)額不等的 “贊 助費，甚至連已經(jīng)撤柜的廠家也必須交，否那么不予結算貨款。 再者，正如前文在 “一藥品生產(chǎn)廠家 中所提及， 藥品批發(fā)公司在藥 品銷售過程中的操作

13、手法和代銷商也是非常相似，因此，我們常?？?以看到藥品生產(chǎn)廠家、代銷商、藥品批發(fā)公司的銷售人員通過多方配 合，共同開展工作，其薪水和相關 “業(yè)務費用 自然也會計入藥價。 有資料顯示，在國外，作為中間環(huán)節(jié)的藥品批發(fā)公司利潤僅有 1%到 3%； 而在我國，幾乎每一種藥品，批發(fā)公司的獲利高達30%以上。高額利潤使國內(nèi)的藥品批發(fā)企業(yè)如雨后春筍般拔地而起，現(xiàn)已超過了 12000 家，大致相當于我國縣級以上醫(yī)院數(shù)的總和。 四醫(yī)務人員 將這一環(huán)節(jié)再加以細分，可得到一個小環(huán)節(jié)鏈：藥劑科主任臨床科室 主任醫(yī)院藥事管理委員會藥品采購人員臨床醫(yī)生財務室 藥品銷售人員的通常做法如下：先和藥劑科主任聯(lián)系，向他介紹藥品

14、的療效、價格以及達標情況等，同時夸大藥品在全國的銷量。為了博 得開門紅，這一關均以豐厚的物質刺激作為 “敲門磚 。 然后，在藥劑科主任的協(xié)助下，銷售人員將藥品推薦給相關科室的主 任和臨床醫(yī)生試用，他們的滿意與否將直接關系到藥品的用量，非常 關鍵。因此，銷售人員一定要向他們 “有所表示 。 相關科室主任滿意和醫(yī)生滿意后， 他們會開具一份 “用藥申購單 提交醫(yī) 院的藥事委員會通常由主管院長和各個臨床科室的主任組成 ，藥事 委員將采取投票的方式?jīng)Q定是否進藥。由于在很多醫(yī)院，每個委員都 有一票否決權，只要有一個人對藥品不滿意，銷售人員的前期工作就 會前功盡棄，因此在開會之前，銷售人員還得對和藥事委員會

15、的每一 個成員“有所表示 。這個環(huán)節(jié)花的錢最多，也最費心思。進藥協(xié)議達成后，醫(yī)院采購這一關也不能放松，否那么他們就會想方設 法拖延進藥時間。接下來的任務就是，與直接給病人開藥的醫(yī)生搞好關系，這些醫(yī)生是 藥品銷量多少的決定者。 銷售人員一般會和他們談 “回扣 和“扣點。有 關資料說明，湖南婁底市某家醫(yī)院的?2003 年經(jīng)濟管理方案實施細那么? 中赫然顯示： “門診、住院病人發(fā)生的藥品收入計入開單醫(yī)生所在科室， 作為該科室藥品收入、科室收入=工資+獎金+藥品回扣+開單提成 紅包 。?細那么?還記載了各種化驗、檢查開單提成的單價。例如 “光 子刀每次 150 元、支架置入每次 300元、磁共振每單 20元、住院證每 單 20 元。?細那么?中還規(guī)定： “臨床科室的西藥、成藥開單提成：個人 2%,科室 4%;中草藥提成：個人 5%,科室 5%。計算臨床醫(yī)生回扣，一般要根據(jù)藥房的銷售單據(jù)進行統(tǒng)計。因此，給 藥房的“統(tǒng)方費 也是少不了的。甚至，有時候連醫(yī)院的保安也要照顧到， 以減少不必要的刁難。不僅如此，財務科室的回款人員也需要 “打點，否