心內(nèi)科知識(shí)集粹

1、心內(nèi)科1心電圖注意事項(xiàng)（1） 患者準(zhǔn)備：去除可能干擾記錄的物品如手表、飾物等，酒精紗布擦拭電極放置部位，如需多次重復(fù)記錄時(shí)用記號(hào)筆做標(biāo)記。（2） 電極位置：肢體導(dǎo)聯(lián)：右臂（R）、左臂（L）、左腿（F）。胸導(dǎo)聯(lián)： V1胸骨右緣第4肋間；V2胸骨左緣第4肋間；V3V2和V4兩點(diǎn)連線(xiàn)的中點(diǎn)；V4左鎖骨中線(xiàn)第5肋間；V5左腋前線(xiàn)V4水平；V6左腋中線(xiàn)V4水平；V7左腋后線(xiàn)V4水平；V8左肩胛骨線(xiàn)V4水平；V9左脊旁線(xiàn)V4水平。右胸導(dǎo)聯(lián)V3R-V6R分別放置于右胸部V3-V6對(duì)稱(chēng)處。（3） 走紙速度為25mm/s，標(biāo)準(zhǔn)電壓（1mV=10mm）。操作完畢后準(zhǔn)確記錄患者姓名、性別、年齡及記錄時(shí)間。2 高血壓

2、的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什麼？如何對(duì)血壓水平進(jìn)行定義和分類(lèi)?診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓140 mmHg及/或舒張壓90 mmHg。我國(guó)2005年中國(guó)高血壓防治指南修訂版關(guān)于高血壓的定義和分類(lèi)見(jiàn)下表。血壓水平的定義和分類(lèi)類(lèi)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值1201398089高血壓：14090 1級(jí)高血壓（輕度）1401599099 2級(jí)高血壓（中度）160179100109 3級(jí)高血壓（重度）180110單純收縮期高血壓140<90若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級(jí)別時(shí)，則以較高的分級(jí)為準(zhǔn)。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級(jí)。3 我國(guó)人群高血壓病的

3、患病率，知曉率，治療率和控制率如何？2002年我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病率為18.8，估計(jì)全國(guó)患病人數(shù)1.6億多。我國(guó)人群高血壓知曉率為30.2，治療率為24.7，控制率為6.1。4高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素有哪些？高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素是 ：超重、高鹽膳食及中度以上飲酒。5 什么是體重超重和肥胖或腹型肥胖中國(guó)成人正常體重指數(shù)（BMI: kg/m2）為1924，體重指數(shù)24為超重，28為為肥胖。腹型肥胖：男性腰圍85cm、女性80cm6如何對(duì)高血壓患者進(jìn)行診斷性評(píng)估?評(píng)估包括三方面： 確定血壓水平及其它心血管病危險(xiǎn)因素 判斷高血壓的原因（明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓） 尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況7采集

4、高血壓患者病史應(yīng)注意什么？家族史：詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史；病程：患高血壓的時(shí)間、血壓水平、是否接受過(guò)抗高血壓治療及其療效和副作用；癥狀及既往史：目前及既往有無(wú)冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常和腎臟疾病等的癥狀或病史及其治療情況；有無(wú)提示繼發(fā)性高血壓的癥狀；生活方式：仔細(xì)了解膳食中的脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)、體力活動(dòng)量；詢(xún)問(wèn)成年后體重增加情況；詳細(xì)詢(xún)問(wèn)曾否服用可能升高血壓的藥物，如口服避孕藥、非甾體類(lèi)抗炎藥、甘草等；心理社會(huì)因素。8對(duì)高血壓患者進(jìn)行體格檢查應(yīng)注意什么?仔細(xì)的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓的線(xiàn)索及靶器官

5、損害的情況。包括正確測(cè)量四肢血壓，測(cè)量體重指數(shù)（BMI），測(cè)量腰圍及臀圍，檢查眼底，觀察有無(wú)Cushing面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征、下肢水腫，聽(tīng)診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈及股動(dòng)脈有無(wú)雜音，甲狀腺觸診，全面的心肺檢查，腹部有無(wú)腫塊，四肢動(dòng)脈搏動(dòng)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查。9高血壓患者應(yīng)進(jìn)行哪些實(shí)驗(yàn)室檢查?常規(guī)檢查：血生化（鉀、空腹血糖、血脂和尿酸、肌酐），血尿常規(guī)，心電圖，糖尿病和慢性腎病患者應(yīng)每年至少查一次尿蛋白。推薦檢查項(xiàng)目：超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈超聲、餐后血糖（當(dāng)空腹血糖6.1mmol/或110mg/d時(shí)測(cè)量）、高敏C反應(yīng)蛋白、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查項(xiàng)目）、尿蛋白定

6、量（若纖維素試紙檢查為陽(yáng)性者檢查此項(xiàng)目）、眼底檢查和胸片、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（睡眠呼吸暫停綜合癥）。對(duì)疑及繼發(fā)性高血壓者，根據(jù)需要分別進(jìn)行以下檢查：血漿腎素活性、血及尿醛固酮、血及尿兒茶酚胺、動(dòng)脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI。10如何進(jìn)行規(guī)范的血壓測(cè)量?選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)或者經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）檢驗(yàn)合格的電子血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量。使用大小合適的袖帶，袖帶氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂。兒童使用小規(guī)格袖帶。安靜休息5分鐘以上，測(cè)量前30分鐘內(nèi)禁煙、咖啡，并排空膀胱。無(wú)論患者采取何種體位，上臂均應(yīng)置于心臟水平。懷疑外周血管病時(shí)應(yīng)測(cè)定雙上臂血壓。測(cè)量立位血壓時(shí)，應(yīng)在直立位后1min和5mi

7、n后測(cè)量。首診應(yīng)測(cè)量雙臂血壓。將袖帶緊貼縛在被測(cè)者的上臂，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽(tīng)診器探頭置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處?？焖俪錃馐箽饽覂?nèi)壓力達(dá)到橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失后再升高30mmHg（4.0kPa），然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）緩慢放氣。獲得舒張壓讀數(shù)后，快速放氣至零。分別采用柯氏音第音和第V音確定收縮壓和舒張壓。以水銀柱凸面的垂直高度所對(duì)應(yīng)地?cái)?shù)值為準(zhǔn)?？率弦舨幌д?，以柯氏音第IV音（變音）為舒張壓。lmmHg=0.133kPa。應(yīng)相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測(cè)量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。11動(dòng)態(tài)血壓的正常值和意

8、義如何?動(dòng)態(tài)血壓的正常值：24小時(shí)平均值<130/80mmHg，白晝平均值<135/85mmHg，夜間平均值<125/75mmHg。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓值低10%-15%。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在臨床上可用于診斷白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓、發(fā)作性高血壓或低血壓，評(píng)估血壓升高嚴(yán)重程度和治療后血壓控制情況。12如何明確高血壓患者的靶器官損害？心臟：心電圖檢查、超聲心動(dòng)圖常用。血管：超聲探測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和斑塊。腎臟：血清肌酐、肌酐清除率、尿蛋白。眼底鏡檢查：高血壓眼底改變分為四級(jí)，第3級(jí)和第4級(jí)視網(wǎng)膜病變則是嚴(yán)重高血壓并發(fā)癥。腦：頭顱CT、MRI檢查是診斷腦卒

9、中的標(biāo)準(zhǔn)方法。13如何進(jìn)行繼發(fā)性高血壓的篩查？成人高血壓中約5%10%可查出高血壓的具體原因。以下線(xiàn)索提示有繼發(fā)性高血壓可能： 嚴(yán)重或頑固性高血壓；年輕時(shí)發(fā)??；原來(lái)控制良好的高血壓突然惡化； 突然發(fā)?。缓喜⒅?chē)懿〉母哐獕?；陣發(fā)性高血壓。14提示繼發(fā)性高血壓和器官損害的體征有哪些?柯氏（Cushing）綜合征面容,神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑（嗜鉻細(xì)胞瘤）觸診有腎臟增大（多囊腎）聽(tīng)診有腹部雜音（腎血管性高血壓）聽(tīng)診有心前區(qū)或胸部雜音（主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈病）股動(dòng)脈搏動(dòng)消失或胸部雜音（主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈?。┕蓜?dòng)脈搏動(dòng)消失或延遲、股動(dòng)脈壓降低（主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈?。?5常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓有哪些?1腎實(shí)質(zhì)性高

10、血壓2腎血管性高血壓3嗜鉻細(xì)胞瘤4原發(fā)性醛固酮增多癥5柯氏綜合征(Cushings syndrome)6藥物誘發(fā)的高血壓升高血壓的藥物有：甘草、口服避孕藥、類(lèi)固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細(xì)胞生成素和環(huán)孢菌素等。 7睡眠呼吸暫停綜合征16 影響高血壓患者預(yù)后的因素有哪些下列危險(xiǎn)因素、靶器官損害、糖尿病和并存的臨床情況是影響高血壓患者預(yù)后的因素，在高血壓患者的危險(xiǎn)分層中具有重要意義。心血管病的危險(xiǎn)因素靶器官的損害（TOD）糖尿病并存的臨床情況（ACC）·收縮壓和舒張壓升高（13級(jí)）·男性>55歲 ·女性>65歲·吸煙·血脂

11、異常·早發(fā)心血管病家族史一級(jí)親屬<50歲發(fā)病·肥胖·缺乏體力活動(dòng)·高敏C反應(yīng)蛋白3mg/L 或C反應(yīng)蛋白10mg/L·左心室肥厚·動(dòng)脈壁內(nèi)膜中層增厚·血清肌酐升高·微量白蛋白尿            ·腦血管病·缺血性心臟病或心力衰竭·腎臟疾病或腎功能不全·外周血管疾病·視網(wǎng)膜出血或滲出或視乳頭水腫 17 如何對(duì)高血壓進(jìn)行危險(xiǎn)分層？

12、 按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140159或DBP90992級(jí)高血壓SBP160179或DBP1001093級(jí)高血壓SBP180或DBP110無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危3個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存的臨床情況很高危很高危很高危18 高血壓的治療目標(biāo)和血壓控制目標(biāo)是什么？高血壓的治療目標(biāo)包括：控制血壓水平，減少靶器官損害，最大程度地降低長(zhǎng)期心血管事件發(fā)病率和病死率。這需要治療所有已明確的可逆性危險(xiǎn)因素和并存的臨床情況。普通高血壓病人的血壓（收縮壓和舒張壓）均應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下；糖尿病

13、和腎病病人的血壓則應(yīng)降至130/80mmHg以下；老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進(jìn)一步降低。19 不同危險(xiǎn)分層的高血壓患者治療策略如何?在非藥物治療的基礎(chǔ)上針對(duì)患者的危險(xiǎn)分層采取以下治療策略：高危及很高危病人：立即開(kāi)始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；中危病人：先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，然后決定是否開(kāi)始藥物治療。低危病人：先觀察患者血壓數(shù)月，然后決定是否開(kāi)始藥物治療。20 高血壓的非藥物治療有哪些?非藥物治療是藥物治療的基礎(chǔ)，是所有高血壓患者必須采取的治療方法:l 戒煙l 減輕體重 l 減少過(guò)多的酒精攝入l 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)l 減少鹽的攝入量，每人每日食鹽

14、量不超過(guò)6g。l 多吃水果和蔬菜，減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量l 減輕精神壓力，保持心理平衡21 常用的降壓藥有哪幾種?當(dāng)前常用于降壓的藥物主要有以下5大類(lèi)，即利尿藥、b受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、鈣拮抗劑。22 主要降壓藥物選用主要適應(yīng)癥和禁忌癥有哪些？下表列出了主要降壓藥物選用主要適應(yīng)癥和禁忌癥類(lèi)別適應(yīng)證禁忌證強(qiáng)制性 可能利尿藥（噻嗪類(lèi)）充血性心力衰竭，老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠利尿藥（袢利尿藥）腎功能不全，充血性心力衰竭  利尿藥（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心梗后腎功能衰竭，高血鉀 

15、b受體阻滯劑心絞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠2-3度房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病周?chē)懿√悄土繙p低經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者 鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高血壓，周?chē)懿?，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化 快速心律失常充血性心衰鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化室上性心動(dòng)過(guò)速2-3度房室傳導(dǎo)阻滯充血性心力衰竭  血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病腎病1型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄    血管緊張素II受體拮抗劑&#

16、160;2型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄  a受體阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心衰23 降壓治療的策略如何？· 緩慢降壓：小劑量給藥，逐漸增量。逐漸將降低血壓控制至目標(biāo)水平。· 推薦應(yīng)用長(zhǎng)作用制劑：每日服藥一次可控制24h血壓，減少血壓的波動(dòng)、提高依從性。· 聯(lián)合用藥：約6070患者需要聯(lián)合用藥控制血壓。· 兼顧合并癥。24 常用的降壓藥的組合有哪些？現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)結(jié)果支持以下類(lèi)別降壓藥的倆倆組合：·利尿藥和b受體阻滯劑·利尿藥和ACEI或

17、ARB·鈣拮抗劑（二氫吡啶）和b受體阻滯劑·鈣拮抗劑和ACEI或ARB·鈣拮抗劑和利尿劑·a受體阻滯劑和b受體阻滯劑25 什么叫難治性高血壓，其原因及處理原則如何在應(yīng)用改善生活方式和至少3種抗高血壓藥治療的措施持續(xù)3個(gè)月以上，,仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平時(shí)，稱(chēng)為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。難治性高血壓可能的原因包括未查出的繼發(fā)原因（尤其是呼吸睡眠暫停綜合征）；降壓治療依從性差；仍在應(yīng)用升壓藥（口服避孕藥，腎上腺類(lèi)固醇類(lèi)、可卡因、甘草、麻黃等）；改善生活方式失敗（體重增加，重度飲酒）；容量負(fù)荷過(guò)重（利尿劑治療不充分，進(jìn)展性腎功能不全，高鹽攝入

18、）。假性難治性高血壓的原因常見(jiàn)為單純性診所（白大衣）高血壓；測(cè)壓方法有問(wèn)題（病人上臂較粗時(shí)未使用較大的袖帶）。處理原則：轉(zhuǎn)診、強(qiáng)化非藥物治療、查找繼發(fā)性高血壓、24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)、調(diào)整降血壓用藥等。26什么叫高血壓危象、高血壓急癥和亞急癥？高血壓危象包括高血壓急癥和亞急癥。高血壓急癥的特點(diǎn)是血壓嚴(yán)重升高并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥需立即進(jìn)行靜脈降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。高血壓亞急癥是高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害，應(yīng)采用口服降血壓藥物盡快將血壓控制到可以接受的水平。27

19、 如何處理高血壓急癥？高血壓急癥：靜脈輸注降壓藥，1小時(shí)內(nèi)使平均動(dòng)脈血壓迅速下降但不超過(guò)25%，在以后的26h內(nèi)血壓降至約160/100-110mmHg。血壓過(guò)度降低可引起腎，腦或冠脈缺血。如果這樣的血壓水平可耐受和臨床情況穩(wěn)定，在以后2448h逐步降低血壓達(dá)到正常水平。但急性腦卒中時(shí)沒(méi)有明確臨床試驗(yàn)證據(jù)要求立即抗高血壓治療；主動(dòng)脈夾層應(yīng)將SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。常用降壓藥有硝普鈉（靜脈），尼卡地平、烏拉地爾、二氮嗪，肼苯達(dá)嗪、拉貝洛爾、艾司洛爾、酚妥拉明等。28 心力衰竭的病因？1. 原發(fā)性心肌損害；2. 心臟負(fù)荷過(guò)重：包括壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重或/和容量負(fù)荷（前負(fù)荷）

20、過(guò)重。29 心力衰竭的誘因？包括感染、心律失常、血容量增加、過(guò)度體力勞累或情緒激動(dòng)、治療不當(dāng)、妊娠、原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病等。30 什么是心力衰竭的神經(jīng)體液激活？有什么臨床意義？心力衰竭時(shí)神經(jīng)體液的激活（包括交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)、血管加壓素、內(nèi)皮素、心房肽等激活）屬于機(jī)體的代償機(jī)制，是促進(jìn)心力衰竭發(fā)生、發(fā)展（心室重構(gòu)）的重要因素。在心力衰竭的治療中具有重要意義（治療的靶點(diǎn)）。31 心功能的分級(jí)？美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)方案：I級(jí)：日常體力活動(dòng)不受限；II級(jí)：日常體力活動(dòng)輕度受限；III級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限；IV級(jí)：靜息時(shí)出現(xiàn)癥狀，日常體力活動(dòng)嚴(yán)重受限。

21、32慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)？（1） 左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主；表現(xiàn)為不同程度呼吸困難、乏力、周?chē)M織灌注不足甚至低血壓。（2） 右心衰竭：以體靜脈淤血表現(xiàn)為主；表現(xiàn)為頸靜脈充盈、肝腫大、下肢水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)胸水和腹水。（3） 全心衰竭：同時(shí)出現(xiàn)左心衰竭和右心衰竭的臨床表現(xiàn)。嚴(yán)重右心衰竭時(shí)肺淤血可減輕。33慢性心力衰竭的鑒別診斷？ 應(yīng)與肺源性呼吸困難（包括支氣管哮喘、慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺梗塞等）、心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化腹水伴下肢浮腫等鑒別。34慢性心力衰竭的治療？（1） 非藥物治療：適當(dāng)限鹽、限水、活動(dòng)、定期測(cè)體重、避免過(guò)勞、預(yù)防感染、定期隨診等。（2） 病因治療（3

22、） 誘因治療（4） 減輕心臟負(fù)荷：休息、限鹽、利尿劑、血管擴(kuò)張劑（5） 增加心排血量：洋地黃類(lèi)藥物、非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物（6） 抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、抗醛固酮制劑。（7） -受體阻滯劑：（8） 舒張性心力衰竭的治療：控制心率、血壓、保證合適的心室舒張期容量。在無(wú)收縮功能障礙的情況下不用強(qiáng)心藥物。35簡(jiǎn)述心力衰竭的治療藥物？（1）慢性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療藥物：ACEI/ARB、受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮拮抗劑（用于急性心肌梗死伴左心室收縮功能不全，NYHA III級(jí)、IV級(jí)的慢性心力衰竭）、洋地黃（用于癥狀性心力衰竭）（2）急性心力衰竭治療藥物：

23、利尿劑（常用靜脈呋噻米）、血管擴(kuò)張劑（靜脈硝普鈉）、正性肌力藥物（西地蘭、多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)）、嗎啡等（3）鈣拮抗劑：僅用于合并高血壓，在接受標(biāo)準(zhǔn)治療后血壓控制不滿(mǎn)意的患者，做為降血壓目的使用。長(zhǎng)期治療無(wú)病死率方面的益處。36 利尿劑治療心力衰竭的地位和用法在急性和慢性癥狀性心衰治療中均占重要地位。所有存在明顯液體潴留的心力衰竭患者，應(yīng)接受利尿劑治療。主要通過(guò)降低心臟負(fù)荷改善心臟收縮，減輕淤血癥狀。對(duì)長(zhǎng)期病死率的影響不明確。NYHA I級(jí)患者一般不用利尿劑。不能用利尿劑單一治療心衰，必須和ACEI、洋地黃、受體阻滯劑聯(lián)合使用。應(yīng)根據(jù)體重變化調(diào)整利尿劑用量。不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)內(nèi)分

24、泌激活、低血壓和腎前性氮質(zhì)血癥，劑量大時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率增高。37 ACEI/ARB治療心力衰竭的地位和用法ACEI為心力衰竭治療的首選藥物。所有收縮性心衰患者，只要無(wú)禁忌癥，均應(yīng)接受ACEI治療。具有降低心臟負(fù)荷、抑制心室重構(gòu)、抗心律失常、降低心力衰竭患病率和病死率作用。強(qiáng)調(diào)從小劑量起始，逐漸遞增（每隔37天劑量加倍）至目標(biāo)劑量，終生使用。3、ARB：臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)在心衰的治療中有不良反應(yīng)：咳嗽、低血壓、高血鉀、肌酐升高等。對(duì)大量利尿、循環(huán)血容量相對(duì)不足的患者，加用ACEI時(shí)應(yīng)特別注意首劑低血壓、血肌酐升高的發(fā)生。對(duì)ACEI引起咳嗽不能耐受的患者可以采用ARB治療，適應(yīng)癥、用法、不良反應(yīng)同ACE

25、I。38 受體阻滯劑治療心力衰竭的地位和用法心力衰竭治療的首選藥物。所有穩(wěn)定的收縮性心衰患者，只要無(wú)禁忌癥，均應(yīng)接受一種受體阻滯劑治療。治療23個(gè)月后才能獲得療效，長(zhǎng)期治療具有改善心功能、抗心律失常、降低心力衰竭患病率和病死率作用。禁忌癥：心動(dòng)過(guò)緩（心率<60次/min）、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管痙攣性疾病、有明顯液體潴留（在獲得干體重后給藥）、心功能不穩(wěn)定時(shí)（NYHA IV級(jí)、急性左心衰）。從極小劑量開(kāi)始，逐漸增加（每24周劑量加倍）達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量后長(zhǎng)期維持。同時(shí)需密切監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯、液體潴留或癥狀?lèi)夯?9 洋地黃制劑治療心力衰竭的地位和

26、用法長(zhǎng)期治療不能降低死亡率，但能減少住院次數(shù)，提高生活質(zhì)量。長(zhǎng)期治療安全、耐受性良好。不主張應(yīng)用于無(wú)癥狀患者（NYHA I級(jí)），應(yīng)與利尿劑、ACEI和-受體阻滯劑聯(lián)用。對(duì)快速房顫患者，應(yīng)使用洋地黃控制心室率。常用劑量0.25mg/d，每周57天給藥。70歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg,1日1次或隔日1次。40 洋地黃過(guò)量的臨床表現(xiàn)和處理臨床表現(xiàn)：心力衰竭癥狀加重、各種類(lèi)型心律失常（快速或緩慢，以房顫伴III度AVB、室上性心動(dòng)過(guò)速伴傳導(dǎo)阻滯、扭轉(zhuǎn)性室速為特征性）、消化道癥狀、眼部（黃視、綠視）和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。處理：早期診斷、及時(shí)停藥，靜脈補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，心力衰竭和心律失常的對(duì)癥治療，地高辛

27、抗體。禁用大劑量利尿企圖促進(jìn)洋地黃排泄。慎用直流電復(fù)律。41 1、醛固酮拮抗劑治療心力衰竭的地位和用法建議用于NYHA IV級(jí)心力衰竭患者或心肌梗死后心功能不全患者。醛固酮拮抗劑在輕、中度心力衰竭的有效性和安全性則尚待確定。使用后注意觀察血鉀，與ACEI/ARB合用時(shí)更應(yīng)觀察血鉀變化。血鉀5.5mmol/l時(shí)應(yīng)停藥。禁忌：肝腎功能衰竭或高鉀血癥。副作用：高鉀血征、男性乳腺增生。42 鈣拮抗劑治療心力衰竭的地位和用法不宜常規(guī)用于慢性心力衰竭的治療。只有氨氯地平（PRAISE）、非洛地平（V-HeFT）有臨床試驗(yàn)顯示長(zhǎng)期用藥的安全性，但不提高生存率。僅在應(yīng)用心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)治療、并達(dá)到目標(biāo)劑量后血壓仍

28、控制不滿(mǎn)意的患者做為降血壓目的使用。43 急性心力衰竭的病因？心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心排血量急劇降低和肺靜脈壓突然升高，見(jiàn)于：（1）冠心?。杭毙詮V泛前壁心肌梗死、乳頭肌斷裂、室間隔破裂穿孔；（2）感染性心內(nèi)膜炎：瓣膜穿孔、腱索斷裂；（3）其他：血壓急劇升高，心律失常（快速房顫、陣發(fā)室上速等）、輸液過(guò)多過(guò)快等。44 急性左心衰的發(fā)病機(jī)制？由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高，使血管內(nèi)液體滲入肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。45急性左心衰的臨床表現(xiàn)？癥狀：急性肺水腫、心原性休克；體征：雙肺滿(mǎn)布濕性羅音和哮鳴音，心率加快、心尖部第一心音減弱、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、第三心音奔馬律。心原性休

29、克多發(fā)生于大面積心肌梗死患者。46急性心力衰竭的鑒別診斷？肺源性呼吸困難（包括支氣管哮喘、慢性支氣管炎急性發(fā)作、肺梗塞等）：根據(jù)病史、肺部體征、胸片、心電圖、腦鈉肽水平進(jìn)行鑒別。其他原因所致休克。47急性左心衰的治療（1） 減輕心臟負(fù)荷：取坐位、雙腿下垂，四肢輪流三肢結(jié)扎、利尿劑、靜脈血管擴(kuò)張劑。（2） 洋地黃類(lèi)藥物：增強(qiáng)心肌收縮力、減慢心室率。（3） 吸氧：高流量、麻醉機(jī)加壓、使用抗泡沫劑（50%酒精）。（4） 其他：?jiǎn)岱?、氨茶堿。ACEI、受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑不是用于治療急性左心衰的有效藥物。受體阻滯劑禁用于急性心力衰竭。48 冠心病的臨床分幾型（1979年WHO）？原發(fā)性心臟驟停（猝

30、死型）、心絞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型、心律失常型。49 心絞痛的定義是什么？因心肌需氧和供氧之間暫時(shí)失去平衡而發(fā)生心肌缺血的臨床綜合征。50 穩(wěn)定性心絞痛的特點(diǎn)是什么？每次發(fā)作有固定的誘因（疾走、飽餐、遇冷、情緒激動(dòng)），表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后、心前區(qū)疼痛或壓迫感，可放射至左肩、上肢、頸部、或下頜部，持續(xù)數(shù)分鐘（不超過(guò)15分鐘），經(jīng)休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。近2個(gè)月內(nèi)發(fā)作頻率、發(fā)作方式保持穩(wěn)定。51 引起心絞痛的常見(jiàn)病因有那些？冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、冠狀動(dòng)脈血管痙攣、主動(dòng)脈瓣狹窄、左室肥厚、冠狀動(dòng)脈畸形。52急性冠脈綜合征的概念？冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性心肌缺血的一組

31、臨床綜合征。53 急性冠脈綜合征包括哪幾種情況？不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死、ST段抬高的心肌梗死。54 不穩(wěn)定性心絞痛的分型是什么？（1）初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無(wú)心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過(guò)心絞痛（2）惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，按加拿大心臟病學(xué)會(huì)勞力型心絞痛分級(jí)（CCSC I-IV）加重1級(jí)以上并至少達(dá)到III級(jí)， 硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個(gè)月之內(nèi)。（3）靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。（4）梗

32、死后心絞痛：指AMI發(fā)病24 h后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。（5）變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。55 不穩(wěn)定性心絞痛病理生理是什么？（1）斑塊：不穩(wěn)定。（2）斑塊破裂，血小板聚集，非完全堵塞性血栓形成。（3）炎癥反應(yīng)在粥樣斑塊形成和斑塊破裂中起重要作用。56 不穩(wěn)定性心絞痛近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素是什么？1、左室功能；2、冠狀動(dòng)脈病變部位和范圍：左主干 > 3支 > 2支, 1支，LAD > RCA, LCX，近端 > 遠(yuǎn)端；3、年齡；4、合并其它器質(zhì)性疾?。耗I、肺、糖尿病，高血壓、腦血管病、惡性腫瘤。57 心絞痛藥物治療的種

33、類(lèi)和特點(diǎn)是什么？n 硝酸鹽制劑： 擴(kuò)靜動(dòng)脈，擴(kuò)冠狀動(dòng)脈，降前后負(fù)荷，硝酸甘油：舌下含，靜脈點(diǎn)滴，皮膚貼劑，長(zhǎng)效片劑，體位低血壓，面紅n ß受體阻滯劑：降心肌對(duì)交感神經(jīng)興奮的反應(yīng)，適應(yīng)癥：勞累性心絞痛并快速型心律失常高血壓，禁忌癥：?jiǎn)为?dú)用于變異型心絞痛，注意：小量起量，逐漸停藥，n 鈣通道阻滯劑：降心肌耗氧量，解冠狀動(dòng)脈痙攣，降低周?chē)枇?，硝苯地平、非洛地平、氨氯地平，地爾硫卓，維拉帕米n 抗血小板制劑，阿斯匹林，血小板ADP受體阻滯劑：噻氯吡啶、氯吡格雷58 不穩(wěn)定心絞痛的治療原則是什么？發(fā)作時(shí)休息、鎮(zhèn)靜、吸氧、硝酸脂類(lèi)強(qiáng)化藥物治療、冠狀動(dòng)脈造影，積極導(dǎo)管介入血管重建術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路

34、移植手術(shù)。59 急性心肌梗死的病因？大多數(shù)由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上血栓形成所致。亦可因非動(dòng)脈粥樣硬化病因引起的冠狀動(dòng)脈病變引起，包括無(wú)狹窄的冠脈痙攣、冠狀動(dòng)脈栓塞、先天性冠狀動(dòng)脈異常、動(dòng)脈炎、代謝性疾病或內(nèi)膜增生性疾病所致冠狀動(dòng)脈壁增厚、血液學(xué)性因素（冠狀動(dòng)脈原位血栓形成）。60 對(duì)疑診的患者描記心電圖的要求?18導(dǎo)聯(lián)心電圖, 皮膚上標(biāo)記導(dǎo)聯(lián)位置以便多次復(fù)查對(duì)比。61 有適應(yīng)證開(kāi)通梗塞相關(guān)動(dòng)脈的患者進(jìn)行血運(yùn)重建的時(shí)間要求？在就診后 30min內(nèi)開(kāi)始靜脈溶栓治療或 9 0min內(nèi)開(kāi)始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù) ()。62 患者的疼痛特點(diǎn)？疼痛通常在胸骨后或左胸部 ,可向左上臂、頜部、背部

35、或肩部放散，有時(shí)疼痛部位不典型,可在上腹部、頸部、下頜等部位。疼痛常持續(xù) 20min以上 ,通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感，對(duì)硝酸甘油反應(yīng)差，常伴有呼吸困難、瀕死感、出汗、惡心、嘔吐等。女性常表現(xiàn)為不典型胸痛，而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。63 AMI胸痛要與哪些急診疾病鑒別？急性肺動(dòng)脈栓塞、急性主動(dòng)脈夾層、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鑒別。64 的診斷的標(biāo)準(zhǔn)？必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條 :典型胸痛癥狀；心電圖的動(dòng)態(tài)演變 ;心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。65 在應(yīng)用心電圖診斷時(shí)應(yīng)注意哪些易漏診的情況?超急性期波改變、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心電圖表

36、現(xiàn) ,伴有左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí) ,心電圖診斷心肌梗死困難 ,需進(jìn)一步觀察心電圖的動(dòng)態(tài)變化以確立診斷。66 血清心肌標(biāo)記物常見(jiàn)有哪些? 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 ()、肌酸激酶 ()、肌酸激酶同工酶 ( )、肌紅蛋白、心臟肌鈣蛋白I或T。67 AMI時(shí)肌紅蛋白、心臟肌鈣蛋白I、-出現(xiàn)時(shí)間 ()?分別為 12h、 24h、6h和34h。68 AMI時(shí)肌紅蛋白、心臟肌鈣蛋白I、-的絕對(duì)敏感時(shí)間 ()?分別為48h、812h、812h.。69 AMI時(shí)肌紅蛋白、心臟肌鈣蛋白I、-峰值時(shí)間 ()?分別為48h、1024h 、24h和1024h。70 AMI時(shí)肌紅蛋白、心臟肌鈣蛋白I、-持續(xù)時(shí)間 ()?分別為0.51d

37、、510d、34d和24d。71 哪些因素提示的患者為高危？ 心肌梗死的范圍、女性、高齡 ( >70歲 )、既往梗死史、心房顫動(dòng)、前壁心肌梗死、肺部羅音、持續(xù)低血壓或休克、竇性心動(dòng)過(guò)速、糖尿病。72 段抬高或伴左束支傳導(dǎo)阻滯的的一般治療？（1）監(jiān)測(cè) ：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。（2）適當(dāng)臥床休息。（3）建立靜脈通道。（4）鎮(zhèn)痛。（5）吸氧。（6）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。（7）飲食和通便。73 段抬高的原因？在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上血栓形成 ,使冠狀動(dòng)脈急性閉塞。74 溶栓治療的適應(yīng)證?（1）典型胸痛持續(xù)30分鐘以上；（2）兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)段抬高(胸導(dǎo)聯(lián) 0.2

38、 ,肢體導(dǎo)聯(lián)0.1) ,或提示典型的胸痛伴新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯；（3）起病時(shí)間12,年齡70歲。（4）段抬高、年齡70歲，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療。75 S段抬高 ,發(fā)病時(shí)間 12 24 ,可溶栓治嗎？在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者 ,仍可考慮溶栓治療。76 高血壓患者血壓應(yīng)降到多少后再靜脈溶栓？應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓 (如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、受體阻滯劑等 ) ,將血壓降至 150/9 0以下時(shí)再行溶栓治療。77溶栓治療的禁忌證?（1）既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，半年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；(2)顱內(nèi)腫瘤;(3)近期(24周)活動(dòng)性?xún)?nèi)臟出血(月經(jīng)除外)

39、；(4)可疑主動(dòng)脈夾層;(5)入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓(>180/110)或慢性嚴(yán)重高血壓病史;(6)目前正在使用治療劑量的抗凝藥,已知的出血傾向;(7)近期(2 4周)創(chuàng)傷史,包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間(>10 min)的心肺復(fù)蘇;(8)近期(<3周)外科大手術(shù);(9)近期(<2周)在不能壓迫部位的大血管穿刺;(10)曾使用鏈激酶(尤其52年內(nèi)使用者)或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者,不能重復(fù)使用鏈激酶;(11)妊娠;(12)活動(dòng)性消化性潰瘍78 AMI時(shí)與溶栓治療比較直接的益處？梗死相關(guān)動(dòng)脈 (IRA)再通率高，達(dá)到心肌梗死溶栓試驗(yàn) (TIMI) 3級(jí)血流者比例高，再

40、閉塞率低，缺血復(fù)發(fā)少，且出血 (尤其腦出血 )的危險(xiǎn)性低。 79 直接的適應(yīng)證?（1）在段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者，直接作為溶栓治療的替代治療 。 （2）急性段抬高 /波心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的并發(fā)心原性休克患者,年齡 <75歲 ,發(fā)病在 36內(nèi) ,并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生 18內(nèi)完成者,應(yīng)首選直接治療 。 （3）適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者，直接可作為一種再灌注治療手段。 （4）患者非段抬高 ,但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢 (血流 2級(jí) ) , 如可在發(fā)病12內(nèi)完成可考慮進(jìn)行。80 AMI時(shí)硝酸酯類(lèi)藥物的作用?僅用于存在缺血癥狀的患者，尚無(wú)證據(jù)顯

41、示硝酸酯在AMI可以改善患者預(yù)后。作用機(jī)制：擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，降低心臟前、后負(fù)荷，從而降低心肌耗氧量。還可直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈側(cè)支血管增加缺血區(qū)血流，改善心內(nèi)膜下心肌缺血，預(yù)防左心室重塑。81 AMI時(shí)硝酸酯類(lèi)藥物的禁忌證？合并低血壓 (收縮壓90)或心動(dòng)過(guò)速(心率>100次/)，下壁伴右室梗死時(shí)即使無(wú)低血壓也應(yīng)慎用。82 AMI時(shí)口服抗血小板治療藥物有哪些?阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷。83 抗凝治療的機(jī)制和常用藥物?凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓的關(guān)鍵環(huán)節(jié) ,因此抑制凝血酶至關(guān)重要。抑制途徑包括抑制其生成即抑制活化的因子和直接滅活已形成的凝血酶。目前認(rèn)為抑制前者較后者在預(yù)防

42、血栓形成方面更有效。常用藥物有普通肝素、低分子量肝素包括依諾肝素、那曲肝素、達(dá)肝素。84 AMI時(shí)受體阻滯劑的益處？受體阻滯劑通過(guò)抑制交感神經(jīng)張力，減慢心率、降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力從而降低心肌耗氧量，有利于改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小心肌梗死面積；預(yù)防致命性心律失常發(fā)生，對(duì)降低猝死和AMI急性期病死率有肯定的療效。85 AMI時(shí)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 () 的益處?主要作用機(jī)制是通過(guò)抑制心肌重構(gòu)，從而減少心肌梗死后心力衰竭的發(fā)病率和病死率。 86 鈣拮抗劑在治療中常作為一線(xiàn)用藥嗎?否。對(duì)于無(wú)左心衰竭臨床表現(xiàn)的非波患者，服用地爾硫卓可以降低再梗死發(fā)生率，可能有一定的臨床益處，僅用于對(duì)使用

43、受體阻滯劑有禁忌癥的患者。87 幾小時(shí)之內(nèi)一般不使用洋地黃制劑?AMI發(fā)病后24內(nèi)一般不使用洋地黃，因?yàn)檠蟮攸S有可能降低室顫的閾值。對(duì)出現(xiàn)明顯左心衰的患者，發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)可以慎用西地蘭0.2mg。88 時(shí)有哪些并發(fā)癥?左心功能不全、心律失常、 心臟破裂（包括左室游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌和鄰近的腱索斷裂等）、附壁血栓、梗死后綜合征等。89 心原性休克的處理原則?靜脈滴注多巴胺、多巴酚丁胺；主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 (IABP)。 迅速開(kāi)通梗死相關(guān)血管（急診PCI）。90非段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征()的患者的血栓性質(zhì)？以白血栓 (血小板血栓 )和混合性血栓為主 ,紅血栓所占比例較少。溶栓治療無(wú)益

44、處。91 AMI后的二級(jí)預(yù)防原則？包括健康教育、非藥物治療 (合理飲食、適當(dāng)鍛煉、戒煙、限酒、心理平衡 )及藥物治療。同時(shí)應(yīng)積極治療作為冠心病危險(xiǎn)因素的高血壓和血脂異常，嚴(yán)格控制作為冠心病危險(xiǎn)的等危癥的糖尿病。 92 AMI后的二級(jí)預(yù)防用藥？（1）羥甲基戊二酰輔酶(-)還原酶抑制劑即他汀類(lèi)藥物。（2）受體阻滯劑。（3）阿司匹林。（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 () 。（5）鈣拮抗劑 : 對(duì)于使用受體阻滯劑禁忌或難以耐受的患者 ,可用減慢心率的鈣拮抗劑(如維拉帕米或硫氮卓酮 )作為左室功能基本正?；颊叩亩?jí)預(yù)防藥物。（6）抗心律失常藥物: 對(duì)于AMI后嚴(yán)重的、有癥狀的室律失常，使用胺碘酮可以降低心

45、律失常引起的死亡。但胺碘酮并非是AMI后的常規(guī)用藥。作為AMI后二級(jí)預(yù)防措施，應(yīng)優(yōu)先選用受體阻滯劑。 93 什么樣的病人需要安裝起搏器？根據(jù)起搏器植入指南規(guī)定，所有癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的患者均應(yīng)接受起搏器植入治療。主要兩類(lèi)常見(jiàn)的疾病是竇房結(jié)病變及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變。94 如何判斷竇性心律？根據(jù)肢導(dǎo)聯(lián)的P波方向判斷。竇性心律時(shí)，心房除極的綜合向量指向左、前、下，因此肢導(dǎo)聯(lián)I、II、avF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)的P波必須直立，而avR的P波倒置。95 正常竇性心律頻率是多少？每分鐘60次100次，受很多因素影響，包括：年齡、性別、自主神經(jīng)張力、藥物等。96 竇性心動(dòng)過(guò)速的特點(diǎn)？成人竇性心動(dòng)過(guò)速心率一般在1001

46、60bpm，但竇性心律超過(guò)150bpm即少見(jiàn)。竇性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)具有心率逐漸增加、緩解時(shí)心率逐漸減慢的特點(diǎn)。心電圖P波符合竇性心律的特點(diǎn)。97竇性心動(dòng)過(guò)速需要處理嗎？竇性心動(dòng)過(guò)速是人體對(duì)生理及病理因素的反應(yīng)，如運(yùn)動(dòng)、情緒改變、藥物、發(fā)熱、低血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、低血容量、心力衰竭等。竇性心動(dòng)過(guò)速治療的關(guān)鍵在于尋找心動(dòng)過(guò)速的原因，主要針對(duì)病因進(jìn)行治療。必要時(shí)可以選用受體阻滯劑或硫氮卓酮減慢心率。98 緩慢性竇性心律失常包括那些內(nèi)容？緩慢性竇性心律失常包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、竇房阻滯。竇性心動(dòng)過(guò)緩定義為竇性心律心率低于60次。竇性停搏與竇房阻滯的區(qū)別在于長(zhǎng)P-P間期與基礎(chǔ)P-P間期是否呈

47、倍數(shù)關(guān)系，如果為倍數(shù)關(guān)系，則考慮為竇房阻滯，否則考慮為竇性停搏。竇性停搏與竇房阻滯的臨床意義基本相同。99 緩慢性竇性心律失常的處理原則？沒(méi)有任何一個(gè)藥物可以有效地長(zhǎng)期使用且沒(méi)有副作用。如果心律失常不嚴(yán)重，可以定期隨診觀察，暫不處理。一旦符合起搏器植入指征時(shí)，應(yīng)該安裝永久起搏器。100病態(tài)竇房結(jié)綜合征如何診斷？在除外藥物因素影響后，出現(xiàn)以下情況，可以診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征：持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩，小于等于50bpm；24小時(shí)心搏總數(shù)小于70,000次；反復(fù)出現(xiàn)22.5秒的長(zhǎng)間歇。竇性停搏（3秒），竇房阻滯（II度II型以上），伴或不伴房室阻滯；慢快綜合征：快速性心律失常（房性快速性心律失常）與

48、緩慢心律失常交替出現(xiàn)。SNRT1530ms；校正的SNRT525ms；SACT160ms。單純根據(jù)患者癥狀不足以診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征，癥狀必須與心電圖的表現(xiàn)相符才能做出診斷，在考慮永久起搏器植入指征時(shí)這一點(diǎn)尤為重要。101 房性早搏的診斷和處理原則？房性早搏在心電圖上表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的P波，QRS一般與竇性激動(dòng)下傳的QRS相同，代償間隙不完全。很多因素都可以誘發(fā)房性早搏，包括感染、炎癥、心肌缺血以及藥物等。通常不需要處理，如果病人癥狀明顯，可以適當(dāng)進(jìn)行藥物治療。可供選擇的藥物包括：受體阻滯劑、普羅帕酮（心律平）等。102如何鑒別心房撲動(dòng)與房性心動(dòng)過(guò)速，處理原則是什么？典型的心房撲動(dòng)與房性心動(dòng)過(guò)速

49、心電圖表現(xiàn)很容易區(qū)別。但當(dāng)心房撲動(dòng)不典型，尤其出現(xiàn)2：1房室傳導(dǎo)時(shí)，容易與房性心動(dòng)過(guò)速混淆。鑒別的要點(diǎn)在于心房撲動(dòng)的頻率在250-350 bpm，而房性心動(dòng)過(guò)速的頻率在100220bpm，另外前者心房波之間沒(méi)有明確的等電位線(xiàn)（鋸齒波），而后者具有明確的等電位線(xiàn)。心房撲動(dòng)與房性心動(dòng)過(guò)速的治療基本同心房顫動(dòng)，但更積極傾向于轉(zhuǎn)復(fù)治療。103 心房顫動(dòng)的診斷要點(diǎn)是什么？心房顫動(dòng)的診斷要點(diǎn)包括：心電圖表現(xiàn) P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II導(dǎo)較易識(shí)別，“f”波頻率在350-600bpm ，RR間期絕對(duì)不等。 體格檢查 心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等。短絀脈。104 慢性心房顫動(dòng)的病人發(fā)現(xiàn)心律

50、規(guī)整考慮哪些可能性？非永久性心房顫動(dòng)的病人心律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，尤其在服用某些轉(zhuǎn)復(fù)藥物期間。 出現(xiàn)III度房室傳導(dǎo)阻滯，常出現(xiàn)在控制心室率的藥物，尤其是洋地黃過(guò)量時(shí)。 少數(shù)病人在洋地黃過(guò)量時(shí)，出現(xiàn)非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速或陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速。105 急性快速心房顫動(dòng)的處理原則是什么？急性快速心房顫動(dòng)指發(fā)作性心房顫動(dòng)伴快速心室率，發(fā)作持續(xù)時(shí)間在48小時(shí)之內(nèi)。應(yīng)注意尋找引起快速心房顫動(dòng)可能的病因，如肺部感染、肺栓塞、高血壓、甲亢等；先予藥物控制心室率（對(duì)既往未用過(guò)洋地黃者，西地蘭0.4mg iv，控制不滿(mǎn)意者可以重復(fù)給藥，將心室率控制在100120bpm以下即可，建議首日最大劑量不超過(guò)1.2mg。必要

51、時(shí)合用口服阻滯劑），大多數(shù)可以在24小時(shí)內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)，必要時(shí)靜脈藥物轉(zhuǎn)復(fù)或同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)。48小時(shí)之內(nèi)的復(fù)律治療不需抗凝。48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)復(fù)律治療，仍未能轉(zhuǎn)復(fù)者按持續(xù)性房顫進(jìn)行抗凝。106 何謂慢性房顫的3P分類(lèi)方法？陣發(fā)性房顫（Paroxysmal）：房顫反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)，可以自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。持續(xù)性房顫（Persistent ）：房顫發(fā)作時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，不能自發(fā)轉(zhuǎn)為竇律，但經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)復(fù)處理，可以轉(zhuǎn)為竇律。永久性房顫（Permanent）：慢性房顫不考慮轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無(wú)效，不可轉(zhuǎn)復(fù)。107 慢性房顫的治療方法有哪些？慢性房顫的治療目的在于改善癥狀，減少血栓

52、栓塞并發(fā)癥。治療方法包括：控制心室率；轉(zhuǎn)復(fù)房顫：轉(zhuǎn)復(fù)的方法包括藥物轉(zhuǎn)復(fù)、直流電轉(zhuǎn)復(fù)，部分病人可以考慮射頻消融治療；抗凝治療。根據(jù)房顫的不同類(lèi)型選擇上述3種治療方法的不同組合。陣發(fā)性房顫急性發(fā)作時(shí)處理原則同急性房顫，如果陣發(fā)性房顫發(fā)作頻繁，也應(yīng)考慮長(zhǎng)期口服維持竇性心律的藥物及抗凝治療。持續(xù)性房顫有條件時(shí)仍然提倡盡可能行轉(zhuǎn)復(fù)治療。永久性房顫行心室率控制，必要時(shí)抗凝治療。108 房顫病人心室率控制治療包括哪些藥物？房顫病人心室率控制治療可以選用的藥物包括：洋地黃類(lèi)，受體阻滯劑，非雙氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑。洋地黃類(lèi)藥物主要用于控制病人靜息時(shí)心室率，而受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑主要用于控制病人活動(dòng)時(shí)心室率，

53、因此房顫病人心室率控制治療通常需要洋地黃類(lèi)藥物與受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑合用。109 如何判斷房顫病人心室率控制滿(mǎn)意？慢性房顫病人心室率控制目標(biāo)為：靜息狀態(tài)下心率60次/分70次/分，輕微活動(dòng)后心率80次/分90次/分。110房顫病人血栓栓塞的危險(xiǎn)因素有哪些？房顫病人血栓栓塞高危因素包括：栓塞史，尤其是腦栓塞， 左心衰，尤其是EF40者，伴高血壓、冠心病或糖尿病，瓣膜病或人工瓣膜，左房50cm，年齡大于75歲，尤其女性，甲狀腺功能亢進(jìn)尚未糾正者。111哪些房顫病人應(yīng)予抗凝治療？歐、美心臟病學(xué)會(huì)分別建議：65歲，不具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素，無(wú)需抗凝治療，予阿司匹林；65歲75歲，不具有血栓栓塞危險(xiǎn)因

54、素，可以選擇抗凝治療或者予阿司匹林治療；具上述血栓栓塞危險(xiǎn)因素之一的患者，應(yīng)接受抗凝治療。對(duì)75歲、具有抗凝治療禁忌癥的患者，應(yīng)予阿司匹林治療。112 房顫病人的直流電轉(zhuǎn)復(fù)治療如何實(shí)施？轉(zhuǎn)復(fù)前：具有電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥的病人應(yīng)正規(guī)抗凝3周，術(shù)前24小時(shí)行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查，以除外左房?jī)?nèi)血栓。另外口服轉(zhuǎn)復(fù)藥物12周，以增加直流電轉(zhuǎn)復(fù)的成功率，一般選用胺碘酮。用以控制心室率的藥物，尤其是洋地黃類(lèi)至少停用24小時(shí)。轉(zhuǎn)復(fù)前24小時(shí)內(nèi)血鉀在4.05.0mmol/l。轉(zhuǎn)復(fù)中：采用同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)，開(kāi)始電量150200J。轉(zhuǎn)復(fù)后：如轉(zhuǎn)復(fù)成功，需長(zhǎng)期口服維持竇性心律藥物，并繼續(xù)抗凝治療4周。如轉(zhuǎn)復(fù)失敗，按永久性房顫處

55、理。113 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制有哪些？陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制有房室折返和房室結(jié)折返兩種，前者發(fā)生機(jī)制為房室旁路參與，后者發(fā)生機(jī)制為房室結(jié)雙徑路。114 如何治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速？物理治療：刺激迷走神經(jīng)（Valsalva動(dòng)作，咽喉壁刺激）；藥物治療（靜脈用藥）：異搏定、心律平、腺苷和ATP；電學(xué)治療：食道調(diào)搏（超速抑制）、直流電復(fù)律、射頻消融治療（根治性治療）115 房室傳導(dǎo)阻滯的治療原則有哪些？根據(jù)房室傳導(dǎo)阻滯的嚴(yán)重程度，選擇不同的治療方法。I度和II度1型AVB：去除病因，觀察，無(wú)需特殊治療。II度2型、高度阻滯和III度AVB：如屬慢性病程，需安裝永久起搏器（VVI

56、或DDD）；如具可逆性因素，首先去除病因，必要時(shí)安裝臨時(shí)起搏器。藥物（異丙腎上腺素）治療可以作為提升心率的臨時(shí)措施。116 那些特征提示寬QRS心動(dòng)過(guò)速為室性心動(dòng)過(guò)速？具有基礎(chǔ)心肌病病史，房室分離，室上性激動(dòng)心室?jiàn)Z獲或融和波，QRS明顯增寬，大于140160ms，V46導(dǎo)聯(lián)主波向下，V1主波向上時(shí)呈單相or雙相波形。117 室性早搏是否需要治療？在處理室性早搏之前，首先應(yīng)該明確病人是否具有癥狀以及是否有基礎(chǔ)心臟疾病。心臟結(jié)構(gòu)和功能正常的病人，一般無(wú)需處理，通過(guò)解釋解除病人的心理負(fù)擔(dān)。如果室性早搏很多且癥狀很明顯，可以適當(dāng)使用受體阻滯劑、心律平、慢心律等，治療的主要目的是緩解病人癥狀。對(duì)部分病人（頻發(fā)，主要為單源）可以考慮射頻消融治療。心肌病或心肌缺血的病人，出現(xiàn)頻發(fā)、多源的室性早搏，首先應(yīng)除外誘因如電解質(zhì)紊亂