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1、個(gè) 人 基 本 情 況姓 名性別男 女出生日期年 月 日民族監(jiān)護(hù)人姓名與殘疾人關(guān)系配偶 父母 兄弟姐妹祖父母 鄰里 其它聯(lián)系電話(huà)家庭住址殘疾人證有 無(wú)戶(hù)籍地址所屬街道及社區(qū)婚姻狀況未婚 已婚 離異 喪偶職 業(yè)就業(yè) 未就業(yè) 務(wù)農(nóng)文化程度文盲 小學(xué) 初中 高中（中專(zhuān)） 大學(xué)（大專(zhuān)） 大學(xué)以上主要生活來(lái)源個(gè)人所得 不定期社會(huì)救助 享受最低生活保障（城市） 享受五保供養(yǎng)（農(nóng)村） 家庭供養(yǎng) 醫(yī)療保障情況享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 享受農(nóng)村合作醫(yī)療 得到醫(yī)療、康復(fù)救助 有其它醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保 費(fèi)用全部自理 其他福利情況重殘補(bǔ)助 殘疾人優(yōu)惠/免費(fèi)乘車(chē)卡 殘疾人慢病救助卡 生活自理程度完全自理 需他人部分

2、幫助 完全依賴(lài)他人幫助主要?dú)埣惨暳Γ?低視力）聽(tīng)力 言語(yǔ)（失語(yǔ) 發(fā)音障礙 其他）肢體（偏癱 截癱 腦癱 截/缺肢 兒麻后遺癥 關(guān)節(jié)疾患 畸形 其他）智力 精神 殘疾等級(jí)一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 四級(jí) 未評(píng)定殘疾證號(hào)致殘?jiān)蛑職堅(jiān)颍?遺傳 先天 疾病 藥物中毒 創(chuàng)傷或意外損傷有害環(huán)境 圍產(chǎn)期因素 噪聲 接受熱輻射（桑拿、睡熱炕等）其他 原因不明致殘時(shí)間： 年 月 (精神病首次發(fā)病時(shí)間： 年 月)其他家庭成員資料姓名與受訪(fǎng)居民關(guān)系年齡月收入工作單位聯(lián)系電話(huà)是否同住填寫(xiě)日期： 年 月 日 填寫(xiě)人：個(gè) 人 訓(xùn) 練 計(jì) 劃一、個(gè)人基本能力情況 二、個(gè)人訓(xùn)練計(jì)劃 訓(xùn) 練 及 活 動(dòng) 記 錄服務(wù)日期服 務(wù) 情 況服務(wù)人員訓(xùn) 練 及 活 動(dòng) 記 錄服務(wù)日期服 務(wù) 情 況服務(wù)人員個(gè) 人

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