公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)換證復(fù)核申請(qǐng)書

1、附件公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)換證復(fù)核申 請(qǐng) 書申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱： 章申請(qǐng)日期： 年 月 日交通運(yùn)輸部工程質(zhì)量監(jiān)督局制填 表 須 知一、本表統(tǒng)一采用A4尺寸紙張，內(nèi)容必須打印，檢測(cè)機(jī)構(gòu)對(duì)填表內(nèi)容的真實(shí)、可靠性負(fù)責(zé)。二、本表可復(fù)印，填寫的內(nèi)容受表格限制時(shí)，可按本表格格式增加附頁，但須連同正頁編第 頁，共 頁。三、“所屬法人機(jī)構(gòu)指的是檢測(cè)機(jī)構(gòu)不是獨(dú)立法人其所屬的法人機(jī)構(gòu)。假設(shè)為獨(dú)立法人的此項(xiàng)不填。四、本?申請(qǐng)書?所選“內(nèi)打“。五、檢測(cè)機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簡歷欄：分別填寫檢測(cè)機(jī)構(gòu)行政、技術(shù)和質(zhì)量負(fù)責(zé)人簡歷。六、本?申請(qǐng)書?適用換證和增項(xiàng)復(fù)核的申請(qǐng)。一、試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)綜合情況(李娜負(fù)責(zé)填寫)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)性質(zhì)社團(tuán)法人

2、 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他 聯(lián)系 E-mail所屬法人機(jī)構(gòu)名稱及法人代表所屬法人機(jī)構(gòu)性質(zhì)社團(tuán)法人 事業(yè)法人 企業(yè)法人 其他 聯(lián)系 E-mail法定代表人或機(jī)構(gòu)行政負(fù)責(zé)人 營業(yè)執(zhí)照開戶銀行及帳號(hào)人員情況持試驗(yàn)檢測(cè)人員證書總?cè)藬?shù)持試驗(yàn)檢測(cè)工程師證書人數(shù)相關(guān)專業(yè)高級(jí)職稱人數(shù)試驗(yàn)檢測(cè)用房總面積m2行政、技術(shù)和質(zhì)量負(fù)責(zé)人性別出生日期職務(wù)職稱專業(yè)從事試驗(yàn)檢測(cè)年限試驗(yàn)檢測(cè)證書編號(hào)申請(qǐng)類型 換證復(fù)核 增項(xiàng)復(fù)核 申請(qǐng)換證復(fù)核等級(jí)類型或增項(xiàng)內(nèi)容已有等級(jí)類型或已批準(zhǔn)的增項(xiàng)內(nèi)容認(rèn)證/認(rèn)可情況認(rèn)證/認(rèn)可部門/時(shí)間/證號(hào)供學(xué)習(xí)參考二、組織機(jī)構(gòu)框圖張志負(fù)責(zé)人填寫注：1.獨(dú)立法人的畫出本試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)內(nèi)、外行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)部關(guān)系

3、;2.非獨(dú)立法人的畫出本試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)在母體法人中所處位置、所有人事、財(cái)務(wù)、后勤保障二級(jí)機(jī)構(gòu)及內(nèi)、外部關(guān)系；3.直接關(guān)系用實(shí)線連接，間接關(guān)系用虛線連接。三、試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簡歷李娜負(fù)責(zé)填寫性別出生日期照 片學(xué)歷職稱從事試驗(yàn)檢測(cè)工作年限畢業(yè)院校、專業(yè)、時(shí)間職務(wù)試驗(yàn)檢測(cè)證書編號(hào)業(yè)務(wù)專長本人主要工作經(jīng)歷和試驗(yàn)檢測(cè)業(yè)績 本人簽名：注：主要負(fù)責(zé)人指機(jī)構(gòu)行政、技術(shù)、質(zhì)量負(fù)責(zé)人。四、試驗(yàn)檢測(cè)人員、設(shè)備、環(huán)境變動(dòng)情況一覽表李娜負(fù)責(zé)填寫內(nèi)容申報(bào)等級(jí)或上次復(fù)核情況目前情況檢測(cè)人員職 務(wù)姓 名職 稱試驗(yàn)檢測(cè)證書編號(hào)職 務(wù)姓 名職 稱試驗(yàn)檢測(cè)證書編號(hào)行政負(fù)責(zé)人行政負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人檢測(cè)

4、人員持證總?cè)藬?shù)： 人，其中檢測(cè)工程師： 人目前仍有 人在崗，檢測(cè)員 人目前仍有 人在崗，相關(guān)專業(yè)高級(jí)職稱人數(shù)： 人檢測(cè)人員持證總?cè)藬?shù)： 人，其中檢測(cè)工程師： 人，檢測(cè)員 人，相關(guān)專業(yè)高級(jí)職稱人數(shù)： 人檢測(cè)人員變動(dòng)情況：儀器設(shè)備儀器設(shè)備： 臺(tái)套，價(jià)值： 萬元儀器設(shè)備： 臺(tái)套，價(jià)值： 萬元主要增加儀器設(shè)備：工作環(huán)境機(jī)構(gòu)地址：用房面積： m2，其中試驗(yàn)室 m2機(jī)構(gòu)地址：用房面積： m2，其中試驗(yàn)室 m2五、在崗人員一覽表李娜負(fù)責(zé)填寫第 頁 共 頁序號(hào)性別出生年月崗位職務(wù)任職部門學(xué)歷和專業(yè)職稱試驗(yàn)檢測(cè)證書編號(hào)勞動(dòng)合同年限社會(huì)保險(xiǎn)保險(xiǎn)種類從事試驗(yàn)檢測(cè)年限是否新增人員/來本機(jī)構(gòu)時(shí)間注：新增人員是指上次等級(jí)

5、評(píng)定或換證復(fù)核后增加的人員。六、試驗(yàn)檢測(cè)業(yè)務(wù)范圍表張志負(fù)責(zé)填寫 第 頁 共 頁序號(hào)試驗(yàn)檢測(cè)參數(shù)采用的試驗(yàn)檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)名稱/編號(hào)所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號(hào)主要操作人員備注一、土申請(qǐng)參數(shù)強(qiáng)制性參數(shù)1顆粒級(jí)配2界限含水率3最大干密度4最正確含水率5CBR非強(qiáng)制性參數(shù)1天然稠度2比重3回彈模量4有機(jī)質(zhì)含量5燒失量注：1.填寫時(shí)應(yīng)按公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中所列試驗(yàn)檢測(cè)工程及參數(shù)順序分別填寫申請(qǐng)參數(shù)和未申請(qǐng)參數(shù)，上表以公路工程 綜合甲級(jí)為例。2.增項(xiàng)復(fù)核只填寫增加局部。六、試驗(yàn)檢測(cè)業(yè)務(wù)范圍表 第 頁 共 頁序號(hào)試驗(yàn)檢測(cè)參數(shù)采用的試驗(yàn)檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)名稱/編號(hào)所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號(hào)主要操作

6、人員備注未申請(qǐng)參數(shù)：二、集料申請(qǐng)參數(shù)強(qiáng)制性參數(shù)， 1顆粒級(jí)配2針片狀顆粒含量3壓碎值4磨耗值5細(xì)集料含泥量6砂當(dāng)量非強(qiáng)制性參數(shù)1穩(wěn)固性2密度3吸水率注：1.填寫時(shí)應(yīng)按公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中所列試驗(yàn)檢測(cè)工程及參數(shù)順序分別填寫申請(qǐng)參數(shù)和未申請(qǐng)參數(shù)，上表以公路工程 綜合甲級(jí)為例。2.增項(xiàng)復(fù)核只填寫增加局部。六、試驗(yàn)檢測(cè)業(yè)務(wù)范圍表張志負(fù)責(zé)填寫 第 頁 共 頁序號(hào)試驗(yàn)檢測(cè)參數(shù)采用的試驗(yàn)檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)名稱/編號(hào)所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號(hào)主要操作人員備注4軟弱顆粒含量5細(xì)集料棱角性 6含水率7泥塊含量8有機(jī)質(zhì)含量9亞甲籃值MBV10礦粉親水系數(shù)三、巖石申請(qǐng)參數(shù)強(qiáng)制性參數(shù)1單軸抗壓強(qiáng)度 非強(qiáng)制性

7、參數(shù)1抗凍性 2含水率3密度注：1.填寫時(shí)應(yīng)按公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中所列試驗(yàn)檢測(cè)工程及參數(shù)順序分別填寫申請(qǐng)參數(shù)和未申請(qǐng)參數(shù)，上表以公路工程 綜合甲級(jí)為例。2.增項(xiàng)復(fù)核只填寫增加局部。六、試驗(yàn)檢測(cè)業(yè)務(wù)范圍表張志負(fù)責(zé)填寫 第 頁 共 頁序號(hào)試驗(yàn)檢測(cè)參數(shù)采用的試驗(yàn)檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)名稱/編號(hào)所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號(hào)主要操作人員備注4毛體積密度5吸水率四、水泥申請(qǐng)參數(shù)強(qiáng)制性參數(shù) 1密度2比外表積3凝結(jié)時(shí)間4安定性5膠砂強(qiáng)度非強(qiáng)制性參數(shù)1標(biāo)準(zhǔn)稠度用水量2燒失量3膠砂流動(dòng)度注：1.填寫時(shí)應(yīng)按公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中所列試驗(yàn)檢測(cè)工程及參數(shù)順序分別填寫申請(qǐng)參數(shù)和未申請(qǐng)參數(shù)，上表以公路工程

8、 綜合甲級(jí)為例。2.增項(xiàng)復(fù)核只填寫增加局部。六、試驗(yàn)檢測(cè)業(yè)務(wù)范圍表張志負(fù)責(zé)填寫 第 頁 共 頁序號(hào)試驗(yàn)檢測(cè)參數(shù)采用的試驗(yàn)檢測(cè)方法和標(biāo)準(zhǔn)名稱/編號(hào)所用主要儀器設(shè)備名稱設(shè)備編號(hào)主要操作人員備注非申請(qǐng)參數(shù)五、水泥混凝土、砂漿強(qiáng)制性參數(shù)，劈裂抗拉強(qiáng)度，抗折彈性模量，砂漿稠度，分層度 ，干縮率1抗壓強(qiáng)度2抗折強(qiáng)度3配合比設(shè)計(jì)4坍落度5含氣量6混凝土凝結(jié)時(shí)間7抗?jié)B性8表觀密度非強(qiáng)制性參數(shù)1抗壓彈性模量2泌水率注：1.填寫時(shí)應(yīng)按公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中所列試驗(yàn)檢測(cè)工程及參數(shù)順序分別填寫申請(qǐng)參數(shù)和未申請(qǐng)參數(shù)，上表以公路工程 綜合甲級(jí)為例。2.增項(xiàng)復(fù)核只填寫增加局部。七、試驗(yàn)檢測(cè)儀器設(shè)備一覽表張露負(fù)責(zé)

9、填寫第 頁 共 頁序號(hào)設(shè)備編號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格生產(chǎn)廠家購置日期單價(jià)元量程或規(guī)格準(zhǔn)確度檢定/校準(zhǔn)周期檢定/校準(zhǔn)單位最近檢定/校準(zhǔn)日期保管人備注一、土強(qiáng)制性儀器設(shè)備12非強(qiáng)制性儀器設(shè)備12缺少的儀器設(shè)備：二、集料注：1. 填寫時(shí)應(yīng)按公路水運(yùn)工程試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中所列試驗(yàn)檢測(cè)工程及參數(shù)順序填寫，填完一個(gè)大項(xiàng)的強(qiáng)制性、非強(qiáng)制性、缺少的儀器設(shè)備再填寫下一個(gè)大項(xiàng)的儀器設(shè)備，上表以公路工程綜合甲級(jí)為例。2.增項(xiàng)申報(bào)只填寫增加局部。八、試驗(yàn)檢測(cè)主要業(yè)績一覽表許占穩(wěn)負(fù)責(zé)填寫第 頁 共 頁序號(hào)工程名稱主要工作內(nèi)容及工作量工程或授權(quán)負(fù)責(zé)人起止日期完成情況注：1.填寫時(shí)應(yīng)按時(shí)間順序填寫，現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)工程應(yīng)填寫具有一定

10、檢測(cè)規(guī)模和技術(shù)難度，能代表機(jī)構(gòu)技術(shù)能力的工程。現(xiàn)場(chǎng)核查時(shí)應(yīng)提供合同或監(jiān)督備案通知書作為證明材料。2.增項(xiàng)復(fù)核只填寫增加局部。九、實(shí)際開展參數(shù)一覽表張志負(fù)責(zé)填寫第 頁 共 頁序號(hào)工程批準(zhǔn)參數(shù)實(shí)際開展參數(shù)未開展參數(shù)總計(jì) % 個(gè) 個(gè) 個(gè)注：1.填寫時(shí)應(yīng)按公路工程試驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中所列參數(shù)順序填寫，現(xiàn)場(chǎng)核查時(shí)應(yīng)提供報(bào)告原件。2.增項(xiàng)復(fù)核只填寫增加局部。十、試驗(yàn)檢測(cè)人員培訓(xùn)記錄一覽表李娜負(fù)責(zé)填寫序號(hào)培訓(xùn)名稱培訓(xùn)組織單位主要培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)時(shí)間主講人參加培訓(xùn)的試驗(yàn)檢測(cè)人員培訓(xùn)效果注：按參加新標(biāo)準(zhǔn)、新標(biāo)準(zhǔn)的宣貫培訓(xùn)，參加行業(yè)新方法的宣貫培訓(xùn)，參加行業(yè)管理部門或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)組織的業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，組織機(jī)構(gòu)內(nèi)部專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)等分類填寫。十一、參加能力驗(yàn)證和比對(duì)試驗(yàn)記錄一覽表許占