一例AECOPD病例分析

1、一例AECOP患者的病例分析臨床資料病史：患者于入院前 10余年，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘累，陣發(fā)性咳嗽， 痰液為白色黏痰，量適中，多于冬春季節(jié)加重，每年累積發(fā)作時(shí)間大于3月，癥狀加重時(shí)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，給予抗感染、止咳、祛痰等對(duì)癥支持治療，自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，一直未 引起患者重視。1年前，患者因受涼后出現(xiàn)上述癥狀，喘累較前加重，休息后可緩解， 無(wú)畏寒、發(fā)熱、心悸、胸痛、夜間陣發(fā)性呼吸困難、雙下肢水腫等，患者為求進(jìn)一步治 療遂來(lái)我院，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入我科?；颊咦云鸩∫詠?lái)，精神、食欲、睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：患者平素健康狀況良好，有吸煙史20年，每日20支，

2、其余無(wú)特殊。查體：T 38.9 °C, P 104次/分，R 26次/分，BP 140/80mmHg臉色潮紅，口唇發(fā) 紺，皮膚溫暖，桶狀胸，叩診過(guò)清音，肺下界下移，兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，雙肺 干啰音，左下肺可聞濕啰音。診斷：慢性阻塞性肺病急性加重期輔助檢查：2015-8-2血圖分析：白細(xì)胞 11.47*10人9/L T,中性粒細(xì)胞百分比 87.2 % T。2015-8-2胸部CT提示：1.雙肺氣腫，雙肺間質(zhì)性改變。 2.左肺尖結(jié)節(jié)，陳舊灶可 能，請(qǐng)結(jié)合臨床隨訪。3.雙肺上葉纖維灶伴雙肺尖胸膜稍增厚粘連。 4.左肺下舌段慢性 炎癥。住院期間用藥記錄：藥品名稱用法用量起止時(shí)間止咳藥強(qiáng)

3、力枇杷露15ml口服 tid祛痰藥氨溴索注射液（海暢）+生理鹽水90mg 100ml靜滴qd平喘藥氨茶堿注射液+生理鹽水0.3g 100ml靜滴qd孟魯司特鈉片（白三平）10mg口服qn布地奈德（普米克令舒）霧化混懸液 吸入用異丙托溴銨溶液（愛(ài)全樂(lè)） 生理鹽水1mg500ug18mg高頻霧化bid抗感染哌拉西林鈉（百定）舒巴坦鈉粉針+生理鹽 水5g 100ml靜滴，qd美羅培南粉針+生理鹽水0.5g 100ml靜滴，bid利尿藥螺內(nèi)酯（安體舒通）20mg口服，qd氫氯噻嗪片（雙氫克尿噻）20mg口服，qd激素甲潑尼龍（命得生）琥珀酸鈉粉 針40mg靜滴，qd甲潑尼龍（命得生）琥珀酸鈉粉 針40

4、mg靜滴，bid胃腸道保護(hù)藥泮托拉唑鈉（泰美尼克）粉針+生理鹽水 40mg+100ml靜滴qd吸入治療沙美特羅（舒利迭）替卡松干粉吸入劑2501ug噴霧bid住院期間檢查：2015-8-5 白細(xì)胞11.50 *10人9/L T、中性粒細(xì)胞百分比88.2% T、淋巴細(xì)胞百分比9.2 % J、嗜酸細(xì)胞百分比 0.3% J中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 10.01* 10人9/L T、淋巴細(xì)胞絕對(duì) 值 1.03 *10 人 9/L2015-8-10白細(xì)胞9.77*10人9/L仁中性粒細(xì)胞百分比 78.6% T ;淋巴細(xì)胞百分比13.8% J ; 嗜酸細(xì)胞百分比0.1% J ；中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 7.68 T2015

5、-8-10 氯 98.6mmol/L 鈣 2.10mmol/L 尿素 7.96mmol/L T;乳酸 4.63mmol/L治療方案分析：患者老年女性，本次發(fā)病以咳嗽、咳痰、喘累為主，“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”診斷明確，疾病分級(jí)為重度，根據(jù)慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD診治中國(guó)專家共識(shí)2014年修訂版，患者治療方案主要為：氧療、抗感染、解痙平喘、止咳祛痰、 抗炎治療、預(yù)防消化道損害為主。吸氧氧療是AECOP住院患者的基礎(chǔ)治療。無(wú)嚴(yán)重合并癥的AECOPB者氧療后易達(dá)到滿意的氧合水平（PaO: >60 mmH或SaO >90%）。但吸入氧濃度不宜過(guò)高，需注意可能發(fā)生 潛在的CO

6、潴留及呼吸性酸中毒。建議患者無(wú)創(chuàng)吸氧，藥師建議氧流量控制,每天吸氧>15h?？垢腥荆簭臋z查結(jié)果來(lái)看，患者存在感染，抗感染治療指針明確，重度AECOPW原體中,副流感嗜血桿菌占25%,肺炎鏈球菌占16%,流感嗜血桿菌占14%,并可能合并銅綠假 單胞菌。但是患者平素健康良好，近三月內(nèi)無(wú)其他醫(yī)院住院史和抗感染治療史，病情一 般，在近兩周內(nèi)沒(méi)有應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素，患者考慮銅綠假單胞菌感染低危險(xiǎn)，哌拉西 林鈉 （百定 ）舒巴坦鈉粉針抗菌譜覆蓋了常見(jiàn)致病菌， 在經(jīng)驗(yàn)性治療中應(yīng)用百定是合理的 選擇。在治療過(guò)程中，對(duì)治療結(jié)果的復(fù)查， 8-5 檢查來(lái)說(shuō)，患者的感染沒(méi)有得到很好的控 制，藥師考慮百定治療效果

7、可能欠佳，建議改用美羅培南粉針。但是美羅培南屬于碳青霉烯類抗生素，具有超廣譜的、極強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)卩-內(nèi)酰胺酶有高度的穩(wěn)定性，而且具有抗生素后效應(yīng)。從治療目標(biāo)出發(fā)，AECOP抗菌治療不僅要考慮短期目標(biāo) , 還應(yīng)關(guān)注患者的長(zhǎng)期預(yù)后 , 所以在治療第九天換回百定治療。 查房患 者自訴病情好轉(zhuǎn)，聽(tīng)診肺部啰音降低，治療第 12天復(fù)查肺部CT提示，肺部炎癥好轉(zhuǎn)， 治療有效。解痙平喘和祛痰：患者氣流受限、呼吸困難，霧化吸入布地奈德和異丙托溴銨，同 時(shí)靜脈滴注氨茶堿注射液，利用各藥作用機(jī)制及作用特點(diǎn)不同，增強(qiáng)支氣管舒張作用、 改善氣流受限與肺功能狀況，減少不良反應(yīng)發(fā)生，迅速減輕呼吸困難癥狀，解痙平喘治 療方

8、案合理。 AECOPD 患者支氣管粘液分泌增多，易堵塞氣道、加重感染，積極使用 祛痰藥， 利于氣道排痰， 改善通氣、 減少感染的誘發(fā)。 該患者使用了粘痰溶解藥氨溴索， 促進(jìn)痰液裂解，可改善患者氣道通氣。雙下肢水腫的治療 ：患者在治療第 8天出現(xiàn)雙下肢水腫情況， 檢查心臟彩超、腎功、 白蛋白均正常， 考慮可能存在激素引起的水腫及粘液性水腫可能，且患者聽(tīng)診肺部有細(xì) 小的濕羅音， 建議使用利尿劑改善水腫情況， 同時(shí)改善肺泡通氣及動(dòng)脈血氧張力。在應(yīng)用 利尿劑時(shí)， 不應(yīng)過(guò)快及過(guò)猛，以避免血液濃縮，痰黏稠而不易咳出。螺內(nèi)酯聯(lián)合氫氯噻嗪治 療，二者在利尿上面有些協(xié)同作用，建議從小劑量20mgqd開(kāi)始使用，治

9、療3天后查體，患者水腫情況得到改善。不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) ： a. 患者使用抗生素并且聯(lián)用激素治療，查房時(shí)注意觀察患者口腔 情況，預(yù)防真菌感染； b. 使用解痙平喘藥物的同時(shí)可能出現(xiàn)頭痛、心悸、心動(dòng)過(guò)速、肌 肉震顫等擬交感神經(jīng)胺類不良反應(yīng)，所以需要注意觀察患者的臨床癥狀；c. 患者為老年人，在長(zhǎng)期使用激素可能出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能不全、骨質(zhì)疏松、血糖異常的風(fēng)險(xiǎn)，所以 使用最小有效劑量，達(dá)到滿意效果后，逐漸減量，應(yīng)該為口服維持治療。長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑還可產(chǎn)生低鉀血癥， 促進(jìn)腎對(duì)碳酸氫鹽的再吸收， 從而產(chǎn)生代謝性堿中毒， 抑制呼吸中樞 和加重呼吸衰竭。案，對(duì)患者的藥物吸入技術(shù)進(jìn)行再次培訓(xùn)， 并針對(duì)慢阻肺穩(wěn)定期維持治療方案的療效進(jìn)行宣 教，囑患者規(guī)律服藥， 提高患者依從性， 務(wù)必告知堅(jiān)持使用舒利迭， 該為長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑， 在慢阻肺穩(wěn)定期進(jìn)行治療可以減少 AECOPD 的發(fā)生和住院次數(shù)， 對(duì)進(jìn)行性氣流受限、 嚴(yán)重 呼吸困難而很少活動(dòng)的慢阻肺患者， 可以改善其活動(dòng)能力， 提高生命治療， 提醒患者在藥物 治療的同時(shí)在生活中要注意養(yǎng)成良好的習(xí)慣，戒煙戒酒，并少去人群聚集或灰塵多的地方， 在家做飯時(shí)注意打開(kāi)抽油煙機(jī)或者注意保持良好的通風(fēng)狀態(tài)。 COPD 是一種慢性疾病， 沒(méi)有 辦法根治， 作為一名藥師， 我們能做的就是對(duì)患