Atlas鈦纜與鉤鋼板治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的前瞻性對(duì)照研究

1、Atlas鈦纜與鉤鋼板治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的前瞻性對(duì)照研究             作者：葛亮，茍三懷，歐陽(yáng)躍平，李陽(yáng)，席焱海，梁偉【摘要】  目的使用雙股Atlas鈦纜和鎖骨鉤鋼板治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，并對(duì)其治療效果進(jìn)行比較。方法采用雙股Atlas鈦纜和鎖骨鉤鋼板治療Allman III型肩鎖關(guān)節(jié)脫位52例，均為單側(cè)。其中雙股Atlas鈦纜組28例，鎖骨鉤鋼板組24例。男38例，女14例，年齡2265歲，平均38.5歲。新鮮脫位39例，陳舊性13例。鈦纜固定采用喙突根部

2、鉆孔，從喙突上方偏內(nèi)1.5 cm處的鎖骨干孔道中穿過(guò)，鎖骨鉤鋼板均為6孔。術(shù)中常規(guī)作喙鎖韌帶修補(bǔ)。結(jié)果所有患者均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間642個(gè)月，平均18.8個(gè)月。對(duì)2組患者進(jìn)行術(shù)后功能恢復(fù)及影像學(xué)評(píng)價(jià)，按照Lazcano標(biāo)準(zhǔn)對(duì)術(shù)后上肢肌力、肩部疼痛和關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定。鉤鋼板組優(yōu)14例，良6例，差4例，治療優(yōu)良率83%；鈦纜組優(yōu)22例，良5例，差1例，治療優(yōu)良率96%，與鉤鋼板組無(wú)顯著差異。結(jié)論雙股鈦纜治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的效果與鎖骨鉤鋼板相當(dāng)，且具有術(shù)后肩痛發(fā)生率低、利于早期功能鍛煉的優(yōu)點(diǎn)，此外鈦纜生物相容性佳，可在體內(nèi)長(zhǎng)期存留而不必取出。 【關(guān)鍵詞】  鈦纜； 鎖骨鉤鋼板； 肩鎖關(guān)節(jié)

3、脫位近年來(lái)鎖骨鉤鋼板在完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療中應(yīng)用十分廣泛，并取得了良好的效果。然而這種內(nèi)固定方式所帶來(lái)的術(shù)后疼痛、肩峰撞擊、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥的報(bào)道也日益增多。針對(duì)這一現(xiàn)象，本院自2001年起嘗試應(yīng)用Atlas鈦纜固定治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，開(kāi)展了前瞻性研究，就鈦纜的復(fù)位效果、功能恢復(fù)和并發(fā)癥出現(xiàn)率等與鎖骨鉤鋼板作了比較，現(xiàn)將觀(guān)察結(jié)果報(bào)告分析如下。1  臨床資料1.1   一般資料以2001年9月2005年12間本院收治的52名外傷性完全肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者為對(duì)象，男38例，女14例，年齡2265歲，平均38.5歲。關(guān)節(jié)脫位均為單側(cè)，左側(cè)29例，右側(cè)23例。新鮮

4、脫位39例，陳舊性脫位13例。按照Allman分類(lèi)，所有患者均為°脫位，其中31例系鎖骨遠(yuǎn)端骨折伴脫位，21例為單純脫位。致傷原因：車(chē)禍28例；摔倒13例；重物砸傷6例；高處墜落3例。所有患者中28例接受雙股Atlas鈦纜固定，其中，男20例，女8例，年齡2263歲，平均34歲；另24例接受鎖骨鉤鋼板治療，其中男18例，女6例，年齡3165歲，平均38.5歲。另有1例58歲男性患者原擬行鈦纜固定，術(shù)中收緊鈦纜時(shí)發(fā)生部分喙突撕脫，改行鋼板固定，本例未列入資料比較中。1.2  手術(shù)方法表1  2種內(nèi)固定術(shù)后的功能恢復(fù)情況（略）表2  2種內(nèi)固定術(shù)后的肩鎖關(guān)節(jié)

5、影像測(cè)量情況（略）表3  2種內(nèi)固定術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效評(píng)定（略）3  討論   Allman分類(lèi)°的肩鎖關(guān)節(jié)脫位系完全性，均伴有喙鎖韌帶及肩鎖組織的撕裂。由于肩鎖完全性脫位發(fā)生后，關(guān)節(jié)失去了喙鎖韌帶垂直向、肩鎖組織水平向的約束，同時(shí)近端鎖骨和遠(yuǎn)端的肩鋒分別受胸鎖乳突肌和上肢重力的作用，使關(guān)節(jié)處于不可復(fù)位的狀態(tài)。因此目前普遍認(rèn)為這種損傷必須手術(shù)治療1。肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)原則是：(1)力爭(zhēng)解剖復(fù)位；(2)清理關(guān)節(jié)間隙并修復(fù)肩鎖連接組織；(3)修復(fù)喙鎖韌帶；(4)有效內(nèi)固定以維持復(fù)位；(5)早期無(wú)痛下的功能鍛煉。  

6、0;         歷史上人們針對(duì)嚴(yán)重的肩鎖關(guān)節(jié)脫位設(shè)計(jì)了大量的手術(shù)方式，如自體韌帶筋膜加固、肌腱轉(zhuǎn)移、經(jīng)關(guān)節(jié)克氏針張力帶、喙突鎖骨間螺釘固定、可吸收內(nèi)固定物等多種方法，而目前應(yīng)用比較普遍的是鎖骨遠(yuǎn)端鉤鋼板這一方法2。它的原理是利用鉤鋼板在鎖骨遠(yuǎn)端固定的鋼板部分與穿過(guò)肩峰下的鉤形成的杠桿作用，在鎖骨遠(yuǎn)端形成持久穩(wěn)定的壓力，為肩鎖組織、喙鎖韌帶及關(guān)節(jié)周?chē)浗M織提供一個(gè)良好的愈合環(huán)境。眾多文獻(xiàn)表明這種鋼板的療效明顯優(yōu)于經(jīng)關(guān)節(jié)固定的克氏針張力帶或自體韌帶加強(qiáng)修補(bǔ)等方法。然而近年來(lái)有學(xué)者3發(fā)現(xiàn)，鎖骨鉤鋼板術(shù)后許多病人出現(xiàn)了不同程度

7、的肩峰撞擊，繼而引起活動(dòng)下的肩部疼痛，并限制了關(guān)節(jié)的外展活動(dòng)幅度。本組觀(guān)察中也有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)，同時(shí)作者考慮，由于鋼板鉤被放置在肩峰后下方間隙內(nèi)，長(zhǎng)度或深度不當(dāng)可對(duì)肩袖造成刺激，也是引發(fā)疼痛的一個(gè)重要原因。病人處于對(duì)疼痛的恐懼當(dāng)中，不愿積極地開(kāi)展術(shù)后功能鍛煉，是造成上肢肌力減退、關(guān)節(jié)黏連和活動(dòng)受限等并發(fā)癥的主要原因。Prasad等4應(yīng)用6孔鉤鋼板治療31例肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠(yuǎn)端骨折，發(fā)生6例肩峰撞擊，取出鋼板后癥狀方得緩解。所有患者于術(shù)后6個(gè)月時(shí)在鉤尖頂壓的肩峰處發(fā)現(xiàn)X線(xiàn)稀疏帶，考慮與杠桿頂壓作用直接相關(guān)。國(guó)內(nèi)有人還發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的肩峰頂壓可造成切割，甚至再脫位5。Shahzad等6亦報(bào)道有術(shù)后肩痛存在，

8、為了避免撞擊發(fā)生，他們?cè)谛g(shù)后嚴(yán)格限制患者肩關(guān)節(jié)外展于90°以?xún)?nèi)，外旋不超過(guò)30°，并只允許關(guān)節(jié)前屈，建議術(shù)后3個(gè)月即取出鋼板。然而過(guò)早取下鋼板則有復(fù)位丟失的危險(xiǎn)。   喙突、鎖骨間鋼絲捆扎也是肩鎖關(guān)節(jié)脫位的常用的方法之一，然而以往由于鋼絲韌性較差，在組織內(nèi)穿行過(guò)程中容易發(fā)生扭曲、皺折，影響收緊力量，關(guān)節(jié)復(fù)位效果常不理想。且鋼絲位于喙突根部下方或鎖骨孔道內(nèi)易造成切割，使內(nèi)固定失敗。收緊鋼絲這一步驟在很大程度依賴(lài)術(shù)者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，缺乏客觀(guān)的尺度，過(guò)松達(dá)不到治療目的，過(guò)緊則極易斷裂。而Atlas鈦纜是由7束鈦絲絞擰而成，每束又由7根鈦絲以同方向絞扭而成，單股鈦纜

9、則由49根鈦絲組成，直徑僅1.25 mm。而其抗拉力強(qiáng)度卻是同直徑鋼絲的36倍，抗疲勞能力為鋼絲的948倍6,7。鈦纜的表面呈粗糙編織樣，既具有一定彈性，收緊后又能形成極大張力，不容易發(fā)生斷裂。且鈦纜收緊通過(guò)專(zhuān)用器械進(jìn)行，操作過(guò)程中可根據(jù)指示刻度掌握力量大小，使手術(shù)效果不致因術(shù)者的差異而造成變化。鈦纜收緊過(guò)程中力量分布均勻，其本身很少出現(xiàn)皺曲現(xiàn)象，收緊后將專(zhuān)用固定夾鉗死，維持效果遠(yuǎn)較鋼絲扭緊來(lái)得恒久、確實(shí)。雙股鈦纜交替收緊后，其所能夠提供的張力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了達(dá)到復(fù)位所需，能確保肩鎖、喙鎖等軟組織在更為穩(wěn)定的環(huán)境下愈合。本組觀(guān)察表明，鈦纜的療效優(yōu)良率與鉤鋼板相當(dāng)，但鈦纜固定不涉及肩袖組織，術(shù)后除個(gè)別

10、因鈦纜固定夾安放不佳，在皮下頂壓造成不適外，無(wú)1例出現(xiàn)肩峰撞擊樣的疼痛癥狀，證明鈦纜固定在術(shù)后康復(fù)方面的優(yōu)勢(shì)。此外，鈦金屬已被證明無(wú)毒、生物相容性佳，粗糙表面具有骨長(zhǎng)入活性，因此可在體內(nèi)長(zhǎng)期存留，無(wú)需2次手術(shù)取出，較鎖骨鉤鋼板具有明顯優(yōu)勢(shì)。   本組鈦纜固定并未沿用傳統(tǒng)的喙突根部下套繞鋼絲的方法，而是參考了Jerosch等9的推薦，在喙突根部作垂直方向鉆孔并將鈦纜穿過(guò)。這一方式避免了喙突根部套繞帶來(lái)的血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，鉆孔完全在直視下進(jìn)行，鉆頭在喙突骨質(zhì)中穿越，操作安全可靠。同時(shí)鎖骨鉆孔的位置并非位于喙突的正上方，而是向近側(cè)偏移1.5 cm左右。Jerosch等9的生物力學(xué)研

11、究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于常規(guī)套扎、喙突鉆孔+正上方固定、乃至喙突鎖骨間螺釘固定等方式，喙突根部鉆孔+正上方稍偏內(nèi)的鋼絲固定能夠最大限度地避免手術(shù)后的肩峰外偏和（或）鎖骨旋轉(zhuǎn)，且肩鎖間移位糾正效果最佳。鈦纜經(jīng)過(guò)兩骨中的孔道，還可期望其粗糙表面有數(shù)量不等的新骨長(zhǎng)入，理論上能夠更有利于內(nèi)固定物的穩(wěn)定。   本組中原有1名患者擬用鈦纜固定，但因收緊過(guò)度，發(fā)生了喙突骨質(zhì)撕脫而改行鋼板固定（未列入比較）。說(shuō)明鈦纜套扎法能夠提供相當(dāng)?shù)膹埩?，建議操作時(shí)將收緊力量控制在3040 N之間。雙股鈦纜的收緊要交替進(jìn)行，避免一根緊一根松的現(xiàn)象發(fā)生。固定夾應(yīng)安放在鎖骨前下較深的軟組織內(nèi)，防止造成對(duì)皮膚的頂壓，但

12、也要注意避開(kāi)血管鄰近等危險(xiǎn)區(qū)域。   鈦纜的價(jià)格比較昂貴，因此目前這一方法還不適于廣泛開(kāi)展，但綜上所述，雙股Atlas鈦纜固定法治療完全性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，在治療效果與鎖骨鉤鋼板相當(dāng)?shù)幕A(chǔ)上，更加有利于術(shù)后早期無(wú)痛鍛煉和功能恢復(fù)，且無(wú)需2次手術(shù)取出，具有一定優(yōu)勢(shì)。【參考文獻(xiàn)】  1 Fialka C,Stampfl P, Oberleitner G, et al. Traumatic acromioclavicular joint separationcurrent concepts. Eur Surg，2004，36(1): 20-24.2 謝寧，茍三懷，劉巖，等.

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