輻射安全許可證申請(qǐng)表

1、受理編號(hào)： 受理日期： 年 月 日輻射安全許可證申 請(qǐng) 表申請(qǐng)文號(hào)： 申請(qǐng)單位 （蓋章）申請(qǐng)日期 國(guó)家環(huán)境保護(hù)總局制填 表 說(shuō) 明一、申請(qǐng)表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)主管部門(mén)填寫(xiě)。二、申請(qǐng)單位應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無(wú)效。所附材料均使用A4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號(hào)）或復(fù)印，并加蓋申請(qǐng)單位騎縫章。三、申請(qǐng)活動(dòng)的種類(lèi)和范圍（一）申請(qǐng)活動(dòng)種類(lèi)分為生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用。（二）申請(qǐng)活動(dòng)范圍分為類(lèi)放射源、類(lèi)放射源、類(lèi)放射源、類(lèi)放射源、類(lèi)放射源、類(lèi)射線裝置、類(lèi)射線裝置、類(lèi)射線裝置。（三）申請(qǐng)活動(dòng)種類(lèi)和范圍填寫(xiě)申請(qǐng)?jiān)S可種類(lèi)和申請(qǐng)?jiān)S可范圍的組合，如生產(chǎn)類(lèi)放射源和類(lèi)放射源，使用類(lèi)射線裝置。（四）特別的，生產(chǎn)、銷(xiāo)

2、售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請(qǐng)活動(dòng)種類(lèi)和范圍填寫(xiě)甲級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所、乙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所或丙級(jí)非密封放射性物質(zhì)工作場(chǎng)所。建造類(lèi)射線裝置的，填寫(xiě)銷(xiāo)售（含建造）類(lèi)射線裝置。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作場(chǎng)所等級(jí)”按照電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)（GB18871-2002）確定。五、輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)應(yīng)按環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件中的放射性同位素與射線裝置生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用設(shè)計(jì)規(guī)模和內(nèi)容進(jìn)行填寫(xiě)。輻射工作單位基本情況申請(qǐng)單位名稱(chēng)申請(qǐng)單位地址郵 編工作場(chǎng)所名稱(chēng)地址負(fù)責(zé)人名稱(chēng)地址負(fù)責(zé)人名稱(chēng)地址負(fù)責(zé)人法定代表人身份證號(hào)碼輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián) 系 人聯(lián)系電話

3、申請(qǐng)活動(dòng)的種類(lèi)和范圍所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗膬?nèi)打“”）1.企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件；2.經(jīng)審批的環(huán)境影響評(píng)價(jià)文件；3.已有或擬有放射源和射線裝置明細(xì)表；4.滿足放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法第十三條至第十六條相應(yīng)規(guī)定的證明材料；5.環(huán)境保護(hù)主管部門(mén)要求提供的其他資料： 。所附申報(bào)材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊(cè)。法定代表人聲明：本申請(qǐng)表所提供的全部資料均為真實(shí)信息。本人已熟悉放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例（國(guó)務(wù)院令第449號(hào)）的要求，愿依法對(duì)本申請(qǐng)表的申請(qǐng)事項(xiàng)的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對(duì)其造成的放射性危害承擔(dān)責(zé)

4、任。 法定代表人簽字： 日期：輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)（一）放射源（本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫(xiě)）規(guī)劃裝置名 稱(chēng)規(guī)劃生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用的放射性核素名稱(chēng)規(guī)劃生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用的放射性核素類(lèi)別規(guī)劃設(shè)計(jì)的放射性總活度（貝可）活動(dòng)種類(lèi)工作場(chǎng)所名 稱(chēng)輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)（二）非密封放射性物質(zhì) （本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫(xiě)）工作場(chǎng)所名稱(chēng)工作場(chǎng)所等級(jí)規(guī)劃設(shè)計(jì)的放射性核素名稱(chēng)規(guī)劃設(shè)計(jì)的日等效最大操作量（貝可）規(guī)劃設(shè)計(jì)的最大等效年用量（貝可）活動(dòng)種類(lèi)輻射安全許可內(nèi)容申請(qǐng)（三）射線裝置 （本表按規(guī)劃設(shè)計(jì)規(guī)模量填寫(xiě)）規(guī)劃裝置名 稱(chēng)規(guī)劃生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用的射線裝置類(lèi)別規(guī)劃生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用的射線裝置數(shù)量活動(dòng)種類(lèi)工作場(chǎng)所名 稱(chēng)輻射安全與

5、環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)及專(zhuān)/兼職管理人員表機(jī)構(gòu)名稱(chēng)電 話管理人員姓 名性別職務(wù)或職稱(chēng)工作部門(mén)專(zhuān)/兼職負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員成 員監(jiān)測(cè)設(shè)備、報(bào)警儀器和輻射防護(hù)用品登記表儀器名稱(chēng)型 號(hào)購(gòu)置日期儀 器 狀 態(tài)備 注輻射防護(hù)用品（含個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)）輻射工作人員登記表姓 名性別年齡工作崗位畢 業(yè) 學(xué) 校學(xué)歷及專(zhuān)業(yè)輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)時(shí)間備 注現(xiàn)有或擬新增加放射源明細(xì)表序號(hào)核素名稱(chēng)類(lèi)別放射源編碼出廠活度（貝可）數(shù)量用途裝置名稱(chēng)放射源具體位置來(lái)源及時(shí)間去向及時(shí)間工作場(chǎng)所經(jīng)度緯度一、現(xiàn)有放射源明細(xì)/二、擬新增加放射源明細(xì)/現(xiàn)有或

6、擬新增加射線裝置明細(xì)表序號(hào)射線裝置名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)射線種類(lèi)類(lèi)別數(shù)量生產(chǎn)廠家出廠編號(hào)工作場(chǎng)所用 途來(lái)源及時(shí)間報(bào)廢及時(shí)間一、現(xiàn)有射線裝置明細(xì)二、擬新增加射線裝置明細(xì)輻射工作安全責(zé)任書(shū)為防治放射性污染，保護(hù)環(huán)境，保障人體健康，落實(shí)輻射工作安全責(zé)任，根據(jù)中華人民共和國(guó)放射性污染防治法和放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例（國(guó)務(wù)院令第449號(hào)）的有關(guān)規(guī)定， （輻射工作單位名稱(chēng)）承諾：一、單位負(fù)責(zé)人 （職務(wù) ）為本單位輻射工作安全責(zé)任人。二、設(shè)置專(zhuān)職機(jī)構(gòu) （機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）或指定專(zhuān)人 （姓名）負(fù)責(zé)放射性同位素與射線裝置的安全和防護(hù)工作。三、在許可規(guī)定的范圍內(nèi)從事輻射工作。四、健全安全、保安和防護(hù)管理規(guī)章制度，制定輻

7、射事故應(yīng)急方案，并采取措施防止輻射事故的發(fā)生。一旦發(fā)生事故將立即報(bào)告當(dāng)?shù)丨h(huán)保部門(mén)。五、建立放射性同位素的檔案，并定期清點(diǎn)。六、指定專(zhuān)人 （姓名）負(fù)責(zé)放射性同位素保管工作。放射性同位素單獨(dú)存放，不與易燃、易爆、腐蝕性等物品混存。確保貯存場(chǎng)所具有有效防火、防水、防盜、防丟失、防泄漏的安全措施。貯存、領(lǐng)取、使用、歸還放射性同位素時(shí)及時(shí)進(jìn)行登記、檢查，做到賬物相符。七、保證輻射工作場(chǎng)所安全、防護(hù)和污染防治設(shè)施符合國(guó)家有關(guān)要求，并確保這些設(shè)施正常運(yùn)行。八、發(fā)生任何涉及放射性同位素的轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)移行為時(shí)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理審批、備案手續(xù)。九、在運(yùn)輸或委托其他單位運(yùn)輸放射性同位素時(shí)，遵守有關(guān)法律法規(guī)，制定突發(fā)事件的應(yīng)急方案，并有專(zhuān)人押運(yùn)。十、按有關(guān)規(guī)定妥善處置放射性廢物或及時(shí)送城市放射性廢物庫(kù)貯存。十一、對(duì)本單位輻射工作人員進(jìn)行有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、專(zhuān)業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)和應(yīng)急響應(yīng)等知識(shí)的培訓(xùn)教育，持證上崗。十二、每年對(duì)本單位輻射工作安全與防護(hù)狀況進(jìn)行一次自我安全評(píng)估，安全評(píng)估報(bào)告將對(duì)存在的安全隱患提出整改方案，安全評(píng)估報(bào)告報(bào)省級(jí)環(huán)保部門(mén)備案。十三、建立輻射工作人員健康和個(gè)人劑量檔案。十四、認(rèn)真履行上述責(zé)任，如有違反，造成不良后果的，將依法承擔(dān)有關(guān)法律及經(jīng)濟(jì)責(zé)任。單 位： （公章）法定代表人（簽字）： 負(fù) 責(zé) 人：電 話：日 期：輻射安全許可證初審意見(jiàn)表申請(qǐng)