食品經(jīng)營許可證申請書

1、NO:_食品經(jīng)營許可證 申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）: 云南康捷物業(yè)管理有限公司 申請日期:2017年7月18日敬 告1、申 請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提 交的申請材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4 紙。5、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。6、在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。 申辦食品經(jīng)營

2、許可證應(yīng)提交的材料類別序號文書名稱頁碼申請人提交的材料1食品經(jīng)營許可證申請表2主體合法資格證照復(fù)印件3法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表4法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證復(fù)印件5食品安全管理人員情況登記表6食品安全管理人員身份證復(fù)印件7食品安全管理人員培訓(xùn)考核證明8食品安全管理人員從事食品安全工作年限證明文件9從業(yè)人員情況登記表10從業(yè)人員健康證復(fù)印件11食品安全設(shè)施設(shè)備登記表12經(jīng)營場所空間平面及設(shè)備設(shè)施布局、操作流程等文件13食品安全管理制度文本14利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售的，申請人還應(yīng)當(dāng)提交自動售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；1

3、5申請銷售散裝熟食制品的，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證復(fù)印件；16在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營者，還應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告17申請人委托他人辦理食品經(jīng)營許可申請的，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件填報(bào)說明1. 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。 2. 社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社 會信用代 碼的填寫 營業(yè)執(zhí)照 號碼；無 營業(yè)執(zhí) 照的機(jī)關(guān) 、企、事業(yè) 單位、社 會團(tuán)體以 及其他組 織機(jī)構(gòu)， 填寫組 織機(jī)構(gòu)代 碼；個(gè)體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。 3. 本

4、申 請書內(nèi)所 稱法定代 表人（負(fù) 責(zé)人）包 括： 企業(yè)法人 的法定代表 人；個(gè) 人獨(dú)資企業(yè) 的投資人 ；分支機(jī) 構(gòu)的負(fù)責(zé) 人；合伙 企 業(yè) 的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶業(yè)主；農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。 4. 填寫 住所、經(jīng) 營場所時(shí) 要具體表 述所在位 置，明 確到門牌 號、房間號 ，住所應(yīng) 與營業(yè)執(zhí) 照（或組 織機(jī)構(gòu)證 、相關(guān) 身份證件 ）內(nèi)容一致。 5. 申請人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，并在中打。 6. 本申 請書內(nèi)所 稱食品安 全管理人 員是指企 業(yè)內(nèi)部 專職或兼 職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。 食 品 經(jīng) 營 許 可 證 申 請 表經(jīng)營者名稱云南康捷物業(yè)管理有限公司社會信用代碼

5、（身份證號碼）91530100697978091c住 所 云南 省 昆明 市 滇池度假區(qū) 鎮(zhèn)/街道（鄉(xiāng)）滇池印象村（路/弄）78商鋪 門牌號碼經(jīng)營場所云南 省昆明 市 滇池度假區(qū)街道（鄉(xiāng)） 滇池印象村（路/弄）物業(yè)管理中心門牌號碼倉庫地址（如有） 省 市 鎮(zhèn)/街道（鄉(xiāng)） 村（路/弄） 門牌號碼申請的主體業(yè)態(tài)分類及括號標(biāo)注類別食品銷售經(jīng)營者食品批發(fā)商；商場超市；便利店；食雜店；食品貿(mào)易商；網(wǎng)絡(luò)食品銷售商；集中交易市場食品銷售者；其他食品銷售經(jīng)營者餐飲服務(wù)經(jīng)營者特大型；大型；中型；小型；快餐店；小吃店；飲品店；集體供餐配送單位；中央廚房單位食堂 學(xué)校食堂；托幼機(jī)構(gòu)；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂；工地食堂； 機(jī)關(guān)企

6、事業(yè)單位食堂 其他單位食堂備注：申請的主體業(yè)態(tài)， 1、是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：是，否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址（ ），并提交網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：是，否。2、是否利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：是，否；申請的食品經(jīng)營項(xiàng)目食品銷售類經(jīng)營項(xiàng)目預(yù)包裝食品銷售預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品銷售散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售特殊食品銷售保健食品銷售；特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售；嬰幼兒配方乳粉銷售；其他嬰幼兒配方食品銷售其他食品銷售餐飲服務(wù)類經(jīng)營項(xiàng)目熱食類食品制售；冷食類食品制售；生食類食品制售；糕點(diǎn)類食品制

7、售（含裱花蛋糕；不含裱花蛋糕）；自制飲品制售（不含使用壓力容器制作飲品、不含自釀白酒制售）；其他食品制售備注：申請的食品經(jīng)營項(xiàng)目，1、如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：是，否；2如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：是，否申請副本數(shù)（份）1有效期（年）長期經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè) 個(gè)體工商戶 農(nóng)民專業(yè)合作社 其它職工人數(shù)（人）2應(yīng)體檢人數(shù)（人）2郵政編碼45000E-mail保 證 申 明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字：2017年 7月 18

8、 日 2017 年 7 月 18日法 定 代 表 人 （ 負(fù) 責(zé) 人 ） 情 況 登 記 表姓 名翟弘性 別女民 族漢族職 務(wù)總經(jīng)理戶籍登記住址廣東省深圳市南山區(qū)僑城東街39號中旅廣場飛云閣21H證件類型身份證證件定電動電定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 2017年 7月 18 日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許 可機(jī)關(guān)鄭重 聲明：過 去五年內(nèi) ，本人擔(dān)任 直接負(fù)責(zé) 的主管人 員 和 食 品安 全 管 理 人員 所

9、 在 的 食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許 可 證 的情 形 。 同時(shí)， 本 單 位 將嚴(yán) 格 遵 守 食 品 安 全 法 的 規(guī) 定 。謹(jǐn) 此 承諾 ， 本 表 所 填內(nèi) 容 不 含 虛假 成 份 ， 現(xiàn)親 筆 簽 字 （蓋 章 ）確認(rèn) 。簽 字 （ 蓋章 ）： 2017年 7月 18日 （身份證件復(fù)印件粘貼處）、食品安全管理人員（專職兼職）情況登記表姓 名翟躍光性 別男民 族漢族職 務(wù)廚師戶籍登記住址云南省保山市隆陽區(qū)蒲縹鎮(zhèn)蒲縹村委會海子3組證件類型身份證證件號53300119650120110固定電動電話18288927

10、609聘任單位名稱：云南康捷物業(yè)管理有限公司法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 2017 年 7月 18 日備注：食品經(jīng)營單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽 字 （ 蓋章 ）： 2017年 7月 18 日 （身份證件復(fù)印件粘貼處）從業(yè)人員情況登記表序號姓 名性別民族戶籍登記住址證 件類 型

11、證 件 號職 務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證單位陸麗仙女漢族昆明市公安局西山分局身份南康捷物業(yè)管理有限公司519服務(wù)西山區(qū)疾病預(yù)防中心食 品 安 全 設(shè) 施 設(shè) 備 登 記 表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注1蒸飯箱1食堂中廚房2灶臺2食堂中廚房3燒水器1食堂中廚房4冰箱1食堂中廚房5調(diào)料柜2食堂中廚房6洗菜池3食堂中廚房7洗碗池3食堂洗碗間保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)

12、主）（簽名）：2017年 7月 18 日委 托 書 茲委托 羅崗 向你局辦理 云南省康捷物業(yè)管理有限公司 （名稱）的食品經(jīng)營許可證申請相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限： 1、 同意 不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見； 2、 同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤； 3、 同意 不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤； 4、 同意 不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營許可證和有關(guān)文書； 5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請?jiān)敿?xì)注明）： 委托的期限：自 2017 年 7 月 1 日至 2018 年 6 月 30 日 委托代理人簽字： 委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話委托人簽字或

13、加蓋公章： 年 月 日 備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。 2、委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打；第 5 項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自（被委托人身份證黏貼處）行填寫。食品經(jīng)營許可證申請審核意見表經(jīng)營者名稱云南康捷物業(yè)管理有限公司法定代表人（負(fù)責(zé)人）翟弘社會信用代碼（身份證號碼）91530100697978091c住 所云南 省(區(qū)/市)昆明市(區(qū)/州/盟) 滇池度假區(qū)（鎮(zhèn)/街道）滇池印象村（路/弄）78號商鋪門牌號碼經(jīng)營場所云南 省(區(qū)/市)昆明市(區(qū)/州/盟) 滇池度假區(qū)（鎮(zhèn)/街道）滇池印象村（路/弄）物業(yè)管理中心門牌號碼倉庫地址（如有） 省(區(qū)/市) 市(區(qū)/州/盟) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項(xiàng)目1、 熟食；2、 冷菜；3、