設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書(范本)57061

1、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表 被申請單位：谷城縣衛(wèi)生局設(shè)置單位：谷城縣第三中學(xué)地址：谷城縣翰林路1號(hào) 申 請 核 定 項(xiàng) 目 類別：醫(yī)務(wù)室名稱：谷城縣三中醫(yī)務(wù)室選址：翰林路1號(hào)所有制形式：集體床位：0張服務(wù)對(duì)象：全校師生診療科目；內(nèi)科投資總額：3萬元人民幣注冊資金（資本）：3萬人民幣其他：提交文件：（1） 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書（2） 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性報(bào)告（3） 選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖（4） 其他設(shè)置單位； 谷城縣三中 （章） 2014年9月 設(shè)置地的區(qū)（縣）衛(wèi)生局意見 年 月 日（章）審 查人 員意 見 簽字 年 月 日主 管領(lǐng) 導(dǎo)意 見 簽字 年 月 日局 長核 批 簽字 年 月 日 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)可

2、行性研究報(bào)告 一、申請單位名稱：谷城縣第三中學(xué)法人代表：雷廷 身份證號(hào)碼冊地址：翰林路1號(hào) 法人代表的基本情況： 雷廷，男，41歲。谷城縣第三中學(xué)黨委書記。主要醫(yī)療設(shè)備 基本設(shè)備：診查床、聽診器、體溫計(jì)、血壓計(jì)身高體重計(jì)、至少50支各種規(guī)格注射器、藥品柜、有蓋方盤、消毒缸、高壓滅菌設(shè)備、污物桶、資料柜、健康宣傳版。二、所在學(xué)校人口概況 診所位于翰林路1號(hào)谷城縣三中院內(nèi)，校內(nèi)有學(xué)生和教職員工3000多人。三、診所名稱、選址、功能、 名稱：谷城縣三中醫(yī)務(wù)室 選址：翰林路1號(hào) 功能：是以醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為主，兼有保健、預(yù)防傳染病、健康教育等功能。 任務(wù)：為谷城縣第

3、三中學(xué)的干部職工、學(xué)生提供保健、預(yù)防傳染病、健康教育、臨床醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門要求，參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救助。 服務(wù)對(duì)象是谷城三中院內(nèi)師生。 四、 診所的服務(wù)方式、診療科目服務(wù)方式是以健康教育和預(yù)防保健為主，。 診療科目包括：預(yù)防傳染， 常見病的防治、學(xué)生的衛(wèi)生健康教育。五、診所的組織機(jī)構(gòu)、人員配備 組織機(jī)構(gòu)：職能管理部門：谷城縣第三中學(xué)。診所的人員配備：醫(yī)師1名，護(hù)士1名。六、 診所的儀器和設(shè)備配備：診查床、聽診器、體溫計(jì)、血壓計(jì)身高體重計(jì)、至少50支各種規(guī)格注射器、藥品柜、有蓋方盤、消毒缸、高壓滅菌設(shè)備、污物桶、資料柜。 報(bào)告單位（簽章）：谷城縣第三中學(xué)報(bào)告人（簽名）：

4、 報(bào)告日期： 2014年 9月20日 申 請 書谷城縣衛(wèi)生局：本單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證已到期，現(xiàn)申請辦理換證，請予核準(zhǔn)批復(fù)，給予更換。同時(shí)承諾：所提交的文件、證件和有關(guān)附件真實(shí)、合法有效，復(fù)印文件與原件一致。谷城縣第三中學(xué)2014年9月20申 請 書谷城縣衛(wèi)生局：本單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證已到期，現(xiàn)申請辦理換證，請予核準(zhǔn)批復(fù)，給予更換。同時(shí)承諾：所提交的文件、證件和有關(guān)附件真實(shí)、合法有效，復(fù)印文件與原件一致。谷城縣第三中學(xué)2014年9月20醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證選址報(bào)告  本單位符合更換醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的條件，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生法律的規(guī)定以及校園醫(yī)療設(shè)置條件的要求，

5、現(xiàn)已經(jīng)選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報(bào)告如下：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：谷城縣第三中學(xué)醫(yī)務(wù)室醫(yī)療機(jī)構(gòu)地點(diǎn)：翰林路1號(hào)一、 選址的依據(jù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生法律的規(guī)定以及校園醫(yī)療設(shè)置條件的要求，符合本校區(qū)域規(guī)劃。二、 選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況：谷城三中校園內(nèi)師生數(shù)量較多，方圓500附近無社區(qū)服務(wù)中心及醫(yī)院。 三、 選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系：相鄰區(qū)域符合衛(wèi)生要求。四、 占地和建筑面積：建筑面積45平方米，使用面積42平方米，可滿足正常診療工作需要。報(bào)告單位（簽章）：谷城縣第三中學(xué)報(bào)告人（簽名）： 報(bào)告日期：2014年9月20日房 屋 使 用 證 明谷城縣第三中學(xué)因開設(shè)學(xué)校醫(yī)務(wù)室的需要，將綜合樓一樓東共兩間房屋供學(xué)校醫(yī)務(wù)室使用，不做其它用途。特此證明谷城縣第三中學(xué)2014年9月20日資 信 證 明設(shè)置單位（人）谷城縣第三中學(xué)地 址翰林路1號(hào)資金總額： 3 萬元其中：固定資金： 2 萬元；流動(dòng)資金： 1 萬元固定資金來源構(gòu)成和數(shù)額單位自籌2萬流動(dòng)資金來源和數(shù)額單位自籌1萬主管財(cái)務(wù)單位證明經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意將固定資金2萬元和流動(dòng)資金 1萬元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊資金（資本）。我單位對(duì)上述注冊資金（資本）的真實(shí)性承擔(dān)