腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的外科處理

1、N.J.Lygidakis MD FACSAnjali Patil MS希臘希臘 雅典醫(yī)學(xué)中心雅典醫(yī)學(xué)中心微創(chuàng)外科面臨的問題微創(chuàng)外科面臨的問題腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù):外科決策基于外科決策基于放大的視野放大的視野 團(tuán)隊(duì)商議團(tuán)隊(duì)商議開放手術(shù)開放手術(shù): 大切口大切口切口觸覺的反饋調(diào)節(jié)消失切口觸覺的反饋調(diào)節(jié)消失 鎖孔手術(shù)的應(yīng)用 其他器官損傷，如：腸，氣胸等腹腔鏡膽囊切除術(shù)中并發(fā)癥腹腔鏡膽囊切除術(shù)中并發(fā)癥 單極電流入路和器械相關(guān)損傷入路和器械相關(guān)損傷意外的 Trocar損傷其他并發(fā)癥：如 氣腹相關(guān)并發(fā)癥, 傷口感染等。 膽源性并發(fā)癥膽源性并發(fā)癥 非膽源性并發(fā)癥非膽源性并發(fā)癥血管并發(fā)癥血管并發(fā)癥主要是 -膽

2、漏膽漏膽道梗阻膽道梗阻(溢出的小膽石)鉗夾*Schafer M, Lauper M, Krahenbuhl L (2001) Trocar and Veress needle injuries during laparoscopy. Surg Endosc 15:275280*Orlando R, Palatini P, Lirussi F (2003) Needle and trocar injuries in diagnostic laparoscopy under local anesthesia: what is the true incidence of these complica

3、tions? Laparoendosc Adv Surg Tech A 13:181184入路相關(guān)損傷入路相關(guān)損傷建立氣腹過程中的損傷占腹腔鏡手術(shù)所有并發(fā)癥的50%。Trocar 的置入應(yīng)在直視下完成電外科手術(shù)可能成為致命武器電外科手術(shù)可能成為致命武器腹腔鏡電外科手術(shù)（單極電流）相關(guān)并發(fā)癥 ：2-5/1000*推薦: 雙極電燒灼雙極電燒灼超聲刀和其他新型能量器械超聲刀和其他新型能量器械 不足：更昂貴 器械引起的損傷器械引起的損傷鉗夾鉗夾o 誤用于膽道或血管結(jié)構(gòu)o 鉗夾移動(dòng)Robin Kaushik. Bleeding complications in laparoscopic cholecys

4、tectomy: Incidence, mechanisms, prevention and management. J Minim Access Surg. 2010 JulSep; 6(3): 5965. Erol DD, Polat C, San O. Internet J Anaesthesiol. 2005. The diagnosis and early treatment of acute hemorrhagic shock after laparoscopic cholecystectomy; p. 9.若不及時(shí)診斷和治療，可能導(dǎo)致立即死亡若不及時(shí)診斷和治療，可能導(dǎo)致立即死亡是

5、腹腔鏡膽囊切除術(shù)死亡的第二大原因 (位于麻醉相關(guān)并發(fā)癥之后) 血管并發(fā)癥血管并發(fā)癥大血管損傷：大血管損傷： 該類出血需要外科手術(shù)操作止血或輸血 大血管如大血管如- 主動(dòng)脈，腔靜脈，肝動(dòng)脈（或主要分支），門主動(dòng)脈，腔靜脈，肝動(dòng)脈（或主要分支），門靜脈等靜脈等 其他部位如：肝床出血 Shamiyeh A, Wayand W. Laparoscopic cholecystectomy: Early and late complications and their treatment. Langenbecks Arch Surg. 2004;389:16471. 出血并發(fā)癥小血管損傷: 壓力控制，填塞

6、 不需要任何額外的操作 如：上腹部，腸系膜，網(wǎng)膜，腹壁血腫Author (Year)nNumber of cases of bleeding%Bingener-Casey (2002)6896440.64Zgraggen (1998)10174107410.5Ihasz (1997)138331070.77Ovaska (1996)5742520.9Wherry (1996)91301491.6Croce (1994)6865510.75Deziel (1993)776041930.25Go (1993)607684 1.38Airan (1992)34176017 0.004多機(jī)構(gòu)研究LC出

7、血并發(fā)癥的發(fā)生率J Minim Access Surg. 2010 Jul-Sep;6(3):59-65Phillips PA, Amaral JF. Abdominal access complications in laparoscopic surgery. J Am Coll Surg. 2001;192:52536.當(dāng)出血發(fā)生時(shí), 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的死亡率升至近15%,特別是當(dāng)未意識(shí)到出血發(fā)生時(shí)如果出現(xiàn)：如果出現(xiàn)： o 不明原因的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定不明原因的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 o 插入氣腹針或第一個(gè)Trocar時(shí)呼氣末二氧化碳下降 : 可能有出血，即使無明顯出血灶血管損傷血管損傷- 術(shù)中處

8、理術(shù)中處理檢查氣腹針一般腹腔鏡手術(shù)在插入第一個(gè)Trocar時(shí)需檢查是否有出血傷及主動(dòng)脈，腔靜脈或其他大血管：立即轉(zhuǎn)為開腹并緊急處理控制立即轉(zhuǎn)為開腹并緊急處理控制機(jī)理：鉗夾滑向鉗夾滑向膽囊動(dòng)脈膽囊動(dòng)脈膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)右肝動(dòng)脈常被無誤認(rèn)為膽囊后動(dòng)脈而受損右肝動(dòng)脈常被無誤認(rèn)為膽囊后動(dòng)脈而受損右肝動(dòng)脈或門靜脈受損右肝動(dòng)脈或門靜脈受損特別是特別是 解剖關(guān)系不清楚解剖關(guān)系不清楚 膽囊三角結(jié)構(gòu)復(fù)雜時(shí)持續(xù)使用銳性分離膽囊三角結(jié)構(gòu)復(fù)雜時(shí)持續(xù)使用銳性分離局部血管損傷局部血管損傷盲目試圖止血可能導(dǎo)致明顯出血和膽源性損傷明顯出血和膽源性損傷延遲轉(zhuǎn)為開腹可增加并發(fā)癥率和死亡率延遲轉(zhuǎn)為開腹可增加并發(fā)癥率和

9、死亡率肝硬化患者明顯更易出血(26% vs 3.1%) 明顯更高額并發(fā)癥率(20.86% vs 7.99%)經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生為肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除 術(shù)較開腹膽囊切除術(shù)優(yōu)勢(shì)明確。 Morino M, Cavuoti G, Miglietta C, Giraudo G, Simone P (2000) Laparoscopic cholecystectomy in cirrhosis: contraindication or privileged indication? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 10Puggioni A, Wong LL (20

10、03) A metaanalysis of laparoscopic cholecystectomy in patients with cirrhosis. J Am Coll Surg 197:921926肝床出血血管損傷的機(jī)制，診斷和處理血管損傷的機(jī)制，診斷和處理 (ctd)門脈及其分支損傷可能導(dǎo)致肝萎縮、壞死、膿腫，可能需要行半肝切除或肝移植。血管損傷的最佳評(píng)估方法為：血管損傷的最佳評(píng)估方法為：磁共振胰膽管造影和血管造影磁共振胰膽管造影和血管造影最常報(bào)道的并發(fā)癥是膽總管損傷發(fā)病率:和血管損傷一致 27% 膽源性并發(fā)癥 A. Shamiyeh, W. Wayand. Laparoscopi

11、c cholecystectomy: early and late complications and their treatment. Langenbecks Arch Surg (2004) 389:164171腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷發(fā)病率 0.2-0.8% 膽道解剖變異率較高膽道解剖變異率較高和外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線相關(guān)膽道損傷相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素膽道損傷相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素患者因素患者因素局部因素局部因素肥胖高齡男性外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)正常運(yùn)行的儀器外部因素外部因素炎癥炎癥/感染感染/粘連解剖變異 出血溢出的膽石溢出的膽石發(fā)生率10% 30% 高于開腹手術(shù)絕大多數(shù)溢出的膽石并不引起癥狀發(fā)生 或者可能延遲出現(xiàn)如膿

12、腫盡量清理所有溢出的膽石和徹底沖洗腹腔盡量清理所有溢出的膽石和徹底沖洗腹腔告知患者：以后可能會(huì)取膽石和引流膿腫 次要膽源性并發(fā)癥 誤認(rèn)是膽道損傷最常見的原因誤認(rèn)是膽道損傷最常見的原因*誤認(rèn)誤認(rèn) 膽總管膽總管 肝總管肝總管 變異膽道變異膽道 (通常在右側(cè)) * Yaghoubian A, Saltmarsh G, Rosing DK, et al. Decreased bile duct injury rate during laparoscopic cholecystectomy in the era of the 80-hour resident workweek. Arch Surg 20

13、08;143(9):84751.膽道損傷原因膽道損傷原因技術(shù)失誤技術(shù)失誤如如鉗夾滑向膽囊管鉗夾滑向膽囊管膽總管被鉗夾導(dǎo)致狹窄膽總管被鉗夾導(dǎo)致狹窄膽總管熱損傷膽總管熱損傷直接進(jìn)入膽囊窩的膽管被離斷如果膽囊管和膽囊動(dòng)脈在分離前辨認(rèn)清楚，如果膽囊管和膽囊動(dòng)脈在分離前辨認(rèn)清楚，70%的膽道損傷可的膽道損傷可以避免。以避免。膽囊管漏，或周圍膽管部分膽囊管漏，或周圍膽管部分/全面開全面開放放部分膽總管損傷部分膽總管損傷25% 直徑直徑肝總管距分叉處肝總管距分叉處 2 cm離斷離斷遲發(fā)性術(shù)后狹窄遲發(fā)性術(shù)后狹窄孤立的左或右肝管狹窄孤立的左或右肝管狹窄 膽總管損傷，膽總管閉塞圖解四種最常引用的膽道損傷分類圖解四

14、種最常引用的膽道損傷分類First line, minor lesions : Second line:Third line:Fourth line:SiewertStrasbergIIIIIVIIA, B膽囊管漏，或周圍膽管部分膽囊管漏，或周圍膽管部分/全面開放全面開放部分膽總管損傷部分膽總管損傷25% 直徑直徑肝總管距分叉處肝總管距分叉處 2 cm離斷離斷minor lesionsSiewertStrasbergIIIIIIIV圖解膽道損傷分類圖解膽道損傷分類 膽源性并發(fā)癥的預(yù)防 仔細(xì)解剖仔細(xì)解剖 術(shù)中膽管造影術(shù)中膽管造影 復(fù)雜病例時(shí)早期轉(zhuǎn)為開腹復(fù)雜病例時(shí)早期轉(zhuǎn)為開腹/選擇其他方選擇其他方

15、式式降低損傷風(fēng)險(xiǎn)的技巧避免膽總管附近電燒灼避免膽囊管-膽總管結(jié)合部的解剖分離保持緊貼膽囊管-膽囊的解剖分離&必要時(shí)使用30鏡優(yōu)先使用雙極電刀/超聲刀等 仔細(xì)解剖仔細(xì)解剖b. 充分暴露膽囊后面組織結(jié)構(gòu)充分暴露膽囊后面組織結(jié)構(gòu)a. 術(shù)中徹底評(píng)估：術(shù)中徹底評(píng)估：從兩側(cè)和后面分離膽囊，膽囊管和從兩側(cè)和后面分離膽囊，膽囊管和膽囊動(dòng)脈就很容易辨認(rèn)了。膽囊動(dòng)脈就很容易辨認(rèn)了。向頭部牽拉膽囊底，向兩側(cè)牽拉膽向頭部牽拉膽囊底，向兩側(cè)牽拉膽囊漏斗部囊漏斗部; 仔細(xì)分離膽囊的內(nèi)側(cè)面仔細(xì)分離膽囊的內(nèi)側(cè)面和兩側(cè)直到只看見膽囊動(dòng)脈和膽囊和兩側(cè)直到只看見膽囊動(dòng)脈和膽囊管這二者入膽囊管這二者入膽囊降低損傷風(fēng)險(xiǎn)的技巧仔

16、細(xì)解剖仔細(xì)解剖膽囊下面觀膽囊下面觀“保障安全的重要視野”膽囊上面觀膽囊上面觀 可能降低膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)可能降低膽道損傷的風(fēng)險(xiǎn)*許多研究者推薦常規(guī)使用許多研究者推薦常規(guī)使用一些研究者質(zhì)疑其成本一些研究者質(zhì)疑其成本-效益效益/效力效力*Traverso L. Intraoperative cholangiography lowers the risk of bile duct injury during cholecystectomy. Surg Endosc 2006*Livingston EH. Intraoperative cholangiography and risk of common

17、bile duct injury. JAMA 20032. 選擇性使用術(shù)中膽管造影選擇性使用術(shù)中膽管造影降低損傷風(fēng)險(xiǎn)的技巧3. 考慮替代方案考慮替代方案:轉(zhuǎn)為開腹轉(zhuǎn)為開腹中止操作，放置膽囊造口管中止操作，放置膽囊造口管部分膽囊切除術(shù)后引流：特別是膽囊壞疽性壞死；若有膽總管部分膽囊切除術(shù)后引流：特別是膽囊壞疽性壞死；若有膽總管結(jié)石可附加內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影結(jié)石可附加內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影當(dāng)外科醫(yī)生面臨腹腔鏡手術(shù)失敗，解剖關(guān)系模糊，視野不佳導(dǎo)致出血等都應(yīng)該考慮替代方法。急性炎癥控制后8-10周再手術(shù)。若評(píng)估可行，可經(jīng)腹腔鏡完成。Strasberg SM. Biliary injury in lapa

18、roscopic surgery: part 2. Changing the culture of cholecystectomy. J Am Coll Surg 2005.降低損傷風(fēng)險(xiǎn)的技巧Fischer CP, Fahy BN, Aloia TA, et al. Timing of referral impacts surgical outcomes in patients undergoing repair of bile duct injuries. HPB (Oxford) 2009;11(1):327.de Reuver PR, Grossmann I, Busch OR, et

19、al. Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury. Ann Surg 2007;245(5):76370.膽漏可能術(shù)中可見或懷疑評(píng)估嚴(yán)重性，尋找相關(guān)血管損傷簡(jiǎn)單損傷(膽囊管漏, 膽囊床漏, 部分膽管撕裂傷)可以初步修復(fù) 若外科醫(yī)生有這類經(jīng)驗(yàn) 膽源性并發(fā)癥：診斷和處理復(fù)雜損傷Fischer CP, Fahy BN, Aloia TA, et al. Timing of referral impa

20、cts surgical outcomes in patients undergoing repair of bile duct injuries. HPB (Oxford) 2009;11(1):327.de Reuver PR, Grossmann I, Busch OR, et al. Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury. Ann Surg 2007;245(5):76370.復(fù)雜

21、損傷： 肝膽外科醫(yī)生早期診治可改善預(yù)后肝膽外科醫(yī)生早期診治可改善預(yù)后膽源性并發(fā)癥：診斷和處理若損傷發(fā)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有相應(yīng)設(shè)備治療該損傷腹腔鏡下安置引流將患者迅速轉(zhuǎn)至設(shè)施齊將患者迅速轉(zhuǎn)至設(shè)施齊全的機(jī)構(gòu)全的機(jī)構(gòu) (不推薦中轉(zhuǎn)開腹/其他內(nèi)鏡處理)膽源性損傷膽源性損傷: 術(shù)后診斷術(shù)后診斷 若術(shù)后過程異常和延遲，那么應(yīng)懷疑并發(fā)癥若術(shù)后過程異常和延遲，那么應(yīng)懷疑并發(fā)癥的發(fā)生。的發(fā)生。通常有2種損傷o膽漏膽漏o膽道梗阻膽道梗阻膽漏膽漏: 若安置肝下引流則容易診斷，但沒有證據(jù)建議常規(guī)安置引流；若沒有引流常癥狀不明顯，其后可能導(dǎo)致膽汁瘤，瘺，膽道炎，敗血癥和多器官功能衰竭。梗阻梗阻: 疼痛，厭食，黃疸和肝酶升高

22、?？赡艹掷m(xù)數(shù)周至數(shù)月，表現(xiàn)為反復(fù)膽道炎，梗阻性黃疸或膽源性肝硬化。尋找其他相關(guān)損傷膽源性損傷效果膽源性損傷效果膽道炎膽道炎電子顯微鏡肝內(nèi)淤膽的膽管反應(yīng)：肝內(nèi)淤膽的膽管反應(yīng)：A) 圖示正常肝臟的門脈三聯(lián)體(B) 膽道梗阻和肝內(nèi)淤膽后，肝臟星形細(xì)胞產(chǎn)生“音猬因子”（ sonic hedgehog (Hh) ）等作用于膽管細(xì)胞Alessia Omenetti et al; Hedgehog signaling in the liver. Journal of Hepatology, Vol 54, 2, Feb 2011膽源性并發(fā)癥：膽源性并發(fā)癥： 診斷診斷 術(shù)后懷疑的損傷術(shù)后懷疑的損傷檢查:o超聲

23、，超聲，CT掃描，锝掃描，锝-二乙基乙?；姹桨范一阴；姹桨穪啺焙怂貟呙瑁簛啺焙怂貟呙瑁?只診斷和引流可能，只診斷和引流可能， 不能準(zhǔn)確定位o磁共振膽胰管造影：非侵襲性并優(yōu)于內(nèi)磁共振膽胰管造影：非侵襲性并優(yōu)于內(nèi)鏡下逆行性膽胰管造影鏡下逆行性膽胰管造影/ 經(jīng)皮肝穿膽管造經(jīng)皮肝穿膽管造影；并可損傷定位，也可檢查相關(guān)血管、影；并可損傷定位，也可檢查相關(guān)血管、臟器損傷和肝缺血等。臟器損傷和肝缺血等。o內(nèi)鏡下逆行性膽胰管造影內(nèi)鏡下逆行性膽胰管造影o 經(jīng)皮肝穿膽管造影經(jīng)皮肝穿膽管造影Hida scan內(nèi)鏡下逆行性內(nèi)鏡下逆行性膽胰管造影：膽胰管造影： 膽道損傷膽道損傷經(jīng)皮肝膽管穿刺置管引流術(shù)：膽道損傷

24、.膽道損傷學(xué)科間處理膽汁瘤：膽汁瘤：超聲成像或CT引導(dǎo)下引流膽囊管，小點(diǎn)狀和異常膽道漏：內(nèi)鏡下鼻膽管/逆行性膽胰管造影支架置入治療磁共振膽胰管造影，內(nèi)鏡下逆行性膽胰管造影，經(jīng)皮肝穿膽管造影支架植入術(shù)連接/閉塞缺損, 引流膽汁和促進(jìn)愈合Braghetto I, Bastias J et al (2000) Intraperitoneal bile collections after laparoscopic cholecystectomy: causes, clinical presentation, diagnosis, and treatment. Surg Endosc 14:10371041早期再行腹腔鏡手術(shù)：封閉膽囊殘端或漏口，并清洗。若出現(xiàn)彌漫性腹膜炎，建議開腹手術(shù)。膽總管缺陷損傷(type IV, Siewert)需要 膽道消化道吻合(Roux en-Y