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1、 批準文號： 字（ ）第 號 醫(yī)療機構申請變更登記注冊書醫(yī)療機構名稱 （章）登 記 號 （醫(yī)療機構代碼）法定代表人 （章）（主要負責人）申 請 日 期 年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制附表6-1（一）申請變更登記情況項 目原核準登記事項申請變更登記事項名 稱地 址法定代表人主要負責人所有制形式服 務 對 象服 務 方 式注 冊 資 金（萬元 ）合計：合計：固定資金固定資金流動資金流動資金診 療 科 目床位 牙椅備 注附表6-2（二）提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更登記提交文件、證件申請變更登記理由法定代表人（主要負責人）簽字： 年 月 日醫(yī)療機構地址：郵編： 聯(lián)系人： 電話： 上級主管

2、部門簽署意見 年 月 日 （章）附表6-3-1（三）受理、審查、核準醫(yī)療機構變更登記受 理人 員意 見受理通知編號： 簽字： 年 月 日審 查（調 查、核 實）人 員意 見 簽字： 年 月 日 附表6-3-2（核準變更登記事項）登 記 號：核 準 變 更 登 記 事 項名 稱地 址法定代表人（主要負責人） 所有制形式服務對象服務方式注冊資金（資本）診療科目床位（牙椅）備 注：主 審 人意 見簽字： 年 月 日主 管 領導 意 見簽字： 年 月 日局 長核 批簽字： 年 月 日 附表6-4（四）核發(fā)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登 記 號：核準日期領證人簽字領證日期聯(lián)系地址電 話發(fā)怔人簽字發(fā)證日期登

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