顱內高壓癥的急救護理

1、. 顱內高壓癥的急救護理中南大學湘雅醫(yī)院 徐德保.概述n顱內壓顱內壓(Intracranial pressure,ICP) 顱腔內容物（腦組織、腦脊液、血液）使顱內保持一定的壓力稱顱內壓。正常值:成人2.0kpa(70200mmH2O)，兒童 1.0kpa (50100mmH2O)n顱內壓顱內壓增高增高(Intracranial hypertension) 顱腔內容物的體積超過了顱腔可代償的容量而引起的臨床病理綜合征， ICP（兒童ICP）.病因病理（病因病理（Etiology and PathologyEtiology and Pathology） 顱腔代償ICP正常范圍顱內占位性病變 顱內

2、容物腦血流量增多 體積增加腦積水、腦水腫 顱腔失代償 ICP 臨床病理綜合征.主要內容n病情監(jiān)測n急救護理 . 一、病情監(jiān)測.評估病因1顱內疾病n腦組織體積增大 腦水腫n顱內占位性病變 顱內空間相對變小n顱內血流量增加 腦血管擴張，腦血流量增加n腦脊液量增多 腦脊液吸收障礙及分泌過多n顱腔容積縮小 先天性狹顱癥、顱縫早閉、 凹陷骨折等 .2顱外疾病n全身性和系統(tǒng)性疾病 n中毒及代謝性疾病n藥源性顱內壓增高 n嚴重腦缺氧.評估病情（密切監(jiān)測病情變化）1顱內壓增高“三主征”n頭痛頭痛（headacheheadache） 顱內壓增高最常見的癥狀之一 n嘔吐嘔吐（vomitvomit）迷走神經及延髓嘔

3、吐中樞受刺激所致n視盤水腫視盤水腫（papilledmapapilledma） 重要客觀體征 顱內壓增高“三主征”各自出現的時間并不一致，可以其中一項為首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀。顱內高壓還可引起一側或雙側外展神經麻痹和復視一側或雙側外展神經麻痹和復視.2.意識障礙 n原因 腦干網狀結構上行激活系統(tǒng)通路阻斷n表現 進行性意識障礙（嗜睡、昏睡、昏迷）n結果 腦疝、死亡. 意識狀態(tài)的分級 意識 語言刺激反應 痛刺激反應 生理反應 大小便自理 配合檢查 嗜睡 醒后靈敏 靈敏 正常 能 能 昏睡 遲鈍 不靈敏 正常 不能 尚能 淺昏迷 無 遲鈍 正常 不能 不能 昏迷 無 無防御 減弱 不能 不能 深昏迷 無

4、無 無 不能 不能 . GCS （Glasgow coma scale ）昏迷指數評分法 睜眼反應 語言反應 運動反應 自動睜眼 4 回答正確 5 遵囑動作 6 呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 疼痛定位 5 刺痛睜眼 2 吐詞不清 3 肢體回縮 4 無反應 1 有音無語 2 四肢屈曲 3 無反應 1 四肢伸直 2 無反應 1.3.瞳孔異常 n兩側瞼裂大小是否相等n兩側瞳孔的形狀、大小及光反應n不同眼征提示顱內相應部位的病變n分析 藥物、外傷性散瞳（視神經損傷、動眼神經損傷） .4.生命體征改變 ncushing征（血壓升高，脈搏緩慢， 呼吸淺慢、不規(guī)則、甚至停止）5.錐體束征 n肢體的肌力、肌張力

5、n有無感覺障礙及病理反射.6輔助檢查結果 n頭顱X線nCT掃描和MRIn腰穿測壓？ 顱內占位性病變而致的顱內壓增高者 有引發(fā)腦疝的風險.7.及早發(fā)現和處理腦疝.腦疝(brain herniation)n是指顱內占位病變引起顱內壓增高時,使腦組織由高壓區(qū)向阻力最小的區(qū)域移位,其中某一部分被擠入顱內生理空間或裂隙,壓迫腦干,產生相應的癥狀和體征。n腦疝是持續(xù)顱內壓增高的必然和最嚴重后果,臨床上常見且危及病人生命的有小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。.腦疝幕上占位病變患側大腦半球內壓力向對側 移位（受限） 海馬回鉤回向下移位腦干向對側移位 腦干與小腦幕切跡 緣之間的間隙增大 小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝 幕下占

6、位病變ICP壓力向下傳導小腦扁桃體受擠壓 枕骨大孔疝枕骨大孔疝 .小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝） 進行性意識障礙 一側顳葉鉤回被推向內下，越過小腦幕切跡，壓迫中腦，阻斷了腦干網狀結構上行激活系統(tǒng)的通路。 同側瞳孔散大 顳葉鉤回下疝后，同側動眼神經受到大腦后動脈的嵌壓，該側瞳孔初期先有短暫縮小，繼而出現進行性擴大、光反應消失，并伴上瞼下垂及眼球外斜。 對側肢體癱瘓 鉤回直接壓迫大腦腳，錐體束受累后，對側肢體出漸次加重的上級神經元癱瘓。.動眼神經受壓導致：同側瞳孔散大，上瞼下垂及眼外肌癱瘓動眼神經受壓導致：同側瞳孔散大，上瞼下垂及眼外肌癱瘓錐體束受壓導致：對側肢體偏癱，肌張力增加，腿反射活躍，病理反射

7、陽性錐體束受壓導致：對側肢體偏癱，肌張力增加，腿反射活躍，病理反射陽性.臨床上根據小腦幕切跡疝發(fā)展過程分為三期n (1)代償期n (2)失代償期n (3)中樞衰竭期.n枕骨大孔疝枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝） 病情變化快病情變化快 病人常只有進行性顱內壓增高的表現 CushingCushing征征 小腦扁桃體被推壓至枕骨大孔以下并疝入椎管時，嵌塞在枕骨大孔和延腦背側之間，病人出現典型的 血壓驟升，脈搏遲緩而有力，且呼吸深慢。隨之出現呼吸淺快、不規(guī)則及至停止 意識障礙表現較晚意識障礙表現較晚 直到嚴重缺氧時始出現昏迷，個別病人甚至在呼吸驟停前數分鐘仍呼之能應 .小腦幕切跡疝枕骨大孔疝 主要病因幕上占

8、位疾病幕下占位疾病臨床特點意識障礙早期出現晚期出現Cushing反應較晚出現較早出現小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝的臨床特點. 二、急救護理.1.急救措施急救措施 n脫水降顱內壓 快速靜脈滴注20%甘露醇100200mln輸氧 立即輸氧，同時保持呼吸道通暢，頭偏向一側防止分泌物、嘔吐物進入呼吸道引起呼吸道梗阻。呼吸驟停者，立即開通氣道，氣管內插管機械通氣 n協(xié)助腦室穿刺 立即準備穿刺用物并協(xié)助醫(yī)生穿刺，以快速引流腦脊液，迅速降低顱內壓 n緊急術前準備 緊急行CT檢查，解除病因 手術治療包括病因治療，如顱內血腫清除、顱內腫瘤摘除術。姑息性手術如腦積水分流術、顳肌下減壓術、枕下減壓術等n動態(tài)監(jiān)測病情 及

9、時發(fā)現、判斷、報告、處理、記錄.2 2一般護理一般護理 n臥床休息 抬高床頭15 30n控制液體攝入量 成人補液量不超過2000ml/日，防止水、電解質紊亂，遵醫(yī)囑準確給予脫水劑等藥物，降低顱內壓、改善腦供血供氧，控制腦水腫 n準確記錄24h出入水量n生活護理.3避免顱內壓進一步增高n呼吸道管理n心理安撫 勸慰病人，避免情緒波動n避免劇烈咳嗽和用力排便n預防癲癇發(fā)作n有效降溫.4腦室外引流管護理n位置 引流管開口高于側腦室平面1015cmn控制引流 每日引流量不宜超過500mL n保持引流通暢 防止扭曲、折疊、脫出 n觀察并記錄 引流量和顏色n拔管 拔管前一日夾閉引流.5. 創(chuàng)腔引流護理創(chuàng)腔引流護理n術后早期（術后早期（24-48h），引流袋與頭部創(chuàng)），引流袋與頭部創(chuàng)腔一致位置腔一致位置n術后術后48小時后，引流袋放低小時后，引流袋放低(10-15cm)n觀察引流量、顏色、速度觀察引流量、顏色、速度n手術后手術后3-4日拔除日拔除.6.6. 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持n靜脈營養(yǎng)補充n胃腸營養(yǎng)補充.7. 躁動護理n分析原因 顱內高壓狀態(tài) 顱外因素n