消渴腎病中醫(yī)辨證治驗

1、    消渴腎病中醫(yī)辨證治驗王興志 黑龍江省大慶市中醫(yī)醫(yī)院(163000)關(guān)鍵詞：消渴;腎病;中醫(yī)診斷學;中醫(yī)藥療法消渴腎病(DN)是消渴病日久，久病入絡(luò)，腎為絡(luò)脈聚集之所，腎絡(luò)損傷，腎體用俱損，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，陰陽氣血虧虛，符合中醫(yī)“久病及腎”、“久病必虛”、“久病入絡(luò)”的病變規(guī)律。針對本病的病因病機，治療時應(yīng)清熱利濕，活血化瘀。正所謂“邪不去正不安”、“祛邪可以匡正”，這一點對于中醫(yī)藥干預(yù)治療以及平時調(diào)理都有著重要的指導(dǎo)意義。本病在中醫(yī)經(jīng)典黃帝內(nèi)經(jīng)中分為三期：第一期稱脾痹(似糖尿病前期)，第二期稱“消渴”(似糖尿病發(fā)病期)，第三期稱“消宵”(似糖尿

2、病并發(fā)癥期)。經(jīng)文中對各期的發(fā)病原因和機理做了較明確的論述，對指導(dǎo)現(xiàn)在防治消渴及其并發(fā)癥有重要意義，特別對消渴并發(fā)癥的防治，用“行氣活血，通經(jīng)活絡(luò)，化痰散結(jié)”，對后世的“上、中、下三消”分期的影響很大，正所謂“上消”病在肺燥、口渴多飲為主;“中消”病在胃熱、多食易饑為主;“下消”病在腎虛，小便頻多為主。治療及調(diào)理原則：調(diào)理情致，合理飲食，勞欲適度，合理用藥。1 臟腑辨證DN病位在腎，以腎虛為主。由于DN是以消渴病久病綿延而來，故較少單純腎虛，多兼有其他臟腑的虛損，其中以脾腎兩虛和肝腎兩虛為主。經(jīng)對文獻薈萃分析發(fā)現(xiàn)DN 以腎虛為主，與肝脾密切相關(guān)，而與心、肺、胃相關(guān)不密切。同時，肝虛是以肝腎兩虛

3、的形式出現(xiàn)，以肝腎氣陰兩虛、肝腎陰虛為主，未見單純的肝陰虛、血虛。脾虛證以脾腎陽虛為主，而脾腎氣陽兩虛和心脾腎陽氣俱虛較少。2 氣血陰陽辨證本病總屬本虛標實。所謂標實，多認為是兼夾血瘀、痰飲、水濕、濁毒等。關(guān)于本虛證各家認識不一，說法較多。比較廣泛的觀點是氣血、陰陽、五臟六腑的虧虛，早期氣陰兩虛為主，繼續(xù)發(fā)展可致各臟腑的陰虛或陽虛甚至陰陽俱虛。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，DN氣陰兩虛，陰虛，陽虛均可見，較少見單純的陽虛。消渴以氣陰兩虛為最主要的基本病機，久病纏綿發(fā)展為DN。3 DN的發(fā)展分期辨證傳統(tǒng)中醫(yī)對DN的認識基于臨床表現(xiàn)，已屬現(xiàn)代消渴腎病臨床期。當代中醫(yī)參照現(xiàn)代醫(yī)學對DN的認識，結(jié)合臨床，多主張分期

4、分型辨治，有利于對DN的早期治療干預(yù)。臨床上將其分為：早期陰虛燥熱;中期因陰虛燥熱耗氣、日久氣陰兩虛;晚期因久病陰損及陽發(fā)展為腎陽虛或陰陽兩虛。有專家認為針對DN具體病情，在發(fā)病的早中期，因腎氣虛，腎精不固，精微下流，水濕內(nèi)停，出現(xiàn)尿蛋白、水腫，將此期稱為“消渴病尿濁”、“消渴病水腫”;病情進一步發(fā)展，由氣陰兩虛進展為氣血陰陽俱虛，水濕內(nèi)停，腎元虛衰，濁毒內(nèi)留，三焦閉塞，五臟受累，氣機逆亂，則可出現(xiàn)脹滿、尿少、嘔逆不能食、二便不暢等危癥，則屬中醫(yī)學的“消渴病腎勞”和“消渴病關(guān)格”范疇。4 其他4.1 從絡(luò)病學說論治DN 中醫(yī)學認為“久病入絡(luò)”，腎臟作為絡(luò)脈聚集之所，其病變往往表現(xiàn)為腎絡(luò)的結(jié)構(gòu)及

5、功能的異常，故DN 屬腎絡(luò)病變。在結(jié)構(gòu)上，腎小體中的毛細血管符合絡(luò)病學說中脈絡(luò)的概念。腎絡(luò)細小迂曲的結(jié)構(gòu)特點決定氣血環(huán)流緩慢，易生瘀滯。吳以嶺1認為氣陰兩虛是消渴病腎病的發(fā)病基礎(chǔ)，氣虛鼓動無力、統(tǒng)攝無力，陰虛燥熱，耗津灼液，導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻，津聚痰凝，絡(luò)息成積，使DN發(fā)展加重。依據(jù)“絡(luò)以通為用”的原則，確立了益氣養(yǎng)陰以治其本，祛瘀化痰、通絡(luò)消積以治其表的治療大法。4.2 毒損腎絡(luò)致DN說 南征等2提出，毒邪在消渴病的發(fā)病中具有重要作用。臨床上糖尿病具有反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈、入絡(luò)入血等特點，完全符合中醫(yī)毒邪之損傷、致變、走竄結(jié)聚等致病特點。因消渴以氣陰兩虛為多，消渴遷延不愈，一方面臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，另一方

6、面諸邪蘊蓄不解而化毒，毒損各處絡(luò)脈，變證叢生，即逐漸出現(xiàn)各種糖尿病并發(fā)癥。毒損腎絡(luò)則見腰背肢體酸痛，下肢、顏面水腫，甚至惡心嘔吐、尿少或無尿，性欲減退或陽痿經(jīng)閉。而DN有絡(luò)病的典型特點，毒損腎絡(luò)是消渴腎病的重要病機。4.3 從痰論治DN 現(xiàn)代研究證明：痰濕壅滯大多見于2型DM形體肥胖者3。此類患者大多“三多一少”癥狀不顯著或無 “三多”癥狀。DM患者凡見痰濕征象者，大多濕、痰、濁、瘀同在，患者大多合并高脂血癥，出現(xiàn)心、腦、腎等重要臟器合并癥。DN是一虛實夾雜之證，是由DM久病失治誤治使脾失健運，痰濕內(nèi)生，脈道痰阻血瘀，痰瘀互結(jié)，阻于腎絡(luò)所致。在DN整個病程中，痰邪貫穿其始終，故在益氣養(yǎng)陰的同時

7、，應(yīng)從痰論治DN4,5。4.4 從瘀論治DN 瘀血是消渴病貫穿及其變證的病機之一。一些中醫(yī)認為本病是由稟賦不足，氣陰兩虛，痰郁熱瘀互相膠結(jié)于絡(luò)脈，形成微型癥瘕，由癥瘕漸成癥結(jié)的過程。糖尿病腎病水腫是消渴病的變證。病程遷延日久，脾腎衰敗，熱灼津液，瘀滯腎絡(luò)，水液潴留，泛溢肌膚，發(fā)為水腫。因此以活血化瘀行水為主治療糖尿病腎病水腫是可行而有效的方法。近年來，活血化瘀法治療DN，在理論和臨床研究和觀察上都取得了顯著成果。對某些單味中藥和中藥復(fù)方的研究都較深入。許多醫(yī)生采用活血化瘀法治療DN，都取得了良好的療效。5 討論消渴腎病的基本病機特點是本虛標實。本虛為氣血陰陽五臟虧虛，以腎為根本;標實多為血瘀、

8、痰凝、濕阻、濁毒內(nèi)生等毒邪入絡(luò)，膠著痼結(jié)，病機核心是毒損腎絡(luò)。毒寓于邪，毒、虛并存，正虛邪毒交爭是消渴腎病的基本病理，毒損腎絡(luò)、腎元虧虛、腎之體用俱病是消渴腎病遷延難愈的根本原因。在消渴腎病中把握毒邪致病的環(huán)節(jié)，就是抓住了消渴腎病的共性發(fā)病環(huán)節(jié)，也就是抓住了矛盾的主要方面，并當結(jié)合虛實緩急的不同，根據(jù)毒邪的性質(zhì)特點、停留部位、兼癥、病勢的發(fā)展情況及正氣驅(qū)邪情況，綜合考慮、判斷、立法組方，隨癥治療，可獲得滿意的療效。參考文獻1 吳以嶺,魏聰,賈振華,等.從絡(luò)病學說論治糖尿病腎病J.疑難病雜志, 2007,6(6):350.2 南征.毒損腎絡(luò)所致消渴腎病機理淺說(續(xù)完)J.吉林中醫(yī)藥,2007,27 (2):10.3 劉喜明.試論消渴病臨床面貌與概念的變化J.