CRRT規(guī)范化治療流程

1、連續(xù)性腎替代治療規(guī)范化治療流程連續(xù)性腎替代治療（continousrenalreplacementtheraphy,CRRT,是指每日持續(xù)24h或接近24h的一種長時間、連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。隨著治療理念和技術(shù)的不斷發(fā)展，CRRT寸重癥患者而言，不單純只是對受損腎臟的替代治療，更多的是作為急性腎損傷（acutekidneyinjury,AKI）合并其他臟器功能障礙時的一種重要支持手段。毋庸置疑，CRRTB范化7療是CRRTT效保證的前提，也是同質(zhì)化CRRTf理的必要條件。為進(jìn)一步幫助臨床醫(yī)師依據(jù)患者的具體病情，選擇恰當(dāng)?shù)难簝艋绞剑贫ㄒ?guī)范化的血液凈化方案，制定了CRRT

2、®范化治療流程，具體包括以下4步。一、評估患者是否需要實施CRRT對是否需要實施CRRTS行評估是CRR皿范化治療流程的第一步，評估內(nèi)容主要包括評估有無行CRRT治療的適應(yīng)證、禁忌證和開始實施CRRT臺療的日t機。CRRTg應(yīng)證包含以下幾個方面。（一）絕對指征通常包括對利尿劑無反應(yīng)的容量過負(fù)荷，如急性肺水腫等；嚴(yán)重的高鉀血癥（>6.5mmol/L）或血鉀迅速升高伴心臟毒性；嚴(yán)重代謝性酸中毒（pH<7.1）。（二）相對指征.腎性指征：當(dāng)AKI患者不能耐受液體平衡和代謝物波動時，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定和（或）合并腦水腫、顱高壓的AKI患者。1 .非腎性指征：如頑固性液體過負(fù)荷、感

3、染性休克、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、急性肝功能衰竭、嚴(yán)重溶瘤綜合征、熱射病等。CRRT無絕對禁忌證，但存在以下情況時應(yīng)慎用：無法建立合適的血管通路、嚴(yán)重的凝血功能障礙、嚴(yán)重的活動性由血（特別是顱內(nèi)由血）。但上述均為相對禁忌證，當(dāng)凝血功能障礙或活動性由血的患者存在緊急CRRT指征時，仍可通過采取無肝素抗凝或枸檬酸局部抗凝等方式進(jìn)行CRRT臺療。針對何時開始CRRT臺療，目前缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，借鑒第17屆急性疾病質(zhì)量倡議（AcuteDiseaseQualityInitiative,ADQD會議上達(dá)成的共識意見：當(dāng)代謝和液體管理需求超生腎臟能力，就需要考慮急性腎替代治療（acuterenalrepla

4、cementtherapy,ARRT，腎臟功能的需求由溶質(zhì)及液體負(fù)荷、病情的嚴(yán)重程度和非腎性合并癥所決定，當(dāng)然腎臟功能的"需求-能力"不匹配也是動態(tài)變化的，需要動態(tài)評估。借鑒這個共識，筆者制定了以下的一個評估流程：對于任何一例收住ICU的重癥患者，首先都應(yīng)該優(yōu)化容量、通過急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（acutephysiologyandchronichealthevaluation,APACHE、序貫器官衰竭評估（sequentialorganfailureassessment,SOFA評分來判斷疾病嚴(yán)重程度，評估有無AKI風(fēng)險，監(jiān)測血清肌酊、尿量來早期發(fā)現(xiàn)并診斷AKI

5、o然后通過評估患者腎臟功能的“需求-能力”之間的差距來決定開始實施CRRT的時機。一般，先判斷有無行CRRT勺絕對指征，如有上述絕對指征，應(yīng)立即開始CRRT治療；如無絕對指征時，首先應(yīng)該優(yōu)化血流動力學(xué)、優(yōu)化容量、調(diào)整治療藥物劑量等治療，同時評估容量復(fù)蘇反應(yīng)、評估病情嚴(yán)重程度及密切監(jiān)測AKI有無進(jìn)展，若由現(xiàn)容量復(fù)蘇無反應(yīng)、病情加重、AKI進(jìn)展時并由現(xiàn)以下任一情況（如液體過負(fù)荷加重、血鉀6.0mmol/L、持續(xù)pH7.2、持續(xù)少尿（24h尿量500ml）引起液體過負(fù)荷、能為CRRT改善的非腎臟功能障礙加重、明顯的溶質(zhì)過負(fù)荷）可考慮啟動CRRT臺療。當(dāng)然在臨床實踐中，除患者病情外，何時開始CRRTS

6、應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源、治療習(xí)慣、患者經(jīng)濟(jì)狀況等因素。二、開具CRR說方對評估后需要實施CRRT的患者開具CRRT處方是CRRT規(guī)范化治療流程的第二步。精準(zhǔn)的CRRT處方應(yīng)根據(jù)患者的需要和生理目標(biāo)制定，所以開具CRRT處方首先是要設(shè)定該患者的治療目標(biāo)，包括容量、溶質(zhì)清除、電解質(zhì)和酸堿水平及其他（如體溫控制等），然后根據(jù)目標(biāo)選擇相應(yīng)的治療模式。目前臨床上常用的CRRT模式有緩慢持續(xù)超濾（slowcontinuousultrafiltrationcontinuousultrafiltration,SCUF、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析（continuousveno-venoushemodiafiltra

7、tion,CVVHD、連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過（continuousveno-venoushemofiltration,CVVH、連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過（continuousveno-venoushemodialysisfiltration,CVVHDF等。通常根據(jù)治療目標(biāo)和治療模式特點選擇合適的模式，如SCUF以清除水分為主，適用于心力衰竭及單純?nèi)萘控?fù)荷過重的患者，CVVH®過對流清除中、小分子溶質(zhì)的能力均較強，是最常用的模式，CVVHD除對流清除外，還通過彌散增加小分子物質(zhì)的清除，常適用于膿毒癥高代謝癥候群患者，CVVH取僅通過彌散清除小分子物質(zhì)，臨床上不常用。CRRT處方具體

8、內(nèi)容應(yīng)包括血管通路建立的部位、CRRTt器的選擇、置換液/透析液的選擇、抗凝方案的制定、治療劑量及初始治療參數(shù)的設(shè)置等。（一）血管通路良好的血管通路能夠提供恒定有效的血流量，是順利進(jìn)行CRRT勺前提及基本保證。重癥患者行CRRT臺療通常持續(xù)時間不長，臨時中心靜脈通路為首選，根據(jù)KIDGB殍南推薦意見，CRRT寸血管通路選擇依次為：右側(cè)頸內(nèi)靜脈首選，股靜脈次選，左側(cè)頸內(nèi)靜脈第三選擇，因易發(fā)生血管狹窄，KIDGO南不建議在AKI3期患者選擇鎖骨下靜脈置管。（二）CRRTW器選擇濾器是血液凈化裝置中最重要的組成部分，濾器的濾過膜是CRRT時物質(zhì)交換的直接界面，所以濾器是決定治療效果和避免不良反應(yīng)的關(guān)

9、鍵因素。原衛(wèi)生部2010年頒發(fā)的血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程推薦CRRT時要求使用能夠較高水平的清除目標(biāo)溶質(zhì)、具有足夠的超濾系數(shù)(通常A50ml/(h?mmH)g(1mmHg=0.133kPa)及血液相容性好的合成膜濾器，并根據(jù)患者體表面積選擇合適的濾器膜面積。如果應(yīng)用于膿毒癥性AKI時，可選擇具有一定吸附功能的濾器，如AN69膜，濾器膜的吸附能力具有飽和性，要增加吸附清除溶質(zhì)，應(yīng)定期更換濾器(1224h)o(三)置換液/透析液的選擇置換液/透析液的成分應(yīng)當(dāng)盡可能地接近人體的細(xì)胞外液，并根據(jù)治療目標(biāo)做個體化調(diào)節(jié)，如應(yīng)盡量減少置換液/透析液與血漿的鈉離子濃度差，從而避免高鈉或低鈉血癥時過快糾正，造成對組

10、織細(xì)胞的損傷。一般認(rèn)為高血鈉時，血鈉下降最大速度為0.50.7mmol/(L?h)或每天血鈉下降不超過原值的10%當(dāng)患者存在高鉀血癥時，采用無鉀置換液/透析液等。置換液中的堿基主要有乳酸鹽、檸檬酸鹽、醋酸鹽及碳酸氫鹽，對重癥患者而言，碳酸氫鹽常作為置換液堿基的首選，因為其他三者均需要在肝臟中代謝生成碳酸氫鹽，故在肝功能不全或乳酸性酸中毒患者不宜選用。置換液目前有成品化和自配兩種，為了節(jié)約人力成本和減少污染，現(xiàn)指南推薦有條件盡可能地選擇成品化的置換液。(四)抗凝方案的制定首先評估患者的凝血功能和由血風(fēng)險，然后根據(jù)患者凝血功能、有無由血風(fēng)險選擇合適的抗凝策略，如全身抗凝、局部抗凝或無抗凝。對于凝血

11、功能無明顯障礙，無由血風(fēng)險的重癥患者可采用全身抗凝或局部枸檬酸抗凝，全身抗凝一般采用普通肝素或低分子肝素持續(xù)給藥；對高生血風(fēng)險患者，如存在活動性由血、血小板<60X109/L、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(internationalnormalizedratio)>2、活化部分凝血酶時間(activatedpartialthromboplastintime,APT!)>60s或24h內(nèi)曾發(fā)生生血的患者，可采用局部枸檬酸抗凝；對于高危由血風(fēng)險患者又無條件實施局部抗凝時，可采取無抗凝策略。(五)治療劑量的設(shè)定CRRT劑量表示單位時間內(nèi)從血液里清除溶質(zhì)的量，通常用單位時間內(nèi)單位體重的廢液流量mL

12、/(kg?h)來表示。2012年KDIGOAKI指南推薦2025ml/(kg?h),但通常在臨床工作中應(yīng)考慮到處方劑量和實際交付劑量的差別，包括前稀釋的影響及CRRT暫停所引起的實際交付劑量的減少，故實際臨床工作中設(shè)定處方劑量為2530ml/(kg?h)。CRRT常規(guī)處方劑量應(yīng)該是動態(tài)的，需要根據(jù)患者的需求進(jìn)行調(diào)整。（六）初始治療參數(shù)的設(shè)置。1 .血流速（bloodflowrate,BFR）:一般設(shè)置為100200ml/min,對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者可從50100ml/min開始，逐步上調(diào)BFR對血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，可以將BFR設(shè)置為150200ml/min。2 .超濾率（ultrafil

13、trationrate,UFR）:是指單位時間內(nèi)從循環(huán)中超濾生的液體量，即單位時間內(nèi)單位體重的廢液流量，單位為ml/（kg?h）。3 .凈脫水速率：首先根據(jù)患者容量狀況、血流動力學(xué)穩(wěn)定與否確立當(dāng)天容量管理目標(biāo)（總體負(fù)平衡、總體零平衡或總體正平衡）及目標(biāo)平衡量；然后列由當(dāng)天的總?cè)肓浚òㄑa充的晶體、膠體、血液制品、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)以及其他治療所需的液體量）和預(yù)計的總由量（包括尿量、各種引流管的丟失以及胃腸道的丟失量，通常參考前一天的各種由量）。最后根據(jù)公式計算凈脫水量和凈脫水率，凈脫水量=目標(biāo)平衡量+（總?cè)肓靠傆闪浚?，凈脫水速?凈脫水量/擬進(jìn)行CRRT勺時間。4 .置換液流速（replacemen

14、tflowrate,RFR:根據(jù)患者的目標(biāo)UFR,結(jié)合患者的血細(xì)胞比容（hematocrit,Hct）、上機后的BFR計算RFRRFR=g標(biāo)UFR體重-凈脫水速率。例如對于70kg的患者，目標(biāo)UFR為30ml/（kg?h）,根據(jù)患者容量狀態(tài)等，擬CRRT爭脫水速率為100ml/h,則RFR(ml/h)=30ml/(kg?h)x70kg-100ml/h=2000ml/h。5 .稀釋方式：根據(jù)置換液補充途徑分為前/后稀釋。前稀釋法即置換液在濾器前輸入，可降低血液黏滯度，降低濾器內(nèi)凝血發(fā)生的可能，但該方式因置換液的輸入稀釋了進(jìn)入濾器內(nèi)血漿溶質(zhì)的濃度，結(jié)果使得溶質(zhì)清除率下降。置換液在濾器后輸入即為后稀

15、釋法，因經(jīng)過濾器內(nèi)血漿溶質(zhì)未被稀釋，清除率高，但超濾時增加了濾器血液側(cè)血液黏滯度，易發(fā)生濾器內(nèi)凝血，限制了實際UFR故選擇后稀釋時，濾過分?jǐn)?shù)(filtrationfraction,FF)應(yīng)小于25%其中FF等位時間內(nèi)濾由量/流經(jīng)濾器的血漿流量。為了克服二者的缺點，目前臨床上多使用前稀+后稀釋的混合型稀釋方法。行CVVH寸，通常前后稀釋比1:1,當(dāng)行CVVHDF寸，在充分抗凝的前提下，建議選擇后稀釋的方式。6 .透析液流速(dialysateflowrate,DFR):通常建議DFR為20ml/(kg?h)。7 .抗凝劑量：肝素為負(fù)荷劑量10003000IU靜脈滴注，然后以515IU/(kg?h

16、)的速度持續(xù)靜脈輸注。低分子肝素為負(fù)荷劑量1525IU/kg,以后靜脈維持劑量510IU/(kg?h)。局部酒檬酸抗凝時，在濾器前輸注4%鉗緣酸三鈉(136mmol/L),為了達(dá)到有效抗凝濃度，通常需要使濾器中的血清枸檬酸根濃度到達(dá)46mmol/L,在濾器后補充氯化鈣或葡萄糖酸鈣溶液以補充CRRT臺療時通過濾器清除的鈣劑。三、CRRT臺療過程中的監(jiān)測管理和參數(shù)調(diào)整CRRT治療過程中的監(jiān)測管理是CRRT規(guī)范化治療流程的第三步，通過監(jiān)測設(shè)定的治療目標(biāo)來動態(tài)評估和調(diào)整CRRTM方，從而使得治療達(dá)成盡可能地接近處方。1 .容量監(jiān)測與管理：根據(jù)各個單位實際情況，選擇合理的容量監(jiān)測方法與指標(biāo)，如臨床表現(xiàn)、

17、中心靜脈壓(centralvenouspressure,CV?、中心靜脈血氧飽和度(centralvenousoxygensaturation,SvQ)、動靜脈二氧化碳分壓差(arteriovenouspartialpressureofcarbondioxide,Pa-cvCO)和重癥超聲評估下腔靜脈寬度和呼吸變異度等對患者的容量和血流動力學(xué)狀態(tài)及液體清除的耐受性，至少46h(必要時每小時)進(jìn)行一次評估，及時調(diào)整治療目標(biāo)和治療參數(shù)。2 .溶質(zhì)清除的監(jiān)測：至少24h監(jiān)測血清中尿素氮(bloodureanitrogen,BUN和超濾液中尿素氮(filtrationureanitrogen,FUN水

18、平來評估CRRT時小分子物質(zhì)的清除效果，從而動態(tài)調(diào)整治療劑量。同時通過計算FUN/BUW評估濾器的有效性。3 .電解質(zhì)、酸堿平衡的監(jiān)測：每46小時檢測血鉀、血鈉、碳酸氫根水平，至少每24小時檢測血鎂、血磷水平，根據(jù)檢測結(jié)果，及時調(diào)整置換液/透析液配方。4 .凝血監(jiān)測：根據(jù)不同的抗凝方式，檢測不同的指標(biāo)。肝素抗凝，每46小時監(jiān)測APTT；維持APTT在正常值的1.52倍；也可以監(jiān)測活化凝血時間(activatedclottingtime,ACT),維持在200250so低分子肝素抗凝，監(jiān)測抗Xa因子活性，維持在0.250.35IU/ml。枸檬酸局部抗凝，須同時監(jiān)測濾器后及體內(nèi)離子鈣濃度，使濾器后的離子鈣濃度維持在0.20.4mmol/L,血清離子鈣濃