-醫(yī)院護理質量評價指標體系的構建

1、12目錄CONTENTS醫(yī)院發(fā)展概況護理質量評價指標的認識護理質量評價指標體系的構建我院運行的專科護理質量評價指標12343會傳教醫(yī)師聶會東（James B.Neal）醫(yī)院成立于1890年，迄今已有124年悠久歷史。教會醫(yī)院時期與北京協(xié)和、上海同濟、成都華西并稱為“中國四大教會醫(yī)院”，是我國歷史悠久、底蘊深厚、實力突出的百年名院之一創(chuàng)始人 美國美北長老456衛(wèi)生廳編制人員112人人藥劑 人放射技術檢驗技術事 。其 人員醫(yī)院現(xiàn)有在職職工 4491人，其中：醫(yī)院人業(yè)編制中： 1956 人醫(yī)療 975人護理 1988人大學編制人員147 61 人69人10人 員 術返聘其它衛(wèi)生技72 人97人專職科

2、研人員 37人7醫(yī)院現(xiàn)有在職職工4099人，其中：醫(yī)院事業(yè)編制 1861人醫(yī)院非事業(yè)編制 2175人大學編制 63人8醫(yī)院現(xiàn)有在職職工4099人，其中：醫(yī)院事業(yè)編制 1861人醫(yī)院非事業(yè)編制 2175人大學編制 63人91011病房護理單元門診護理單元護理管理團隊90個43個150人護理教學老師213人近五年新聘護理人員學歷近五年床護比全院護理人員學歷構成?？谱o士構成12科室總帶教培訓師資隊伍94名，獲得國家級、省級?？谱o士證書11名，應急救護師資20名，PTC教師9名，山東大學護理學院碩士生導師20名，山東大學護理學院理論授課教師213名，臨床帶教老師13培訓內容培訓對象全員培訓所有護理人員

3、崗前培訓新護士崗前培訓護士長崗前培訓質控護士崗前培訓特崗護士崗前培訓休假人員返崗培訓分層級培訓臨床護理崗位和其他護理崗位人員護理管理培訓護士長培訓護理部培訓護理教學培訓帶教老師培訓PTC、AHA 師資培訓?？婆嘤枌？谱o士培訓專科護士培訓基地培訓?？茖W術小組培訓特崗專業(yè)人員培訓機動護士培訓機動護士系統(tǒng)化培訓護理部（理論+操作）科室（各崗位+技能）資質準入轉科培訓1415專科護士培訓基地糖尿病專業(yè)重癥專業(yè)血液凈化專業(yè)消毒供應專業(yè)急診專業(yè)產科專業(yè)手術室專業(yè)現(xiàn)有7個?？谱o士培訓基地16近五年內，獲得護理團體獎21 項、個人獎 36 項，省級科研獎（包括山東省科委及軟科學獎、山東省醫(yī)學科技進步獎、山東省

4、高校優(yōu)秀科研成果獎等） 44 項 、實用新型專利 30 項，出版專著 11部2013年護理科研課題經費達 120萬17針對造口護理的特點，將高速3G/4G無線通信技術用于遠程醫(yī)療，研發(fā)基于智能移動終端的造口護理和健康服務系統(tǒng)，目的是使造口患者足不出戶即可享受高水平醫(yī)療服務，使患者及時得到醫(yī)治，并節(jié)省路費、時間，提高患者生活質量。國家科技部駝人醫(yī)療器械創(chuàng)新二等獎山東省護理學會第二屆護理創(chuàng)新改革活動 三等獎2014科研獲獎之：182014科研獲獎之：治療前治愈國家科技部 28天潰瘍腔痊愈駝人醫(yī)療器械創(chuàng)新三等獎山東省護理學會第二屆護理創(chuàng)新改革活動一等獎治療中15天潰瘍腔漸小山東大學齊魯醫(yī)院醫(yī)療新技術

5、的準入和資金支持19近五年醫(yī)院對口幫扶護理進修人員量化圖赴對口支援醫(yī)院（沂南縣人民醫(yī)院）開展護理學術幫扶201 、護理技術操作合格率2 、基礎護理合格率3 、特、一級護理合理率4 、護理表格書寫合格率5 、急救物品完好率6 、常規(guī)器械消毒滅菌合格率7 、護理在職教育理論平均分8 、院內年褥瘡發(fā)生次數(shù)9 、年嚴重護理差錯事故發(fā)生數(shù)10 、年護理事故發(fā)生次數(shù)11 、一人一針一管執(zhí)行率傳統(tǒng)護理質量評價多為終末質量指標21國外護理質量評價指標的研究1969美國學者Donabedian提出“結構過程結果”模式20世紀80年代，JCAHO開展了對護理質量評價指標的研究2005年簽署發(fā)布護理質量評價指標22

6、2005簽署美國國家質量論壇護理質量評價指標8項終末質量指標3項環(huán)節(jié)質量指標4項要素質量指標23國內護理質量評價指標的研究 1989年衛(wèi)生部頒發(fā)的綜合醫(yī)院分級管理標準，存有一定的局限性24衛(wèi)生廳標準衛(wèi)生部標準0301020405國際標準醫(yī)院規(guī)章制度臨床護理質量查房記錄25234516正確識別患者改進有效的溝通改善高警示用藥的安全性確保手術部位正確、操作正確、患者正確減少醫(yī)療相關感染的風險減少患者跌倒所致傷害的風險26院內評價院內三級護理質量管理組織院外評價衛(wèi)生行政部門和專業(yè)評審組織舉行的質量評價27院長分管院長護理部護理學術委員會護理質量委員會科護士長護士長三級護理垂直管理體系28291、地方

7、政府開展的醫(yī)療機構行風評議結果；2、衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調查機構開展的患者滿意度調查結果；3、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容和項目。1、各年度出院患者病案首頁等診療信息；2、醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質量及合理用藥等監(jiān)測指標；3、利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效。1、醫(yī)院基本標準符合情況；2、醫(yī)院評審標準符合情況；3、醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；4、與公立醫(yī)院改革相關工作開展情況;5、省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定其他內容。1、評審申請材料；2、不定期重點評價結果及整改情況報告；3、接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術評估等評價結果；4、接受地市級以上衛(wèi)

8、生行政部門設立的醫(yī)療質量評價控制組織檢查評價結果及整改情況；5省級衛(wèi)生部門規(guī)定。30 要素指標護理質量的基礎 終末指標護理質量的結果 環(huán)節(jié)指標護理質量的核心31科學性重要性有效性特異性靈敏性獨立性可行性簡明性建立護理質量指標的原則321護士歸位護士管病人立足患者需要從護理路徑與醫(yī)療團隊共同促進患者健康2客觀準確地反應臨床護理質量水平，讓患者、同行和社會認可。33醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標護理質量評價指標34住院患者單病種（特定病種）重癥醫(yī)學（ICU）的監(jiān)測指標合理使用抗菌藥物的監(jiān)測指標2011版醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標35資產運營科研成果工作負荷工作效資源配置資源配置1.實際開放床位、重癥醫(yī)學科實際

9、開放床位、急診留觀實際開放床位2全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)（醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）3醫(yī)院醫(yī)用建筑面積治療質量工作負荷1年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次2年住院患者入院、率出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日3年住院手術例數(shù)、年門診手術例數(shù)患者負擔工作效率1出院患者平均住院日2平均每張床位工作日3床位使用率（%）4床位周轉次數(shù)36住院重點手術住院重點疾病麻醉一二住院患者安全類指標四三住院患者安全類指標37住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內再住院例數(shù)2341住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非預期重返手術例數(shù)手術后并發(fā)癥與患者安全指標麻醉指標38心力衰竭肺炎添加文字腦梗

10、死急性心梗冠狀動脈旁路移植術髖與膝關節(jié)置換術圍手術期預防感染3912345678非預期的 24/48小時重返ICU率呼吸機相關肺炎（）發(fā)病率留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率呼吸機相關肺炎（）的預防率中心靜脈置管相關血流感染發(fā)生率重癥患者死亡率重癥患者壓瘡發(fā)生率人工氣道脫出例數(shù)40指標名稱：重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）對象選擇：所有收住的患者指標類型：結果質量指標改善：比率下降重癥患者壓瘡發(fā)生率41指標名稱：人工氣道脫出例數(shù)對象選擇：中所有置入人工氣道的患者指標類型：結果質量指標改善：比率下降人工氣道脫出例數(shù)42常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例抗菌藥物占西藥出庫總金額比重藥費收入占醫(yī)療總收入比

11、重抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方注射劑處方數(shù)/每百張門診處方431呼吸機相關肺炎發(fā)病率4不同感染風險指數(shù)手術部位感染發(fā)病率2留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率3血管導管相關血流感染率根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（/ 312-2009） 44指標名稱：呼吸機相關肺炎發(fā)病率（）對象選擇：全院所有中使用呼吸機的患者指標類型：過程指標指標改善：比率下降呼吸機相關肺炎發(fā)病率45指標名稱：留置導尿管相關泌尿系感染發(fā)病率（）對象選擇：全院所有或使用導尿管較多的科室使用留置導尿管的患者指標類型：結果指標指標改善：比率下降留置尿管相關泌尿系感染發(fā)病率46指標名稱：血管導管相關血流感染發(fā)病率（）對象選擇：全院或使用中心

12、靜脈置管較多的科室使用中心靜脈置管的患者指標類型：結果指標指標改善：比率下降血流導管相關血流感染率471國家層面護理質量質控指標（征求意見稿）2山東省三級醫(yī)院護理質量評價指標（試行）48章第一章 堅持醫(yī)院公益性第二章 醫(yī)院服務第三章 患者服務第四章 醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進第五章 護理管理與質量持續(xù)改進第六章 醫(yī)院管理第七章 日常統(tǒng)計學評價節(jié)6810275116條313325163306036款33382637953107核心條款（）4542726合計7337863648衛(wèi)生部標準三級綜合醫(yī)院評審標準2011版494950結構性指標全院普通病房床護比普通病房護患比不同職稱護士流失率3年以上護

13、士流失率全院護士學歷構成日均護理時數(shù)特殊科室重癥監(jiān)護室床護比重癥監(jiān)護室護患比手術室臺護比手術室間護比結構性指標護患比分子：直接參與住院患者護理服務的注冊護士護士分母離：住職院患率者數(shù)3年以上護士離職率分子：某年離職護士數(shù)國家層面護理質量質控指標（初稿）征求意見稿山東省三級醫(yī)院護理質量評價指標（試行）項目監(jiān)測指標計算公式性指標護患比結構護士離職率分母：某年平均在冊護士數(shù)=（某年初在冊護士數(shù)+同年末在冊護士數(shù)）/23 年及以上護士離職率 分子：某年 3 年及以上離職護士數(shù)分母：某年平均在冊 3 年及以上護士數(shù)=（某年初在冊 3 年及以上護士數(shù)+同年末在冊 3 年及以上護士數(shù)）/25152全院入院8

14、小時跌倒風險評估率入院24小時跌倒風險評估率入院8小時壓瘡風險評估率入院24小時壓瘡風險評估率入院2小時ADL評估（按照護理分級）住院患者疼痛評估率使用呼吸機患者抬高床頭實施率護患比結構性 護士離職率過程性指指標標3入院高危患者壓瘡風險評估符合率分子：直接參與住院患者護理服務的注冊護士入院高?；颊叩?墜床風險評估符合率分母：住院患者數(shù)醫(yī)療器械消毒滅菌合格率住院分患子：者某年疼離職痛護士評估正確率數(shù)分母：某年平均在冊護士數(shù)=（某年初在冊護士數(shù)+同年末在冊護士數(shù)）/2重點環(huán)節(jié)交接正確率患者身份識別正確率分子：某年 3 年及以上離職護士數(shù)分母：某年平均在冊 3 年及以上護士數(shù)=（某年初在冊 3 年

15、及以上護士數(shù)+急救物品完好率及以上護士數(shù)）/2山東省三級醫(yī)院護理質量評價指標（試行）項目監(jiān)測指標計算公式同年末在冊 3 年國家層面護理質量質控指標（初稿）征求意見稿53545556575859監(jiān)測指標護患比結構 結果性性 護士離職率指標指標3計算公式患者滿意度給藥錯誤例數(shù)分子：直接參與住院患者護理服務的注冊護士分母：住院患者數(shù)輸血錯誤例數(shù)住院患者壓瘡發(fā)生率分子：某年離職護士數(shù)住院分母：某年平均在冊護士數(shù)患者跌倒/墜=（某年初在冊護士數(shù)床發(fā)生率+同年末在冊護士數(shù)）/2中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生率分子：某年 3 年及以上離職護士數(shù)ICU呼吸機相關肺炎發(fā)生率分母：某年平均在冊 3 年及以上護士數(shù)=

16、（某年初在冊 3 年及以上護士數(shù)+同年末在冊 3 年及以上護士數(shù)）/2ICU留置尿管相關感染發(fā)生率ICU非計劃性拔管發(fā)生率ICU人工氣道非計劃性拔管發(fā)生率全院住院患者跌倒發(fā)生率高?；颊叩拱l(fā)生率低危患者跌倒發(fā)生率住院患者壓瘡發(fā)生率高?；颊邏函彴l(fā)生率低危患者壓瘡發(fā)生率給藥差錯/錯誤發(fā)生率留置尿管相關感染發(fā)生率中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生率患者滿意度護士滿意度醫(yī)生滿意度重癥監(jiān)護室呼吸機相關肺炎發(fā)生率插管患者非計劃拔管率山東省三級醫(yī)院護理質量評價指標（試行）項目國家層面護理質量質控指標（初稿）征求意見稿60項目監(jiān)測指標計算公式結果性指標患者滿意度依據(jù)本院現(xiàn)行的方式進行調查給藥錯誤例數(shù)單位時間內護士給

17、藥錯誤發(fā)生例數(shù)輸血錯誤例數(shù)單位時間內護士輸血錯誤發(fā)生例數(shù)住院患者壓瘡發(fā)生率分子：住院后新出現(xiàn)的壓瘡患者人數(shù)，不包括院外帶入壓瘡分母：住院時間超過 24 小時的患者總床日數(shù)住院患者跌倒/墜床發(fā)生率分子：單位時間內住院患者跌倒/墜床發(fā)生人次分母：住院時間超過 24 小時的患者總床日數(shù)山東省三級醫(yī)院護理質量評價指標（試行）61項目監(jiān)測指標計算公式結果性指標中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生率分子：單位時間內中心靜脈導管相關血流感染發(fā)生例數(shù)分母：單位時間內住院患者使用中心靜脈導管總日數(shù)ICU 呼吸機相關肺炎發(fā)生率分子：ICU 單位時間內發(fā)生呼吸機相關肺炎例數(shù)分母：ICU 單位時間內患者使用呼吸機總日數(shù)ICU 留置尿管相關感染發(fā)生率分子：單位時間內 ICU 留置尿管相關感染發(fā)生例數(shù)分母：單位時間內 ICU 患者使用留置尿管總日數(shù)山東省三級醫(yī)院護理質量評價指標（試行）62項目監(jiān)測指標計算公式結果性指標ICU 非計劃性拔管發(fā)生率分子：單位時間內 ICU 非醫(yī)療行為的意外脫管或拔管數(shù)（同一患者同一時間發(fā)生多根管路滑脫，計數(shù)為 1）分母：單位時間內 ICU 留置動脈導