總醫(yī)院臨床臨床路徑管理工作手冊

1、總醫(yī)院 科臨床路徑管理工作手冊一、臨床路徑概念臨床路徑（Clinical pathway ）是指針對某一疾病建立的一套標準化診 療、護理模式與程序。臨床路徑以循證醫(yī)學證據(jù)和診療指南為基礎，以規(guī) 范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效率，控制不合理醫(yī)療 費用為主要目的。相對于臨床診療指南而言，臨床路徑針對特定疾病的診 療全流程，重點關注診療過程中診療行為的規(guī)范性和時間順序性、各科室 間的協(xié)同性、以及診療的結果，其內(nèi)容更簡潔、操作性更強，是醫(yī)療機構 加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制、促進科室協(xié)作的重要手段。臨床路徑是相對于傳統(tǒng)經(jīng)驗診療路徑而言的，傳統(tǒng)經(jīng)驗診療路徑即是 每位醫(yī)師基于個人對疾病的診療經(jīng)驗

2、積累而形成的診療路徑，不同的醫(yī)師 對疾病診療的業(yè)務水平存在差異、診療經(jīng)驗不同，因而形成不同的診療路 徑。不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同治療組、不同醫(yī)師針對同一疾病可能采用 不同治療方案，難以保證患者獲得最優(yōu)的診療方案。采用臨床路徑管理， 可以避免傳統(tǒng)經(jīng)驗診療路徑中不同醫(yī)生個人因素出現(xiàn)的不同治療方案，避 免了隨意性，提高了診療費用及預后的可評估性。二、實施臨床路徑管理目的（一）規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)務人員的醫(yī)療服務質(zhì)量和患 者滿意度。（二）提高醫(yī)院整體醫(yī)療管理質(zhì)量和工作效率，縮短平均住院日。（三）體現(xiàn)循證醫(yī)學證據(jù)在醫(yī)療服務全過程中的指導作用，保障醫(yī)療安 全。（四）優(yōu)化病種診療方案，節(jié)約醫(yī)療資

3、源，控制不合理醫(yī)療費用。（五）為探索醫(yī)療服務付費制度改革奠定基礎。三、臨床路徑組織管理（一）成立臨床路徑實施小組（以下簡稱實施小組）。組長：成員：實施小組職責：1、負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理。2、負責提出本科室中臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、 影像及財務等部門制訂臨床路徑文本。3、結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。4、參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施 的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。5、設立個案管理員：XXX住院總）個案管理員職責：（1）負責實施小組與醫(yī)院管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡；（2）牽頭臨床路徑文本的起草工作

4、；（3）指導每日臨床路徑診療項目的實施，指導經(jīng)治醫(yī)師分析、處理變 異，加強與患者的溝通；（4）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室實施臨床路徑管 理的變異、退出原因以及醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向科室實施 小組報告。四、實施臨床路徑管理主要技術材料（一）衛(wèi)生部臨床路徑資料（二）臨床路徑表單。（三）實施臨床路徑管理患者的住院診療流程。（四）臨床路徑管理患者知情同意書。（五）臨床路徑管理工作的相關文件、制度、評估標準、管理表單等。（六）技術參數(shù)和評估指標（各種指標參數(shù)統(tǒng)計應當滿足衛(wèi)生部和省衛(wèi) 生廳的要求）。五、臨床路徑管理各級醫(yī)務人員職責（一）主任/副主任醫(yī)師職責1、負責確定就診患者是

5、否納入臨床路徑管理；2、負責指導所在科室醫(yī)療專業(yè)組具體實施臨床路徑管理；3、負責指導下級醫(yī)師的工作，保證臨床路徑有效、順利實施；4、查房時檢查患者治療情況與路徑表單要求是否相符，并對路徑的完 成情況進行評價；5、對實施臨床路徑管理的病例，在發(fā)生變異時及時進行判斷，確定解 決方案；6、每月對變異情況進行匯總，以科室為單位形成變異分析報告提交醫(yī) 院指導評價小組；7、對實施臨床路徑病種的路徑表單提出修改意見。（二）主治醫(yī)師職責1、每天巡查病床時，進行患者病情評估，判斷是否符合臨床路徑的預 期進度；2、檢查臨床路徑表單內(nèi)有關項目的執(zhí)行情況，分析并處理變異；3、負責指導下級醫(yī)生實施臨床路徑。（三）住院醫(yī)

6、師職責1、在患者入院時及時為其提供臨床路徑管理告知和指導，并詳細進行 解釋和說明，使患者了解臨床路徑的內(nèi)容和意義，了解住院期間診療、護 理計劃，對在治療中可能發(fā)生的變異及相應處理情況進行說明；2、每日查房時進行患者健康評估，判斷是否符合臨床路徑預期進度， 發(fā)現(xiàn)不符情況時，及時與主治醫(yī)師商討是否繼續(xù)按臨床路徑計劃實施治 療；3、發(fā)生與路徑不符的變異情況時，應在下達醫(yī)囑后通知責任（值班） 護士并說明原因，同時，及時向患者進行解釋。（四）護士長職責1、每周護理質(zhì)量查房時，檢查護理人員完成臨床路徑護理計劃情況， 并對臨床路徑護理項目實施情況進行點評；2、對護理相關變異進行判斷，并確定解決方案；3、組織

7、病區(qū)護士開展臨床路徑管理工作培訓。（五）責任護士職責1、按時認真完成臨床路徑表單中護理項目，包括基礎護理和衛(wèi)生教育等;2、隨時核對醫(yī)囑和病歷記錄，檢查并標記臨床路徑表單中規(guī)定項目的 實施情況；3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)師執(zhí)行的醫(yī)療計劃或醫(yī)療行為不符合臨床路徑表單中規(guī)定 時，應提醒有關醫(yī)生以便及時處理和糾正，對異常情況或嚴重的變異應告 知護士長；4、協(xié)助值班護士及時、詳細記錄臨床路徑實施中發(fā)生的變異情況，并 向患者進行解釋，必要時開展患者教育，避免發(fā)生誤解。六、細化、優(yōu)化臨床路徑應遵循的原則（一）科室依據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑標準，結合服務區(qū)域疾病種類特點、診 療水平和用于診療儀器設備、藥品、耗材供應等實際情況，選擇常

8、見病、 多發(fā)病以及治療方案相對明確、技術相對成熟、費用相對穩(wěn)定、疾病診療 過程變異相對較少，能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目的 病種，作為實施臨床路徑的病種。（二）科室根據(jù)本院醫(yī)療實際，遵循循證醫(yī)學原則，確定完成臨床路徑 診療流程標準，包括總時間和主要診療階段的時間范圍。（三）循證醫(yī)學的運用應基于實證依據(jù)，缺乏實證依據(jù)時，應基于規(guī) 范、指南及專家（專業(yè)學術團體）共識。制定臨床路徑的專家必須討論和評估 證據(jù)的質(zhì)量，合理運用于關鍵環(huán)節(jié)控制。七、實施臨床路徑管理醫(yī)院患者就診流程（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對該住院患 者進行臨床路徑的準入評估。（二）符合準入標準的，

9、按照臨床路徑確定的診療流程實施診療計劃。 根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表單實施診療項目，向患者介紹其住院期間可能實施 的診療服務計劃，并將評估結果和實施方案通知相關護理組。（三）護理組對每一例進入臨床路徑管理患者作入院介紹時，應詳細介 紹其住院期間的診療服務計劃（含術前注意事項）以及患者需要給予配合的 內(nèi)容。（四）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當天診療項目完成情況及患者病情 變化情況，對當日發(fā)生的變異情況進行分析、處理，并做好記錄。標準依據(jù)出院標準（五）心求昭!表單出的診療項目完成后、執(zhí)行人應當在相應的簽名欄實施臨床路徑流程圖內(nèi)簽名分析變異原因、提出改八、臨床路徑的準入標準進入臨床路徑的患者應當滿足以下條件

10、：（一）依據(jù)現(xiàn)有診斷資料能夠?qū)M納入病例作出診斷。（二）擬納入病例能夠以第一診斷進行臨床路徑管理，該病例所存在的 合弁癥及第二診斷以上疾病的處理不影響第一疾病診斷臨床路徑管理的實 施。（三）能夠按臨床路徑設計流程和預計時間完成診療項目。九、臨床路徑實施中“變異”概念及處理臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑 或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應當遵循 以下步驟：（一）記錄及分析醫(yī)務人員應當及時將變異情況記錄在臨床路徑表單中，記錄應當真 實、準確、簡明?？剖裔t(yī)療專業(yè)組分析變異原因弁制訂處理措施。（二）報告經(jīng)治醫(yī)師應當及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，弁與科室相 關人員交換意見，提出解決或修正變異的方法。（三）討論對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異原因，提出處理意 見；也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決變異方法。對于臨床路 徑中出現(xiàn)的復雜而特殊的變異，應當組織相關專家進行重點討論。十、臨床路徑退出