醫(yī)院門診病歷格式

1、精品文檔醫(yī)院門診病歷格式一、門診病歷書寫的一般要求（一）、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號(hào)。醫(yī)院門診病歷格式（二）、門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清 楚、整潔，不得涂改。（三）、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在莫科就 診按初診病歷記錄要求；復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù) 診病歷記錄要求。（四）、門診初診病歷應(yīng)包括： 日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、 既往史；各種陽性體征和重要的陰性體征， 診斷或印象診斷， 處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)O（五）、各種檢查申請單、化驗(yàn)單應(yīng)按要求逐項(xiàng)填寫（年齡要寫具體，不能寫成），字跡清楚，并把檢查項(xiàng)目及結(jié)果記錄于病歷中O

2、（六）、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。（七）、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提由上級(jí) 會(huì)診，或門診會(huì)診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與 治療的問題。凡請示上級(jí)醫(yī)師的事宜，上級(jí)醫(yī)師的診查過程 或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。2016全新精品資料-全新公文范文-全程指導(dǎo)寫作法家原創(chuàng)1 / 5精品文檔（八）、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項(xiàng)均須記錄在案。（九）、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家 屬需在知情同意卡上簽名。（十）、處方中藥名必須注明總量及每片（支）的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。二、門診病歷書寫的基木格式（一）、就診日期、科室。（二）、主訴：（二）、

3、現(xiàn)病史；（四）、既往病史：，（五）、查體和?？魄闆r：（六）、輔助檢查結(jié)果：（七）、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。（八）、診治意見；（九）、醫(yī)師簽名。醫(yī)院門診病歷格式三、初診病歷記錄要求（一）、一般項(xiàng)目：要求有就診日期年、月、日（根據(jù)病情記錄具體時(shí)間）、科別、患者性別、年齡。（二）、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時(shí)間。要求精練。（三）、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點(diǎn)及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突生重點(diǎn)和特點(diǎn)。（四）、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。（五）、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴

4、結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項(xiàng)。（六）、診斷：1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫由中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫由具體內(nèi)。2、不能明確診斷的應(yīng)在寫生癥狀診斷，在待查下面寫生臨床上首先考慮的可能性診斷。（七）、處理意見：1 、記錄所開各種化驗(yàn)及影像學(xué)檢查項(xiàng)目；2、記錄所采取的各種治療措施 ；3、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法；4、由具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時(shí)，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里；5、記錄向患者交待的重要注意事項(xiàng)。6、如病情需要請求及時(shí)會(huì)診時(shí)，會(huì)診的科室醫(yī)師要將會(huì)診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。（八）、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽由能辨

5、認(rèn)的全名。四、復(fù)診病歷記錄要求（一）、一般項(xiàng)目：就診日期、科別。（二）、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫；病史同前。（三）、現(xiàn)病史：重點(diǎn)記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。（四）、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。（五）、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記 錄中。（六）、診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫(yī)生， 則應(yīng)寫由即時(shí)的診斷。（七）、處理意見：1、對進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：（1）、患者及家屬的知情同意并簽名 ；（2）、術(shù)前常規(guī)檢查齊備；（3）、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。2、余栗求同初診病歷。（八）、醫(yī)師

6、簽名：要求醫(yī)師簽由能辨認(rèn)的全名。門（急）診病歷的寫法門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工 作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、 醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。1 .認(rèn)真填寫病人的姓名、性別、由生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時(shí)，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點(diǎn)突生。2 .記錄病人就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡 要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項(xiàng)目、檢 查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見， 如人院、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注 意的事項(xiàng)