住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：腫瘤內(nèi)科教學(xué)查房教案

1、附件1：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)查房教案卷首表1、教學(xué)查房計(jì)劃書醫(yī)院：*醫(yī)院科室:腫瘤內(nèi)科帶教老師姓名：*職稱:主任醫(yī)師項(xiàng)目名稱:非小細(xì)胞肺癌的診治教學(xué)對(duì)象級(jí)別（打）：1/2/3依托病例（份數(shù)）:1份準(zhǔn)備材料：中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）關(guān)鍵提問：1.肺癌的流行病學(xué)特點(diǎn)2.肺癌的臨床表現(xiàn)及相關(guān)可能出現(xiàn)的體征3.肺癌的診斷及鑒別診斷4.請(qǐng)制定該患者的診治計(jì)劃教學(xué)要點(diǎn)：1。肺癌的診斷及鑒別診斷2。肺癌的分期,分型3.晚期非小細(xì)胞肺癌的診治流程及規(guī)范其他說明（包括實(shí)施手段）：非小細(xì)胞肺癌的診治【病史資料】患者，吳,女，69歲，喪偶，漢族，*人。因“發(fā)現(xiàn)右肺占位4月半'，惡心嘔吐2

2、個(gè)月” 于2015-10-23入院。病史特點(diǎn)：患者4個(gè)半月前體檢發(fā)現(xiàn)“肺占位”.201506-10本院胸部CT：右肺門、右肺下葉不規(guī)則團(tuán)片狀密度增高影，占位性病變伴阻塞性肺炎？當(dāng)時(shí)少許咳嗽、咳痰，2015。06。11入住我院呼吸內(nèi)科,支氣管鏡檢查報(bào)告：右下背段氣管開口閉塞。初步考慮：肺占位伴阻塞性肺炎，予抗炎治療。2015.06.16病理診斷（201510390)：（右下支氣管內(nèi))黏膜慢性炎，息肉樣增生.建議進(jìn)一步檢查家屬拒絕.2個(gè)月前患者出現(xiàn)反復(fù)惡心伴嘔吐少量胃內(nèi)容物，2015.10。21入住市第七人民醫(yī)院，復(fù)查胸部CT：1.右中下型肺癌可能。2。慢支,肺氣腫，右側(cè)脊柱旁溝區(qū)及下葉阻塞性肺炎

3、考慮。頭顱CT：右側(cè)額葉見小片狀低密度灶，邊緣欠清.血癌胚抗原20。48ng/ml 糖類抗原199171。40u/ml。B超提示“肝內(nèi)占位”,建議?？圃\治,予今日出院?，F(xiàn)患者時(shí)感頭暈，惡心、嘔吐較前減少,乏力，無咳嗽,咳少量白痰，無胸悶、氣促，無腹痛、腹脹，無畏寒、發(fā)熱。今為進(jìn)一步診治來我院,門診擬“肺惡性腫瘤"收住。起病來，患者精神一般，神志清，胃納一般，二便調(diào)，睡眠欠佳，體重?zé)o增減。既往史：反復(fù)頭暈病史數(shù)年，未正規(guī)診治。否認(rèn)藥物、食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)史。否認(rèn)外傷史。否認(rèn)輸血史.否認(rèn)中毒史。否認(rèn)長(zhǎng)期用藥史.否認(rèn)成癮藥物，與本病相關(guān)病史：無。個(gè)人史：否認(rèn)疫區(qū)居留史,否認(rèn)冶游

4、史.否認(rèn)飲酒習(xí)慣。否認(rèn)吸煙習(xí)慣。否認(rèn)毒物及放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)有粉塵接觸史.家庭關(guān)系和睦。文化程度文盲。月經(jīng)史:    5天1548.既往月經(jīng)及白帶情況:正常。絕經(jīng)后無異常陰道出血.30天 婚育史:患者于23歲結(jié)婚,配偶已死亡，死因：不詳.2002，育有：1子，1女。子女的健康狀況：體健。既往夫妻關(guān)系和睦.家族史：患者家族中無腫瘤患者。父：已故，死因：不詳。母：已故，死因:不詳。兄弟姐妹健康狀況：體健.遺傳傾向的疾病：無。查體：P 106次/分 R 20次/分 BP 136/84mmHg T 36。6&

5、#160;KPS70分 NRS0分，精神一般，神志清，鎖骨上、頸部淺表腫大淋巴結(jié)未及，右下肺呼吸音低，余肺呼吸音清，心律齊，腹軟，肝脾未及，全腹無壓痛，雙下肢無水腫，四肢肌力V級(jí)，雙巴氏征陰性.【提問：肺癌的流行病學(xué)特點(diǎn)?】原發(fā)性肺癌（以下簡(jiǎn)稱肺癌）是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一。2010年我國(guó)新發(fā)肺癌病例60.59萬(男性41.63萬，女性18。96萬），居惡性腫瘤首位（男性首位，女性第2位）NCCN指南肺癌篩查風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估因素包括：吸煙史（現(xiàn)在和既往）、氡暴露史、職業(yè)史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺或肺結(jié)核）、煙霧接觸史（被動(dòng)吸煙暴露)。高危組：年齡 5574 歲，吸煙史30 包年

6、,戒煙史 15 年(1 類）；或年齡50 歲，吸煙史20 包年,另外具有被動(dòng)吸煙除外的項(xiàng)危險(xiǎn)因素（2B 類）.【提問:肺癌的臨床表現(xiàn)？】1肺癌早期可無明顯癥狀，當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時(shí)，常出現(xiàn)以下癥狀：（1） 刺激性干咳。(2） 痰中帶血或血痰.（3） 胸痛。（4） 發(fā)熱。（5） 氣促。當(dāng)呼吸道癥狀超過 2 周,經(jīng)對(duì)癥治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重,要高度警惕肺癌存在的可能性。2當(dāng)肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)如下癥狀:(1）腫瘤侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。 （2）腫瘤侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。 （3)腫瘤侵犯胸膜引起胸膜

7、腔積液,往往為血性；大量積液可以引起氣促。(4）腫瘤侵犯胸膜及胸壁,可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。(5)上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織,如第一肋骨、鎖骨下動(dòng)、靜脈、臂從，頸交感神經(jīng),產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。（6）近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。（7）持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。（8）右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應(yīng)考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。（9）皮下轉(zhuǎn)移時(shí)可在皮下觸及結(jié)節(jié)

8、。（10）血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)癥狀?！咎釂枺涸摶颊邞?yīng)該進(jìn)行哪些實(shí)驗(yàn)室檢查,影像學(xué)檢查？】【輔助檢查】血常規(guī)：正常。生化：正常.腫瘤標(biāo)志：癌胚抗原CEA 16.13ng/ml，糖類抗原CA199 521.67U/Ml，糖類抗原CA125 455.40U/ml，鐵蛋白Fe 366ng/ml，糖類抗原CA153 71U/ml,細(xì)胞角蛋白19片段 19。26ng/ml，神經(jīng)元特異烯化酶NSE 23.82ng/ml；2015-10-25胸部平掃+增強(qiáng)：1。右側(cè)肺癌伴右下肺阻塞性改變，右側(cè)胸腔中大量積液。2.右肺中葉少許感染灶考慮。3.右側(cè)甲狀腺改變。20151025上腹部平掃增強(qiáng)：1.

9、左側(cè)腎上腺區(qū)異常密度灶，轉(zhuǎn)移考慮。2.肝左葉異常密度灶,轉(zhuǎn)移？20151028顱腦MRI平掃+增強(qiáng)：顱內(nèi)多發(fā)占位灶，考慮轉(zhuǎn)移瘤.【提問：該患者應(yīng)該如何獲取病理檢查結(jié)果？】1.胸腔穿刺置管引流，胸水找脫落細(xì)胞201510-27查胸水常規(guī)：胸/腹水外觀 黃色，微渾，胸/腹水WBC計(jì)數(shù) 890。00 x106/L,胸/腹水李凡他試驗(yàn) 陽(yáng)性，胸/腹水RBC計(jì)數(shù) 210。00 x106/L；20151027查胸水生化:葡萄糖-胸/腹水 7.22mmol/L，腺苷脫氨酶胸/腹水 20U/L，總蛋白胸/腹水 48。2g/L，乳酸脫氫酶-胸/腹水 178U/L；2015-1030胸水找到癌細(xì)胞。2.肺穿刺，組

10、織病理學(xué)檢查20151102肺穿刺病理：（右肺穿刺）腺癌考慮?！痉伟┑脑\斷】1實(shí)驗(yàn)室檢查 （1） 一般檢測(cè)：1）血常規(guī)檢測(cè);2） 肝腎功能等檢測(cè)及其他必要的生化檢查；3） 如需進(jìn)行有創(chuàng)檢查或手術(shù)治療的患者，還需進(jìn)行必要的凝血功能檢測(cè)。 （2） 血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：癌胚抗原 (CEA)，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)，細(xì)胞角蛋白片段 19(CYFRA21-I） 和胃泌素釋放肽前體 (ProGRP），以及鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原（SCC) 等.以上腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合使用,可提高其在臨床應(yīng)用中的敏感度和特異度.2 肺癌的影像檢查方法主要包括:X 線胸片、CT、磁共振成像 (MRI)、超聲、核素顯像、正電子發(fā)

11、射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT) 等方法.3病理學(xué)檢查（1） 支氣管鏡檢查（2） 痰細(xì)胞學(xué)檢查（3） TTNA: 可在 CT 或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胸內(nèi)腫塊或淋巴結(jié)的穿刺。（4） 經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA）、經(jīng)支氣管肺活檢術(shù) （TBLB） （5） 縱隔鏡檢查（6） 胸腔鏡檢查（7） 胸腔穿刺術(shù)（8） 胸膜活檢術(shù)（9） 淺表淋巴結(jié)及皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)活檢術(shù)【鑒別診斷】（1） 肺結(jié)核（2） 肺炎（3） 肺膿腫（4） 肺良性腫瘤（5） 肺繼發(fā)惡性腫瘤（6） 胸膜間皮瘤（7） 縱隔腫瘤【肺癌的分期，分型】1肺癌的分期：原發(fā)腫瘤（T）Tx ： 原發(fā)腫瘤不能評(píng)估,或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有

12、可見的腫瘤.T0 ：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis ： 原位癌。T1 : 腫瘤最大徑3 cm,周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣 管（即沒有累及主支氣管)。 T1a：腫瘤最大徑2cm；T1b：腫瘤最大徑>2cm且3cm。T2 : 腫瘤大小或范圍符合以下任何一項(xiàng)：腫瘤最大徑3 cm；但不超過7cm；累及主支氣管,但距隆突2 cm；累及臟層胸膜;擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。 T2a：腫瘤最大徑5cm,且符合以下任何一點(diǎn):腫瘤最大徑3cm；累及主支氣管,但距隆突2cm；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。T2b:腫瘤最大徑>5

13、cm但7cm。T3 ： 任何大小的腫瘤直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者:胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱膈胸膜、心包;或腫瘤位于距隆突2 cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎.腫瘤最大 徑>7cm；與原發(fā)灶同葉的單個(gè)或多個(gè)的衛(wèi)星灶.T4 : 任何大小的腫瘤直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者：縱膈、心臟、大血管、氣管、食道、喉返神經(jīng)、 椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶.區(qū)域淋巴腺（N)Nx :區(qū)域淋巴腺不能評(píng)估。N0 ：無區(qū)域淋巴腺轉(zhuǎn)移.N1 ： 轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴腺和/或同側(cè)肺門淋巴腺，和肺內(nèi)淋巴腺，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯.N2 :轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱膈和/或隆突下淋巴腺。N3

14、：轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱膈、對(duì)側(cè)肺門淋巴腺、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴腺.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）Mx: 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)估。M0： 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.M1: 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移.M1a：胸膜播散（包括惡性胸水、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）;對(duì)側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)； M1b：胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。表1:非小細(xì)胞肺癌分組分期綜合分期T分期N分期M分期0期Tis（原位癌）N0M0IA期T1N0M0IB期T2N0M0IIA期T1N1M0IIB期T2T3N1N0M0M0IIIA期T1T2T3T3N2N2N1N2M0M0M0M0IIIB期任何TT4N3任何NM0M0IV期任何T任何NM12肺癌的分型：按解剖學(xué)部位分類1、中央型肺癌：發(fā)生在段支氣

15、管以上至主支氣管的肺癌稱為中央型肺癌，約占3/4，以鱗狀上皮細(xì)胞癌和小細(xì)胞未分化癌較多見。     2、周圍型肺癌：發(fā)生在段支氣管以下的肺癌稱為周圍型肺癌,約占1/4，以腺癌較為多見。       按組織學(xué)分類：根據(jù)各型肺癌的分化程度和形態(tài)特征，目前將肺癌分為兩大類，即小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌,后者包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌?！咎釂枺涸摶颊叩脑\斷？】1. 肺惡性腫瘤（右肺，腺癌,IV期）腦繼發(fā)惡性腫瘤肝繼發(fā)惡性腫瘤腎上腺繼發(fā)惡性腫瘤2. 慢性支氣管炎伴肺氣腫【擬診肺癌患者的診斷流程】【晚

16、期非小細(xì)胞肺癌的一線治療】非小細(xì)胞肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向治療.1晚期非小細(xì)胞肺癌一線藥物治療。含鉑兩藥方案是標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合血管內(nèi)皮抑素；化療的適應(yīng)證為：美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組 （Eastern Cooperative Oncology Group， ECOG) 體力狀況(performance status，PS）評(píng)分2 分，重要臟器功能可耐受化療。2EGFR 基因敏感突變（外顯子19缺失突變19Del和/或外顯子 21 點(diǎn)突變L858R）或 ALK 融合基因陽(yáng)性患者，可以有針對(duì)性地選擇靶向藥物治療。3對(duì)一線治療達(dá)到疾病控制（完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定)的患者,可選擇維持治療.目前同藥維持治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物有培美曲塞(非鱗癌）和吉西他濱;有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的換藥維持治療的藥物有培美曲塞（非鱗癌），對(duì)于 EGFR 基因敏感突變患者可以選擇表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑 (EGFR-TKI） 進(jìn)行維持治