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1、臺州市勞動能力鑒定申請表年 月 日(此表格請用A3紙打印)勞動能力鑒定申請表工傷職工信息欄工傷職工姓名： 性別：男 女 一寸近期免冠彩色照片證件類型 居民身份證 其他 身份證件號碼：聯(lián)系電話（必填一項）： （手機(jī)） （固話）聯(lián)系地址： 郵編用人單位信息欄用人單位名稱：用人單位聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：聯(lián)系地址： 郵編申報事項確認(rèn)欄工傷認(rèn)定決定書編號：工傷發(fā)生時間： 申請鑒定內(nèi)容及部位（請按照工傷認(rèn)定書認(rèn)定受傷范圍填寫）申請鑒定類型選擇（請在內(nèi)打單項選擇）1.初次鑒定； 3.配置輔助器具確認(rèn)，申請配置項目 ；2.復(fù)查鑒定； 4.其他申請主體（請在內(nèi)打單項選擇）1.用人單位； 2.工傷職工或者其近親屬；

2、 3.社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。申請人簽名或者蓋章：年 月 日申請單位蓋章：年 月 日勞動能力鑒定（結(jié)論）表臺勞鑒 號傷情介紹： 鑒定依據(jù):按照勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級標(biāo)準(zhǔn)，符合 級 條。專家組意見： 1勞動功能障礙程度 經(jīng)鑒定符合傷殘 級；2生活自理障礙程度 經(jīng)鑒定符合 生活自理障礙；a）進(jìn)食； b）大、小便； c）穿衣、洗漱；d）翻身； e）自主行動。3配置輔助器具確認(rèn) 經(jīng)鑒定可以配置 。鑒定專家簽名專家1： 專家2： 專家3： 專家4： 專家5： 年 月 日勞動能力鑒定委員會結(jié)論：經(jīng)審定，符合： 級傷殘； 生活自理障礙； 配置輔助器具確認(rèn) 。審核人簽名（印章）： 年 月 日（注：本頁勞動能力鑒定委員會留存）親愛的朋友：對您受到的工傷我們致以誠摯的慰問，我們將竭誠為您服務(wù)，祝您早日康復(fù)！為使您能夠順利進(jìn)行勞動能力鑒定，請您仔細(xì)閱讀以下提示。如遇到困難與問題，請隨時與工傷保險服務(wù)人員聯(lián)系。溫馨提示：提出勞動能力鑒定申請，需提交以下材料：1工傷認(rèn)定決定書原件和復(fù)印件；2有效的診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料；3工傷職工的居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件；4勞動能力鑒定委員會要求提供的其他材料。注意事項：1填表請用鋼筆、簽字筆，字跡工整；2申請人只需要填寫勞動能力鑒定申請表第一頁，請

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