第8單元神經(jīng)系統(tǒng)疾病新版

1、第8單元神經(jīng)系統(tǒng)疾病新版細(xì)目一：癲癇細(xì)目一：癲癇 癲癇是由一組大腦神經(jīng)元異常放電所引起的以短暫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部綜合征。臨床表現(xiàn)具有臨床表現(xiàn)具有發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性和刻板性的特點(diǎn)。發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性和刻板性的特點(diǎn)。( (一一) )病因分類病因分類1.1.原發(fā)性原發(fā)性( (特發(fā)性特發(fā)性) )癲癇癲癇 未發(fā)現(xiàn)可以解釋本病的病理未發(fā)現(xiàn)可以解釋本病的病理變化或代謝異常，多見于幼兒和青少年，抗癲癇藥變化或代謝異常，多見于幼兒和青少年，抗癲癇藥物反應(yīng)較好。物反應(yīng)較好。2.2.繼發(fā)性繼發(fā)性( (癥狀性癥狀性) )癲癇癲癇 多種腦部疾病和引起腦組織多種腦部疾病和引起腦組織代謝障礙的一

2、些全身性疾病，藥物療效較差。代謝障礙的一些全身性疾病，藥物療效較差。( (二二) )病因病因1 1遺傳因素遺傳因素 癲癇有明顯的家族聚集性癲癇有明顯的家族聚集性2 2腦部因素腦部因素 先天性疾病外傷：產(chǎn)傷、顱腦外先天性疾病外傷：產(chǎn)傷、顱腦外傷傷3 3全身因素全身因素 中毒：營養(yǎng)代謝性疾病中毒：營養(yǎng)代謝性疾病一、病因一、病因 癲癇患者有多種發(fā)作類型，據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟癲癇患者有多種發(fā)作類型，據(jù)國際抗癲癇聯(lián)盟(1981(1981年年) )制定分類方法，常見癲癇臨床表現(xiàn)如下。制定分類方法，常見癲癇臨床表現(xiàn)如下。 ( (一一) )單純部分性發(fā)作單純部分性發(fā)作 發(fā)作一般不超過發(fā)作一般不超過1 1分鐘，分鐘

3、，無意識障礙，表現(xiàn)為簡單的運(yùn)動、感覺、自主神經(jīng)無意識障礙，表現(xiàn)為簡單的運(yùn)動、感覺、自主神經(jīng)或精神癥狀。見于繼發(fā)性癲癇?；蚓癜Y狀。見于繼發(fā)性癲癇。 l. l.部分運(yùn)動性發(fā)作部分運(yùn)動性發(fā)作 如一側(cè)拇指如一側(cè)拇指 上肢上肢 面部面部 下肢，稱為杰克遜下肢，稱為杰克遜(Jackson)(Jackson)癲癇。癲癇。發(fā)作時頭眼突然向一側(cè)偏轉(zhuǎn)，也可伴軀干的旋轉(zhuǎn)，發(fā)作時頭眼突然向一側(cè)偏轉(zhuǎn)，也可伴軀干的旋轉(zhuǎn)，稱旋轉(zhuǎn)性發(fā)作。稱旋轉(zhuǎn)性發(fā)作。二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) 2. 2.體覺性發(fā)作或特殊感覺性發(fā)作體覺性發(fā)作或特殊感覺性發(fā)作 體覺性發(fā)作為多發(fā)生在口角、舌、手指或足趾體覺性發(fā)作為多發(fā)生在口角、舌、手指或足趾的發(fā)

4、作性麻木感、針刺感等；特殊感覺性發(fā)作，的發(fā)作性麻木感、針刺感等；特殊感覺性發(fā)作，如視覺性、聽覺性、嗅覺性等。如視覺性、聽覺性、嗅覺性等。 3. 3.自主神經(jīng)發(fā)作自主神經(jīng)發(fā)作 發(fā)作性自主神經(jīng)功能紊亂，表發(fā)作性自主神經(jīng)功能紊亂，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅或蒼白、血壓升高等?，F(xiàn)為皮膚發(fā)紅或蒼白、血壓升高等。 4. 4.精神性發(fā)作精神性發(fā)作 各類型的遺忘癥：快速回顧往事、強(qiáng)迫思維等各類型的遺忘癥：快速回顧往事、強(qiáng)迫思維等；情感異常：如無名恐懼、憤怒、憂郁和欣快等；情感異常：如無名恐懼、憤怒、憂郁和欣快等；錯覺：如視物變大或變小。；錯覺：如視物變大或變小。( (二二) )復(fù)雜部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作 又稱精神運(yùn)動性

5、發(fā)作，病灶多在顳葉及邊緣系又稱精神運(yùn)動性發(fā)作，病灶多在顳葉及邊緣系統(tǒng)，故又稱顳葉統(tǒng)，故又稱顳葉邊緣發(fā)作。邊緣發(fā)作。 發(fā)作特征發(fā)作特征: :發(fā)作起始出現(xiàn)精神癥狀或特殊感覺發(fā)作起始出現(xiàn)精神癥狀或特殊感覺癥狀，隨后出現(xiàn)意識障礙、自動癥和遺忘癥。癥狀，隨后出現(xiàn)意識障礙、自動癥和遺忘癥。1 1僅有意識障礙僅有意識障礙 2 2精神癥狀精神癥狀3 3失神發(fā)作失神發(fā)作 4 4全面性強(qiáng)直全面性強(qiáng)直陣攣發(fā)作（大發(fā)作）陣攣發(fā)作（大發(fā)作） 以意識喪失和全身對稱性抽搐為特征。少數(shù)患者以意識喪失和全身對稱性抽搐為特征。少數(shù)患者有上腹不適、眩暈、情緒不穩(wěn)、感覺異常等先兆，有上腹不適、眩暈、情緒不穩(wěn)、感覺異常等先兆，發(fā)作可分

6、發(fā)作可分3 3期。期。(1)(1)強(qiáng)直期強(qiáng)直期(2)(2)陣攣期陣攣期 (3)(3)驚厥后期驚厥后期5.5.嬰兒痙攣嬰兒痙攣 為嬰兒期一種常見癲癇綜合征，多在出為嬰兒期一種常見癲癇綜合征，多在出生后生后1 1年內(nèi)發(fā)病，表現(xiàn)為快速點(diǎn)頭狀痙攣、雙上肢屈年內(nèi)發(fā)病，表現(xiàn)為快速點(diǎn)頭狀痙攣、雙上肢屈曲上抬、下肢屈向腹部，伴精神運(yùn)動發(fā)育遲滯。曲上抬、下肢屈向腹部，伴精神運(yùn)動發(fā)育遲滯。6.6.癲癇持續(xù)狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài) 癲癇持續(xù)狀態(tài)是指一次癲癲癇持續(xù)狀態(tài)是指一次癲癇發(fā)作持續(xù)癇發(fā)作持續(xù)3030分鐘以上或連續(xù)多次發(fā)作，分鐘以上或連續(xù)多次發(fā)作，發(fā)作間歇期意識或神經(jīng)功能未恢復(fù)至通常發(fā)作間歇期意識或神經(jīng)功能未恢復(fù)至通常水

7、平。癲癇持續(xù)狀態(tài)是最常見的死因。水平。癲癇持續(xù)狀態(tài)是最常見的死因。三、診斷三、診斷 1. 1.確定診斷確定診斷 (1) (1)病史病史 (2) (2)腦電圖腦電圖 是診斷癲癇重要的輔助診斷依據(jù)是診斷癲癇重要的輔助診斷依據(jù)。陽性率在。陽性率在8080以上。即使在發(fā)作間歇期，以上。即使在發(fā)作間歇期，5050以上的癲癇患者仍有異常的腦電圖。以上的癲癇患者仍有異常的腦電圖。 (3) (3)抗癲癇藥物的效應(yīng)抗癲癇藥物的效應(yīng) 臨床表現(xiàn)不典型、腦臨床表現(xiàn)不典型、腦電圖檢查陰性的疑診病例，抗癲癇藥物的效應(yīng)成電圖檢查陰性的疑診病例，抗癲癇藥物的效應(yīng)成為診斷的依據(jù)。為診斷的依據(jù)。 2 2病因判斷病因判斷 腦電圖、

8、腦電圖、CTCT、MRIMRI、單光子發(fā)射計(jì)算、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層機(jī)斷層(sPECT)(sPECT)及血常規(guī)、血糖、血鈣、大便蟲卵等及血常規(guī)、血糖、血鈣、大便蟲卵等檢查有助于明確繼發(fā)性癲癇的病因。檢查有助于明確繼發(fā)性癲癇的病因。四、鑒別診斷（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）四、鑒別診斷（執(zhí)業(yè)醫(yī)師） 1 1癔癥性痙攣發(fā)作癔癥性痙攣發(fā)作 發(fā)作前多有明顯情緒因素，通發(fā)作前多有明顯情緒因素，通常有人在場時發(fā)作。腦電圖正常。常有人在場時發(fā)作。腦電圖正常。 2 2暈厥暈厥 腦部短暫缺血、缺氧引起的一過性意識喪腦部短暫缺血、缺氧引起的一過性意識喪失。發(fā)作前常有頭暈、胸悶、心慌等，一般跌倒后失。發(fā)作前常有頭暈、胸悶、心慌等，一般

9、跌倒后無抽搐。問歇期腦電圖正常。無抽搐。問歇期腦電圖正常。五、治療五、治療( (一一) )發(fā)作時的治療發(fā)作時的治療1 1一般處理一般處理2 2癲癇持續(xù)狀態(tài)的急救癲癇持續(xù)狀態(tài)的急救(1)(1)迅速控制發(fā)作迅速控制發(fā)作 安定類藥物為首選藥。苯妥英安定類藥物為首選藥。苯妥英鈉。副醛抗癇作用較強(qiáng)，較安全。成人鈉。副醛抗癇作用較強(qiáng)，較安全。成人8 810ml10ml肌肌注或保留灌腸。以上藥物均有呼吸抑制等不良反應(yīng)注或保留灌腸。以上藥物均有呼吸抑制等不良反應(yīng)，應(yīng)用時注意觀察。，應(yīng)用時注意觀察。(2)(2)對癥治療對癥治療 保持呼吸通暢，防止缺氧加重，必要時保持呼吸通暢，防止缺氧加重，必要時吸氧或人工呼吸。

10、吸氧或人工呼吸。( (二二) )發(fā)作間歇期的治療發(fā)作間歇期的治療(1)(1) 癲癇的診斷一經(jīng)確立，均應(yīng)及時服用抗癲癲癇的診斷一經(jīng)確立，均應(yīng)及時服用抗癲癇藥物，控制發(fā)作。但對首次發(fā)作、稀疏、癇藥物，控制發(fā)作。但對首次發(fā)作、稀疏、癥輕、檢查無異常者，暫不用藥。癥輕、檢查無異常者，暫不用藥。(2)(2)選藥與用藥個體化選藥與用藥個體化 按癲癇的類型選用抗癲按癲癇的類型選用抗癲癇藥物，優(yōu)選單藥治療。從小劑量開始。癇藥物，優(yōu)選單藥治療。從小劑量開始。(3)(3)觀察藥物的療效及毒副作用觀察藥物的療效及毒副作用 及時定期檢查及時定期檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、藥物濃度等。血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、藥物濃度等

11、。(4)(4)停藥停藥 失神發(fā)作應(yīng)完全控制至少失神發(fā)作應(yīng)完全控制至少1 1年后才能年后才能停藥，減量過程不少于半年。其他類型癲癇停藥，減量過程不少于半年。其他類型癲癇應(yīng)完全控制應(yīng)完全控制3 3年以上，才能逐漸停藥，減量過年以上，才能逐漸停藥，減量過程不短于程不短于1 1年。年。 (5)(5)病因治療繼發(fā)性癲癇應(yīng)積極進(jìn)行病因治療。病因治療繼發(fā)性癲癇應(yīng)積極進(jìn)行病因治療。(6)(6)其他應(yīng)取得患者及家屬的充分合作，嚴(yán)禁無其他應(yīng)取得患者及家屬的充分合作，嚴(yán)禁無故停藥，以免導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)。故停藥，以免導(dǎo)致癲癇持續(xù)狀態(tài)。2 2常用抗癲癇藥物的選擇常用抗癲癇藥物的選擇 要注意抗癲癇藥的毒副作用要注意抗癲癇

12、藥的毒副作用(1)(1)部分性發(fā)作、部分性發(fā)作繼發(fā)大發(fā)作部分性發(fā)作、部分性發(fā)作繼發(fā)大發(fā)作 卡馬西平、卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、撲癇酮、氯硝西泮。苯妥英鈉、苯巴比妥、撲癇酮、氯硝西泮。(2)(2)強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作 丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英丙戊酸鈉、卡馬西平、苯妥英鈉、撲癇酮、氯硝西泮。鈉、撲癇酮、氯硝西泮。(3)(3)失神發(fā)作丙戊酸鈉、乙琥胺、氯硝西泮。失神發(fā)作丙戊酸鈉、乙琥胺、氯硝西泮。(4)(4)嬰兒痙攣癥嬰兒痙攣癥 促腎上腺皮質(zhì)激素、氯硝西泮。促腎上腺皮質(zhì)激素、氯硝西泮。3 3手術(shù)手術(shù)1 1對原發(fā)性癲癇病因的解釋為對原發(fā)性癲癇病因的解釋為 A A先天性腦發(fā)育異常先天性

13、腦發(fā)育異常 B B顱腦外傷顱腦外傷 C C全身疾病全身疾病 D D顱腦腫瘤顱腦腫瘤 E E病因未明病因未明答案：答案：E E2 2癲癇單純部分性發(fā)作的發(fā)作時間短暫，約為癲癇單純部分性發(fā)作的發(fā)作時間短暫，約為 A A不超過不超過1 1分鐘分鐘 B B數(shù)分鐘數(shù)分鐘 C C十?dāng)?shù)分鐘十?dāng)?shù)分鐘 D D數(shù)十分鐘數(shù)十分鐘 E E1 1小時小時答案：答案：A A3 3失神發(fā)作的好發(fā)年齡多在失神發(fā)作的好發(fā)年齡多在 A A3 36 6個月個月 B B兒童或少年兒童或少年 C C1515歲以后歲以后 D D中年以后中年以后 E E老年以后老年以后答案：答案：B B歷年真題歷年真題4 4診斷癲癇的主要依據(jù)是診斷癲癇的

14、主要依據(jù)是 A A體格檢查體格檢查 B B頭顱頭顱x x線片線片 C C腦腦CTCT、MRI MRI D. D.腦脊液檢查腦脊液檢查 E.E.病史和腦電圖病史和腦電圖答案：答案：E E5 5癲癇大發(fā)作表現(xiàn)為癲癇大發(fā)作表現(xiàn)為 A A短暫意識喪失短暫意識喪失 B B意識喪失，四艘強(qiáng)直，繼之陣攣、昏睡意識喪失，四艘強(qiáng)直，繼之陣攣、昏睡 C C單側(cè)肢體抽動單側(cè)肢體抽動 D D躁動、亂語躁動、亂語 E E發(fā)作性四肢抽搐發(fā)作性四肢抽搐答案：答案：一、短暫性腦缺血發(fā)作一、短暫性腦缺血發(fā)作（TIATIA）細(xì)目二：急性腦血管病細(xì)目二：急性腦血管病一、短暫性腦缺血發(fā)作（一、短暫性腦缺血發(fā)作（TIATIA） 短暫性

15、腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)(TIA)是指時間短暫并經(jīng)常是指時間短暫并經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的腦局部供血不足引起的供血區(qū)局限性腦反復(fù)發(fā)作的腦局部供血不足引起的供血區(qū)局限性腦功能障礙。功能障礙。( (一一) )病因：不完全清楚，可能由微栓塞、動脈粥樣硬病因：不完全清楚，可能由微栓塞、動脈粥樣硬化和狹窄、血液高凝狀態(tài)等。化和狹窄、血液高凝狀態(tài)等。( (二二) )臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) TIA TIA好發(fā)于中老年人，男好發(fā)于中老年人，男女。常有高血壓、女。常有高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥病史。發(fā)病特點(diǎn)：起病糖尿病、心臟病、高脂血癥病史。發(fā)病特點(diǎn)：起病急，突現(xiàn)局限性神經(jīng)功能障礙，一般持續(xù)數(shù)分鐘急，突現(xiàn)局限

16、性神經(jīng)功能障礙，一般持續(xù)數(shù)分鐘, ,回復(fù)后不留后遺癥。反復(fù)發(fā)作，每次癥狀恒定?；貜?fù)后不留后遺癥。反復(fù)發(fā)作，每次癥狀恒定。1 1、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA TIA 常見癥狀：對側(cè)單肢無力或輕偏癱、麻木感和常見癥狀：對側(cè)單肢無力或輕偏癱、麻木感和/ /對側(cè)面部輕癱。對側(cè)面部輕癱。 特征性癥狀：眼動脈交叉癱（病變側(cè)單眼一過特征性癥狀：眼動脈交叉癱（病變側(cè)單眼一過性黑朦、對側(cè)偏癱及感覺障礙，患側(cè)凝視，可有精性黑朦、對側(cè)偏癱及感覺障礙，患側(cè)凝視，可有精神異常和單眼失明神異常和單眼失明- -視網(wǎng)膜缺血所致）和視網(wǎng)膜缺血所致）和HornerHorner征征交叉癱（病側(cè)交叉癱（病側(cè)HornerHorn

17、er征、對側(cè)偏癱）。征、對側(cè)偏癱）。 可能出現(xiàn)癥狀：對側(cè)單肢或半身感覺異常，優(yōu)可能出現(xiàn)癥狀：對側(cè)單肢或半身感覺異常，優(yōu)勢半球受累常有暫時性失語。勢半球受累常有暫時性失語。2 2、椎基底動脈系統(tǒng)、椎基底動脈系統(tǒng)TIATIA常見癥狀：眩暈及平衡失調(diào)。常見癥狀：眩暈及平衡失調(diào)。特征性癥狀：跌倒發(fā)作和短暫性全面遺忘癥。特征性癥狀：跌倒發(fā)作和短暫性全面遺忘癥?？赡艹霈F(xiàn)癥狀：吞咽障礙、共濟(jì)失調(diào)等?？赡艹霈F(xiàn)癥狀：吞咽障礙、共濟(jì)失調(diào)等。（三）診斷與鑒別診斷（三）診斷與鑒別診斷TIATIA好發(fā)于老年人，男性多于女性。好發(fā)于老年人，男性多于女性。TIATIA的臨床特征：的臨床特征：（1 1）發(fā)病突然；）發(fā)病突然；

18、（2 2）局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；）局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙的癥狀；（3 3）持續(xù)時間短暫，一般）持續(xù)時間短暫，一般1010余分鐘，多在余分鐘，多在1 1小時內(nèi)小時內(nèi)，最長不超過，最長不超過2424小時；小時；（4 4）恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；）恢復(fù)完全，不遺留神經(jīng)功能缺損體征；（5 5）反復(fù)發(fā)作的病史。）反復(fù)發(fā)作的病史。1、診斷、診斷2 2、鑒別診斷、鑒別診斷 （1 1）癲癇單純部分性發(fā)作）癲癇單純部分性發(fā)作 （2 2）梅尼埃?。┟纺岚２?（3 3）阿斯綜合征）阿斯綜合征 好發(fā)于中老年；好發(fā)于中老年； 多有腦血管病危險因素；多有腦血管病危險因素； 突發(fā)性、短暫性、突發(fā)性、短

19、暫性、 可逆性、復(fù)發(fā)性、可逆性、復(fù)發(fā)性、 局灶性、相似性。局灶性、相似性。( (四四) )治療治療 治療目的是消除病因，預(yù)防復(fù)發(fā)和保護(hù)腦功能。治療目的是消除病因，預(yù)防復(fù)發(fā)和保護(hù)腦功能。1 1病因治療病因治療 積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥。積極治療高血壓、糖尿病、高脂血癥。 2 2預(yù)防性藥物治療預(yù)防性藥物治療(1)(1)血小板凝集抑制劑血小板凝集抑制劑(2)(2)抗凝治療對頻繁發(fā)作的抗凝治療對頻繁發(fā)作的TIA(TIA(頸內(nèi)動脈系統(tǒng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)) )可起預(yù)可起預(yù)防腦卒中的作用。常用藥：華法林、低分子肝素。防腦卒中的作用。常用藥：華法林、低分子肝素。(3)(3)擴(kuò)血管藥物鈣拮抗劑擴(kuò)血管藥物鈣拮抗

20、劑 尼莫地平、氟桂嗪。尼莫地平、氟桂嗪。(4)(4)腦保護(hù)劑（胞二磷膽堿、腦活素、依達(dá)拉奉神經(jīng)節(jié)腦保護(hù)劑（胞二磷膽堿、腦活素、依達(dá)拉奉神經(jīng)節(jié)苷脂）可酌情應(yīng)用。苷脂）可酌情應(yīng)用。歷年真題歷年真題1 1短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)(TIA)的常見病因?yàn)椋ǖ某Ｒ姴∫驗(yàn)椋?0102010） A A腦血管炎腦血管炎 B B腦血管畸形腦血管畸形 C C腦動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化 D D腦動脈瘤腦動脈瘤 E E腦外傷腦外傷答案：答案：C C3 3TIATIA癥狀持續(xù)時聞最長不超過（癥狀持續(xù)時聞最長不超過（20112011） A A5 5分鐘分鐘 B B3030分鐘分鐘 C C5 5小時小時

21、D D2424小時小時 E E4848小時小時答案：答案：D D1 1患者男性，患者男性，6060歲，突然偏盲、右上肢癱瘓、感覺障礙、失語歲，突然偏盲、右上肢癱瘓、感覺障礙、失語約約1 1分鐘，分鐘，1 1小時內(nèi)完全恢復(fù)，應(yīng)診斷為小時內(nèi)完全恢復(fù)，應(yīng)診斷為(2010)(2010) A ATIA BTIA B癲癇癲癇 C C動脈血栓性梗死動脈血栓性梗死 D D腦栓塞腦栓塞 E E腔隙性梗死腔隙性梗死答案：答案：A A二、腦梗死二、腦梗死二、腦梗死二、腦梗死 是指腦血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引是指腦血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。約

22、占全部腦卒中的約占全部腦卒中的7080左右。左右。 臨床類型包括：動脈血栓性腦梗死、臨床類型包括：動脈血栓性腦梗死、腦栓塞、腔隙性梗死。腦栓塞、腔隙性梗死。 概概 述述 腦血栓和腦栓塞共同構(gòu)成腦梗死：腦血栓和腦栓塞共同構(gòu)成腦梗死：( (一一) )病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 1 1動脈血栓性腦梗死動脈血栓性腦梗死 最常見的病因是動脈粥樣最常見的病因是動脈粥樣硬化。硬化。 2 2腦栓塞腦栓塞 最常見的病因是心源性腦栓塞，以風(fēng)最常見的病因是心源性腦栓塞，以風(fēng)心二狹伴房顫多見。腦栓塞多見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)。心二狹伴房顫多見。腦栓塞多見于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)。 3. 3.腔隙性梗死腔隙性梗死 發(fā)生于大腦深部及腦干

23、的缺血性微發(fā)生于大腦深部及腦干的缺血性微梗死灶，稱為腔隙性梗死。最主要的病因是高血壓梗死灶，稱為腔隙性梗死。最主要的病因是高血壓性小動脈硬化。舒張壓增高是多發(fā)性腔隙性梗死的性小動脈硬化。舒張壓增高是多發(fā)性腔隙性梗死的易患因素。梗死灶直徑。易患因素。梗死灶直徑。1 1腔隙性梗死最主要的病因是腔隙性梗死最主要的病因是(2007)(2007) A A腦動脈瘤腦動脈瘤 B B高血壓性小動脈硬化高血壓性小動脈硬化 C C高血壓危象高血壓危象 D D缺血性心臟病缺血性心臟病 E. E.腦瘤腦瘤答案：答案：B B歷年真題歷年真題( (二二) )臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l. l.一般表現(xiàn)一般表現(xiàn) （1 1）多數(shù)有高

24、血壓、心臟病、糖尿病、）多數(shù)有高血壓、心臟病、糖尿病、TIATIA或中風(fēng)或中風(fēng)的病史。的病史。（2 2）安靜或睡眠中發(fā)病。）安靜或睡眠中發(fā)病。（3 3）起病較緩，癥狀在數(shù)小時或）起病較緩，癥狀在數(shù)小時或1 12 2天達(dá)高峰。天達(dá)高峰。（4 4）腦梗死多數(shù)無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀，）腦梗死多數(shù)無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀，少數(shù)起病即有昏迷、抽搐，類似腦出血，多為腦少數(shù)起病即有昏迷、抽搐，類似腦出血，多為腦干梗死。干梗死。（5 5）腔隙性梗死往往不引起癥狀。其特點(diǎn)為癥狀較）腔隙性梗死往往不引起癥狀。其特點(diǎn)為癥狀較輕，體征單一，預(yù)后良好。輕，體征單一，預(yù)后良好。(1)(1)頸內(nèi)動脈閉塞綜合征頸內(nèi)

25、動脈閉塞綜合征 大腦中動脈供血區(qū)癥狀。大腦中動脈供血區(qū)癥狀。 (2)(2)大腦中動脈大腦中動脈 主干閉塞出現(xiàn)典型的一主干閉塞出現(xiàn)典型的一三偏征三偏征”，即病變對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲。，即病變對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲。(3)(3)大腦前動脈大腦前動脈 主要表現(xiàn)有病變對側(cè)中樞性面、舌主要表現(xiàn)有病變對側(cè)中樞性面、舌癱；下肢重于上肢的偏癱；感覺障礙；排尿障礙；癱；下肢重于上肢的偏癱；感覺障礙；排尿障礙；原始反射。原始反射。(4)(4)大腦后動脈大腦后動脈 表現(xiàn)為對側(cè)同向偏盲及丘腦綜合征表現(xiàn)為對側(cè)同向偏盲及丘腦綜合征( (對側(cè)偏身感覺減退及異常、共濟(jì)失調(diào)、不自主運(yùn)動對側(cè)偏身感覺減退及異

26、常、共濟(jì)失調(diào)、不自主運(yùn)動、手足徐動和震顫、手足徐動和震顫) )。優(yōu)勢半球受累，有失讀、失。優(yōu)勢半球受累，有失讀、失寫、失用及失認(rèn)。寫、失用及失認(rèn)。2、常見的各型腦動脈病變表現(xiàn)、常見的各型腦動脈病變表現(xiàn)3.3.大腦中動脈區(qū)腦梗死的主要表現(xiàn)是大腦中動脈區(qū)腦梗死的主要表現(xiàn)是 A A三偏征三偏征 B B共濟(jì)失調(diào)共濟(jì)失調(diào) C C吞咽困難吞咽困難 D. D.球麻痹球麻痹 E E眩暈眩暈答案：答案：A A歷年真題歷年真題（5 5）椎）椎基底動脈基底動脈 主干閉塞引起廣泛橋腦梗死。主干閉塞引起廣泛橋腦梗死。（6 6）小腦后下動脈或椎動脈）小腦后下動脈或椎動脈 表現(xiàn)為腦干或小腦水表現(xiàn)為腦干或小腦水平的各種綜合征

27、。延髓背外側(cè)綜合征是最常見類平的各種綜合征。延髓背外側(cè)綜合征是最常見類型。表現(xiàn)為突發(fā)暈、嘔吐、眼震；同側(cè)面部痛、溫型。表現(xiàn)為突發(fā)暈、嘔吐、眼震；同側(cè)面部痛、溫覺喪失，吞咽困難，共濟(jì)失調(diào)，覺喪失，吞咽困難，共濟(jì)失調(diào)，HomerHomer征；對側(cè)軀征；對側(cè)軀干痛溫覺喪失。閉鎖綜合征表現(xiàn)神清，四肢癱，干痛溫覺喪失。閉鎖綜合征表現(xiàn)神清，四肢癱，不能說和咽。不能說和咽。（7 7）小腦梗死急性小腦綜合征）小腦梗死急性小腦綜合征 （8 8）腔隙綜合征常見于豆紋動脈）腔隙綜合征常見于豆紋動脈2、常見的各型腦動脈病變表現(xiàn)、常見的各型腦動脈病變表現(xiàn)2 2臨床分型臨床分型(1)(1)完全性卒中完全性卒中(2)(2)

28、進(jìn)展性卒中進(jìn)展性卒中 發(fā)病后在發(fā)病后在4848小時內(nèi)逐漸進(jìn)展。小時內(nèi)逐漸進(jìn)展。(3)(3)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 發(fā)病后神經(jīng)缺發(fā)病后神經(jīng)缺失癥狀較輕，持續(xù)失癥狀較輕，持續(xù)2424小時以上，但可于小時以上，但可于3 3周內(nèi)周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥?；謴?fù)，不留后遺癥。( (三三) )實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1 1CTCT急性腦梗死通常在起病急性腦梗死通常在起病24244848小時后可見與閉小時后可見與閉塞血管供血區(qū)一致的低密度病變區(qū)。塞血管供血區(qū)一致的低密度病變區(qū)。2 2磁共振磁共振(MRI) (MRI) 可于早期發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死，特別可于早期發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死，特別是

29、腦干和小腦的病灶，以及腔隙梗死。近年開發(fā)的是腦干和小腦的病灶，以及腔隙梗死。近年開發(fā)的彌散和灌注磁共振成像可發(fā)現(xiàn)超早期病灶。彌散和灌注磁共振成像可發(fā)現(xiàn)超早期病灶。3 3腦脊液通常應(yīng)在腦脊液通常應(yīng)在CTCT或或MRIMRI檢查后才考慮是否進(jìn)行腰檢查后才考慮是否進(jìn)行腰椎穿刺。椎穿刺。4 4其他其他DSADSA、TCDTCD、MRAMRA對腦血管畸形、腦動脈瘤、腦對腦血管畸形、腦動脈瘤、腦血管狹窄和閉塞的部位有診斷意義。血管狹窄和閉塞的部位有診斷意義。( (四四) )診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷1 1診斷要點(diǎn)：診斷要點(diǎn)：可有動脈硬化、高血壓、糖尿病、房顫等病史?？捎袆用}硬化、高血壓、糖尿病、房顫等病

30、史。常有常有TIATIA中風(fēng)病史。中風(fēng)病史。突然起病突然起病( (腦栓塞幾秒或幾分鐘，腦血栓幾小時腦栓塞幾秒或幾分鐘，腦血栓幾小時) )，神經(jīng)缺失癥狀持續(xù)，神經(jīng)缺失癥狀持續(xù)2424小時以上。神經(jīng)癥狀和體小時以上。神經(jīng)癥狀和體征可用某一血管綜合征解釋征可用某一血管綜合征解釋( (腦栓塞多為完全性腦栓塞多為完全性卒中卒中) )。腦部腦部CTCT、MRIMRI檢查可顯示梗死部位和范圍，并可檢查可顯示梗死部位和范圍，并可排除腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病。排除腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病。2 2鑒別診斷鑒別診斷 （1 1）顱內(nèi)占位病變）顱內(nèi)占位病變 CTCT、MRIMRI （2 2）腦出血）腦出血 （3 3

31、）蛛網(wǎng)膜下腔出血）蛛網(wǎng)膜下腔出血( (五五) )治療治療1.1.一般治療保持呼吸道通暢；控制血壓，如血壓一般治療保持呼吸道通暢；控制血壓，如血壓200200120mmHg120mmHg者給予降壓；血糖者給予降壓；血糖10mmol10mmolL L給予胰島素給予胰島素治療；大面積腦梗死可選用治療；大面積腦梗死可選用2020甘露醇、呋塞米或甘露醇、呋塞米或白蛋白。白蛋白。2.2.溶栓治療溶栓治療溶栓治療溶栓治療 目前尚不能成為常規(guī)治療方法。目前尚不能成為常規(guī)治療方法。3.3.減輕腦的缺血性損傷減輕腦的缺血性損傷 亞低溫亞低溫(32(3235)35)對腦缺對腦缺血有保護(hù)作用血有保護(hù)作用4.4.抗凝治

32、療抗凝治療5.5.恢復(fù)期治療恢復(fù)期治療1 1腦血栓形成最常見的病因是腦血栓形成最常見的病因是 A A風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病 B B心律失常心律失常 C C休克休克 D D腦動脈硬化與高血壓腦動脈硬化與高血壓 E E先天性腦底動脈瘤先天性腦底動脈瘤答案：答案：D D2 2頭部頭部CTCT不易顯示的急性腦血管病是不易顯示的急性腦血管病是 A A基底節(jié)區(qū)腦出血基底節(jié)區(qū)腦出血 B B腦葉出血腦葉出血 C C內(nèi)囊區(qū)血栓形成內(nèi)囊區(qū)血栓形成 D D腦干部梗死灶腦干部梗死灶 E E蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血答案：答案：D D歷年真題歷年真題三、腦出血三、腦出血 腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)腦出血是指原發(fā)

33、性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的自發(fā)性出血。最常見的病因是高血內(nèi)的自發(fā)性出血。最常見的病因是高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動脈硬化引起動脈破裂出壓伴發(fā)腦內(nèi)小動脈硬化引起動脈破裂出血，即血，即高血壓性腦出血。是死亡率最高高血壓性腦出血。是死亡率最高的腦卒中類型。的腦卒中類型。( (一一) )病因和發(fā)病機(jī)制（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）病因和發(fā)病機(jī)制（執(zhí)業(yè)醫(yī)師） 腦出血最主要的病因是高血壓性動脈硬化。腦出血最主要的病因是高血壓性動脈硬化。 發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚。一般認(rèn)為：發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚。一般認(rèn)為：1.1.微動脈瘤形成和破裂微動脈瘤形成和破裂 在殼核和丘腦在殼核和丘腦2.2.繼發(fā)性腦水腫和腦缺血繼發(fā)性腦水腫和腦缺血 3.3.顱內(nèi)

34、壓增高、腦疝形成顱內(nèi)壓增高、腦疝形成 幕上半球出血可因血腫向幕上半球出血可因血腫向下擠壓丘腦和腦干，出現(xiàn)小腦幕裂孔疝，若顱內(nèi)壓下擠壓丘腦和腦干，出現(xiàn)小腦幕裂孔疝，若顱內(nèi)壓明顯增高或小腦大量出血可發(fā)生枕骨大孔疝。明顯增高或小腦大量出血可發(fā)生枕骨大孔疝。v腦出血的好發(fā)部位是內(nèi)囊腦出血的好發(fā)部位是內(nèi)囊和基底節(jié)區(qū)。出血局限于和基底節(jié)區(qū)。出血局限于丘腦和內(nèi)囊者稱內(nèi)側(cè)型丘腦和內(nèi)囊者稱內(nèi)側(cè)型( (或丘腦型或丘腦型) )；局限于殼核；局限于殼核、外囊和帶狀核者稱外側(cè)、外囊和帶狀核者稱外側(cè)型型( (或殼核型或殼核型) )。尾狀核尾狀核背側(cè)丘腦背側(cè)丘腦豆?fàn)詈硕範(fàn)詈藘?nèi)囊前肢內(nèi)囊前肢內(nèi)囊后肢內(nèi)囊后肢內(nèi)囊膝部內(nèi)囊膝部(

35、 (二二) )臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1、腦出血以、腦出血以5050歲以上歲以上 2 2、高血壓患者多見、高血壓患者多見 3 3、通常在情緒激動和過度用力時急性起病。、通常在情緒激動和過度用力時急性起病。 4 4、發(fā)病時血壓明顯升高，突然劇烈頭痛、頭、發(fā)病時血壓明顯升高，突然劇烈頭痛、頭暈、嘔吐，意識障礙和神經(jīng)缺失癥狀常在數(shù)暈、嘔吐，意識障礙和神經(jīng)缺失癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)達(dá)高峰。分鐘至數(shù)小時內(nèi)達(dá)高峰。常見類型常見類型 1 1、殼核出血、殼核出血( (內(nèi)囊外側(cè)型內(nèi)囊外側(cè)型) ) 最為常見，多由最為常見，多由外側(cè)豆紋動脈破裂引起。內(nèi)囊受血腫壓迫可出現(xiàn)外側(cè)豆紋動脈破裂引起。內(nèi)囊受血腫壓迫可出現(xiàn)典型

36、的典型的“三偏三偏”征（即對側(cè)偏癱、對側(cè)偏身感覺征（即對側(cè)偏癱、對側(cè)偏身感覺障礙和對側(cè)同向偏盲）。部分病例雙眼向病灶側(cè)障礙和對側(cè)同向偏盲）。部分病例雙眼向病灶側(cè)凝視，稱為同向偏視。出血量大可有意識障礙，凝視，稱為同向偏視。出血量大可有意識障礙，病灶位于優(yōu)勢半球可有失語。病灶位于優(yōu)勢半球可有失語。2 2丘腦出血丘腦出血( (內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型) ) 由后丘腦穿通動脈和丘腦由后丘腦穿通動脈和丘腦膝狀體動脈破裂引起。具有內(nèi)囊出血膝狀體動脈破裂引起。具有內(nèi)囊出血“三偏三偏”征，征，但三偏征以感覺障礙明顯。上、下肢癱瘓程度基本但三偏征以感覺障礙明顯。上、下肢癱瘓程度基本均等；眼球上視障礙，可凝視鼻尖，

37、瞳孔縮小，光均等；眼球上視障礙，可凝視鼻尖，瞳孔縮小，光反射消失。若出血累及下丘腦可引起中樞性高熱、反射消失。若出血累及下丘腦可引起中樞性高熱、消化道出血、高血糖、肺水腫等并發(fā)癥。消化道出血、高血糖、肺水腫等并發(fā)癥。3 3橋腦出血橋腦出血 多由基底動脈橋腦支破裂引起。一側(cè)多由基底動脈橋腦支破裂引起。一側(cè)橋腦少量出血，表現(xiàn)為交叉性癱瘓病側(cè)周圍性面橋腦少量出血，表現(xiàn)為交叉性癱瘓病側(cè)周圍性面癱，對側(cè)肢體中樞性癱瘓，兩眼向病灶側(cè)凝視麻癱，對側(cè)肢體中樞性癱瘓，兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹。但多數(shù)累及兩側(cè)橋腦，出血破入第四腦室，痹。但多數(shù)累及兩側(cè)橋腦，出血破入第四腦室，迅速出現(xiàn)深度昏迷、雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢迅

38、速出現(xiàn)深度昏迷、雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小、四肢癱瘓和中樞性高熱癱瘓和中樞性高熱( (持續(xù)持續(xù)39C39C以上，軀干熱而四肢以上，軀干熱而四肢不熱不熱) )的特征性體征，并出現(xiàn)中樞性呼吸障礙和去的特征性體征，并出現(xiàn)中樞性呼吸障礙和去腦強(qiáng)直，多于數(shù)天內(nèi)死亡。腦強(qiáng)直，多于數(shù)天內(nèi)死亡。v4 4。小腦出血。小腦出血 由小腦齒狀核動脈破裂引起。常有由小腦齒狀核動脈破裂引起。常有眩暈、頻繁嘔吐，后枕劇痛，步履不穩(wěn)，構(gòu)音障礙眩暈、頻繁嘔吐，后枕劇痛，步履不穩(wěn)，構(gòu)音障礙。體征有肢體共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫而無癱瘓。腦出。體征有肢體共濟(jì)失調(diào)和眼球震顫而無癱瘓。腦出血的發(fā)病率很低，但致殘率很高。血的發(fā)病率很低，但致殘率很高。v

39、5 5腦葉出血腦葉出血 為皮質(zhì)下白質(zhì)出血。老年人常因腦為皮質(zhì)下白質(zhì)出血。老年人常因腦動脈硬化或淀粉樣變引起，青壯年多由先天性腦血動脈硬化或淀粉樣變引起，青壯年多由先天性腦血管畸形所致。表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出管畸形所致。表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及出血腦葉的定位癥狀。額葉可有對側(cè)單肢癱或偏身輕血腦葉的定位癥狀。額葉可有對側(cè)單肢癱或偏身輕癱、精神異常、摸索、強(qiáng)握；左顳葉可有感覺性失癱、精神異常、摸索、強(qiáng)握；左顳葉可有感覺性失語、幻視、幻聽；頂葉可有對側(cè)單肢癱或偏身感覺語、幻視、幻聽；頂葉可有對側(cè)單肢癱或偏身感覺障礙、失用、空間構(gòu)像障礙；枕葉為視野缺損。障礙、失用、空間構(gòu)像障礙；枕葉為視

40、野缺損。( (三三) )實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1 1CTCT頭顱頭顱CTCT是腦出血首選的檢查方法、確診的主要是腦出血首選的檢查方法、確診的主要依據(jù)。依據(jù)。2 2MRIMRI也可明確部位、范圍、腦水腫和腦室情況，也可明確部位、范圍、腦水腫和腦室情況，對腦干出血、腦血管畸形、腦腫瘤比對腦干出血、腦血管畸形、腦腫瘤比CTCT敏感。敏感。3 3其他腦脊液檢查壓力增高，呈均勻血性，但血腫其他腦脊液檢查壓力增高，呈均勻血性，但血腫未破入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔則不含血性。腰椎穿刺未破入腦室和蛛網(wǎng)膜下腔則不含血性。腰椎穿刺有誘發(fā)腦疝的危險，有有誘發(fā)腦疝的危險，有CTCT條件則不宜列為常規(guī)檢條件則不宜列為

41、常規(guī)檢查，尤其疑診小腦出血應(yīng)列為禁忌。還可進(jìn)行血查，尤其疑診小腦出血應(yīng)列為禁忌。還可進(jìn)行血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，血糖，凝血功能和心、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，血糖，凝血功能和心電圖檢查。電圖檢查。(DSA(DSA、MRA)MRA)，以除外動脈瘤、血管畸，以除外動脈瘤、血管畸形。形。( (四四) )診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷l(xiāng) l診斷腦出血的診斷要點(diǎn)：多數(shù)為診斷腦出血的診斷要點(diǎn)：多數(shù)為5050歲以上高血?dú)q以上高血壓患者，在活動或情緒激動時突然發(fā)??；突然出壓患者，在活動或情緒激動時突然發(fā)??；突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙和偏癱、失語等局灶性神現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙和偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀，病

42、程發(fā)展迅速；經(jīng)缺失癥狀，病程發(fā)展迅速；CTCT檢查可見腦內(nèi)高檢查可見腦內(nèi)高密度區(qū)。密度區(qū)。2 2鑒別診斷鑒別診斷（1 1）腦梗死）腦梗死（2 2）原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血）原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（3 3）昏迷患者缺乏腦局灶癥狀應(yīng)與糖尿病、低血糖）昏迷患者缺乏腦局灶癥狀應(yīng)與糖尿病、低血糖、藥物中毒引起的昏迷鑒別。、藥物中毒引起的昏迷鑒別。( (五五) )治療治療1 1內(nèi)科治療內(nèi)科治療(1)(1)一般治療一般治療 保持安靜，避免不必要搬動。保持安靜，避免不必要搬動。觀察生命體征。觀察生命體征。確保氣道通暢。確保氣道通暢。建立靜脈通道，保持營養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡。建立靜脈通道，保持營養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡。注意

43、糾正高血糖和高熱。注意糾正高血糖和高熱。昏迷禁食昏迷禁食3 3天后應(yīng)酌情鼻飼營養(yǎng)。天后應(yīng)酌情鼻飼營養(yǎng)。加強(qiáng)護(hù)理，防止泌尿道感染、肺炎和褥瘡等。加強(qiáng)護(hù)理，防止泌尿道感染、肺炎和褥瘡等。(2)(2)減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓 腦出血患者大腦出血患者大多在早期即有顱內(nèi)壓增高，起病第多在早期即有顱內(nèi)壓增高，起病第1 1周的死周的死亡原因主要是腦疝。亡原因主要是腦疝。主要治療措施有：主要治療措施有：適當(dāng)控制液體輸入，抬高床頭。吸氧并控制適當(dāng)控制液體輸入，抬高床頭。吸氧并控制躁動、疼痛。躁動、疼痛。氣管插管，高流量給氧。氣管插管，高流量給氧。依病情選擇脫水劑。依病情選擇脫水劑。(3)(3

44、)控制血壓控制血壓 多數(shù)患者血壓暫時性升高，當(dāng)疼痛、多數(shù)患者血壓暫時性升高，當(dāng)疼痛、躁動、嘔吐及顱內(nèi)壓得到控制后，血壓下降，通常躁動、嘔吐及顱內(nèi)壓得到控制后，血壓下降，通常不用強(qiáng)降壓藥，以避免腦干缺血或休克。當(dāng)血壓顯不用強(qiáng)降壓藥，以避免腦干缺血或休克。當(dāng)血壓顯著升高時，可能誘發(fā)再出血，加重腦水腫，應(yīng)穩(wěn)定著升高時，可能誘發(fā)再出血，加重腦水腫，應(yīng)穩(wěn)定在安全水平在安全水平(150(1501601609090100mmHg100mmHg之內(nèi)之內(nèi)) )?？蛇x?？蛇x用的降壓藥有尼卡地平、拉貝洛爾、卡托普利等。用的降壓藥有尼卡地平、拉貝洛爾、卡托普利等。(4)(4)并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 控制抽搐，首選靜

45、脈注射苯妥英控制抽搐，首選靜脈注射苯妥英鈉，或安定靜脈注射，可重復(fù)使用。同時用長效抗鈉，或安定靜脈注射，可重復(fù)使用。同時用長效抗癲癇藥物，及時處理上消化道出血，注意預(yù)防肺部癲癇藥物，及時處理上消化道出血，注意預(yù)防肺部、泌尿道及皮膚感染等。、泌尿道及皮膚感染等。2 2外科治療外科治療 腦出血后出現(xiàn)顱內(nèi)高壓和腦水腫并有明腦出血后出現(xiàn)顱內(nèi)高壓和腦水腫并有明顯占位效應(yīng)者，外科清除血腫、制止出血是降低顱顯占位效應(yīng)者，外科清除血腫、制止出血是降低顱高壓、挽救生命的重要手段，尤其重要常用的手術(shù)高壓、挽救生命的重要手段，尤其重要常用的手術(shù)方法有開顱血腫清除術(shù)、錐孔穿刺血腫抽吸術(shù)、立方法有開顱血腫清除術(shù)、錐孔穿

46、刺血腫抽吸術(shù)、立體定向血腫引流術(shù)、腦室引流術(shù)等。體定向血腫引流術(shù)、腦室引流術(shù)等。 注意在注意在4 4小時內(nèi)進(jìn)行穿顱清除術(shù)易引起再出血，小時內(nèi)進(jìn)行穿顱清除術(shù)易引起再出血，一般宜在一般宜在6 62424小時內(nèi)進(jìn)行。手術(shù)適應(yīng)證：出血量小時內(nèi)進(jìn)行。手術(shù)適應(yīng)證：出血量在大腦半球?yàn)樵诖竽X半球?yàn)?03050ml50ml，丘腦為，丘腦為151530ml30ml，小腦為，小腦為10ml10ml以上；中線結(jié)構(gòu)移位以上；中線結(jié)構(gòu)移位1cm1cm；嗜睡、雙瞳孔；嗜睡、雙瞳孔等大、光反應(yīng)存在。禁忌證：深昏迷、雙瞳散大等大、光反應(yīng)存在。禁忌證：深昏迷、雙瞳散大、光反應(yīng)消失、去腦強(qiáng)直；心、肺、腎等臟器功、光反應(yīng)消失、去腦強(qiáng)

47、直；心、肺、腎等臟器功能嚴(yán)重?fù)p害，或消化道出血。能嚴(yán)重?fù)p害，或消化道出血。四、蛛網(wǎng)膜下腔出血四、蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床表現(xiàn)及檢查臨床表現(xiàn)及檢查34診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療52病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制概述1蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）外傷性外傷性SAH自發(fā)性自發(fā)性SAH原發(fā)性原發(fā)性繼發(fā)性繼發(fā)性腦底部或腦表面腦底部或腦表面血管破裂，血液血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。下腔。腦內(nèi)出血經(jīng)腦實(shí)腦內(nèi)出血經(jīng)腦實(shí)質(zhì)破向腦表面或質(zhì)破向腦表面或進(jìn)入腦室而至蛛進(jìn)入腦室而至蛛網(wǎng)膜下腔。網(wǎng)膜下腔。發(fā)病率約發(fā)病率約62010萬，女萬，女性男性，約占腦卒中的

48、性男性，約占腦卒中的3%10%。以下所述主要。以下所述主要指原發(fā)性指原發(fā)性SAH。概概 述述( (一一) )病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制1 1、病因、病因 最常見的病因是腦底囊性動脈瘤破最常見的病因是腦底囊性動脈瘤破裂，約占裂，約占8585以上。以上。 其他病因有非動脈瘤性中腦周圍出其他病因有非動脈瘤性中腦周圍出血、動靜脈畸形、結(jié)締組織病、腦血管血、動靜脈畸形、結(jié)締組織病、腦血管炎、血液病、腫瘤等。炎、血液病、腫瘤等。（1 1）目前尚不清楚，可能與高血壓、動脈硬化、吸煙）目前尚不清楚，可能與高血壓、動脈硬化、吸煙、酗酒等各種因素有關(guān)。、酗酒等各種因素有關(guān)。（2 2）也與動脈瘤體積有關(guān)。）也與動

49、脈瘤體積有關(guān)。 動脈瘤破裂動脈瘤破裂 蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔 腦水腫和顱壓腦水腫和顱壓 血流阻塞血流阻塞 梗阻性腦積水梗阻性腦積水2、發(fā)病機(jī)制、發(fā)病機(jī)制壓迫腦組織壓迫腦組織外溢血液中含血管活性物質(zhì)外溢血液中含血管活性物質(zhì)刺激血管和腦膜刺激血管和腦膜腦血管痙攣腦血管痙攣腦梗死及繼發(fā)性腦缺血腦梗死及繼發(fā)性腦缺血5羥色胺羥色胺兒茶酚胺兒茶酚胺血紅蛋白分解物血紅蛋白分解物( (二二) )臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（1 1）任何年齡均可發(fā)病，但多數(shù)在）任何年齡均可發(fā)病，但多數(shù)在3030歲以上。歲以上。（2 2）約）約1 13 3的的SAHSAH起病前數(shù)天或數(shù)周有頭痛、起病前數(shù)天或數(shù)周有頭痛、惡心癥狀。惡心癥狀。（3

50、 3）常在劇烈運(yùn)動和活動中突然起病，劇烈頭）常在劇烈運(yùn)動和活動中突然起病，劇烈頭痛呈爆裂樣發(fā)作，可放射至枕后或頸部，并痛呈爆裂樣發(fā)作，可放射至枕后或頸部，并伴噴射性嘔吐。伴噴射性嘔吐。（4 4）少數(shù)人有癲癇樣發(fā)作和精神癥狀。）少數(shù)人有癲癇樣發(fā)作和精神癥狀。( (二二) )臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（5 5）體檢腦膜刺激征明顯。早期出現(xiàn)明顯頸強(qiáng)）體檢腦膜刺激征明顯。早期出現(xiàn)明顯頸強(qiáng)直者，應(yīng)警惕枕骨大孔疝的發(fā)生，此時切勿直者，應(yīng)警惕枕骨大孔疝的發(fā)生，此時切勿腰椎穿刺。腰椎穿刺。（6 6）部分患者有局灶性體征，如：一側(cè)后交通）部分患者有局灶性體征，如：一側(cè)后交通動脈瘤破裂時，可有同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，短動脈瘤破裂

51、時，可有同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，短暫或持久的單癱、偏癱、失語等。少數(shù)起病暫或持久的單癱、偏癱、失語等。少數(shù)起病后迅速進(jìn)入深昏迷，出現(xiàn)去腦強(qiáng)直，因呼吸后迅速進(jìn)入深昏迷，出現(xiàn)去腦強(qiáng)直，因呼吸停止而猝死。停止而猝死。vSAHSAH的嚴(yán)重并發(fā)癥有：再出血，常在的嚴(yán)重并發(fā)癥有：再出血，常在2 2周內(nèi)周內(nèi)發(fā)生，多在病情穩(wěn)定后又再次出現(xiàn)劇烈頭痛、發(fā)生，多在病情穩(wěn)定后又再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、昏迷；遲發(fā)性腦血管痙攣，發(fā)嘔吐、抽搐、昏迷；遲發(fā)性腦血管痙攣，發(fā)生于出血后生于出血后4 41515天，天，7 71010天為高峰期，可繼天為高峰期，可繼發(fā)腦梗死，出現(xiàn)意識障礙和神經(jīng)定位體征。發(fā)腦梗死，出現(xiàn)意識障礙和神經(jīng)定位體征。( (三三) )實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1 1CTCT檢查檢查 CTCT檢查是確診檢查是確診SAHSAH的首選診斷方法。的首選診斷方法。2 2腦脊液檢查腦脊液檢查 是診斷經(jīng)影像學(xué)檢查呈陰性患者的重是診斷經(jīng)影像學(xué)檢查呈陰性患者的重要方法。腦脊液在起病要方法。腦脊液在起病1212小時后呈特征性改變，為小時后呈特征性改變，為均勻血性，壓力增高，離心后呈淡黃色。均勻血