2呆病典型阿爾茨海默病中醫(yī)診療方案

1、呆?。ǖ湫桶柎暮Ｄ。┲嗅t(yī)診療方案（2018年版）一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標準參照國家“十三五”規(guī)劃教材中醫(yī)內(nèi)科學癡呆診斷標準（2017年版）1。（1）主訴智能缺損。（2）存在一項或以上明顯的智能缺損，如善忘（短期記憶或長期記憶減退）、失語（如找詞困難、語言不連貫、錯語）、失認（如不能辨認熟人或物體）、失用（如動作笨拙、系錯鈕扣）、執(zhí)行不能（如反應(yīng)遲鈍、或完成任務(wù)困難等）等。（3）日常生活能力下降，部分受累甚至完全喪失。（4）除外引起智能缺損的其他原因，如郁證、癲狂、澹妄等。神經(jīng)心理學檢查、MRI掃描或PET或腦脊液檢查或基因測序等有助于本病的臨床診斷和鑒別。2.西醫(yī)診斷標準參照中

2、國阿爾茨海默病協(xié)會（ADC）制訂的阿爾茨海默病操作性診斷標準”（2017年版）2（表1）。表1阿爾茨海默病操作性診斷標準診斷標準評估領(lǐng)域和分界值調(diào)整值核心特征1.早期顯著的記憶減退，且逐漸進展病史?病史：經(jīng)詢問、照料者報告或醫(yī)生觀察證實6個月以上2.存在早期顯著的情景記憶損害和至少1個其他認知領(lǐng)域損害的客觀證據(jù)?記憶：DSR<10.5/5分（年齡調(diào)整值），或HVLTC15.5/3盼（年齡調(diào)整值）；年齡5064<12.5分年齡6574<9.5分年齡7584<5.0分年齡5064<18.吩年齡6574<15.5分年齡7584<14.5分?視空間：TMT-A

3、>98.5/150秒（年齡調(diào)整值）；年齡5064>80.5分年齡6574<90.5分年齡>75>101分?執(zhí)行：TMT-BT188.5/300秒（年齡調(diào)整值）;年齡年齡年齡5064/50.5分6574>165.5分>75,199分?語言：BNT-30021.5/3吩（教育調(diào)整值）；教育闋年019.吩3.伴有或不伴有總體認知功能損害?綜合認知：MMSE26/30分（教育調(diào)整值）；教育>9年021.盼大學<26/3防中學024/30分小學023/30分文盲022/30分4.工作或日常活動能力下降?功能：ADL>16/5盼。輕度>16

4、/5盼中度）25/56分重度）30/56分支持特征5.具備或不具備AD病理證據(jù)或其他生物標志之一?MRI內(nèi)側(cè)融葉萎縮（MTA器.5分，年齡調(diào)整值），年齡5064當.0分年齡6574H5分年齡7584皮.0分或海馬體積縮?。℉V-MRK1.98cm3,左右測定值）左側(cè)HVC2.28cm33右側(cè)HVC2.63cm3?PET示A0沉積，額、融、頂葉和紋狀體最突出，或?PET示FDG代謝，融頂葉聯(lián)合區(qū)域最突出，或?PET示tau沉積，廣泛的新皮質(zhì)（頂葉、額葉）最參考表4和5突出，或?CSF或Plas-A印2降低或tau增加或tau/A'42比值異常，或?AD常染色體顯性突變（如APP/PSEN

5、1/PSEN2?其他病因：VaD或DLB或FTD/PPA其他精神障礙或重度情感障礙?可逆原因：代謝、激素、感染、中毒及藥物濫用排除標準6.癡呆的其他病因或伴隨病變（血管病變）注：AD:阿爾茨海默?。籄DL:日常生活活動量表；ApoE:載脂蛋白巳APP:淀粉樣前體蛋白基因；BNT:波士頓命名測試；CDR:臨床癡呆評定量表；CSF:歐腦脊液；DLB:路易體癡呆；DSR:延遲故事回憶；FDG-PET:使用F-18F-氟脫氧葡萄糖檢測腦內(nèi)葡萄糖代謝和血流量的變化；FTD:額題葉癡呆；HV:海馬體積；HVLT:霍普金斯詞語學習測試；MMSE:簡易精神狀態(tài)檢查；MRI:核磁共振成像，結(jié)構(gòu)MRI檢測灰質(zhì)、白

6、質(zhì)和腦脊液中的組織變化。這種技術(shù)對于由于神經(jīng)元損失和萎縮引起的灰質(zhì)體積變化特別敏感；MTA:內(nèi)側(cè)融葉萎縮；Plasma：血漿；PPA:原發(fā)性進行性失語；PSEN:早老素基因；TMT:連線測試；VaD:血管性癡呆。典型AD臨床診斷應(yīng)以病史和檢查證實有早期顯著的情景記憶損害且MRI顯示內(nèi)側(cè)潁葉萎縮或海馬萎縮為核心臨床特征，并采用本土化診斷性參數(shù)，以減少因語言、文化和種族不同而產(chǎn)生的偏差。非典型AD不具備早期顯著的情景記憶損害和內(nèi)側(cè)潁葉萎縮的特征，以此鑒別。雖然AD生物標志物檢測有助于提高診斷的確證性水平，但檢測技術(shù)及其分界值還缺乏本土化的統(tǒng)一標準。（二）病程分期采用阿爾茨海默病中醫(yī)診療共識聯(lián)合小組

7、（JCG）制訂的阿爾茨海默病臨床分期標準”（2017年版）3,判斷阿爾茨海默病早期（啟動期）、中期（進展期）和晚期（惡化期），指導臨床辨證施治（見表2）。表2阿爾茨海默病臨床分期標準病期在任何階段，1+2或3或4早期（啟動期）病程約6年1存在記憶和（或）其他認知領(lǐng)域癥狀之一：忘失前后/混淆時空；不識熟人/難辨常物；欲言無詞/指物難名；遲疑退縮/性格改變；2臨床癡呆評定為輕度（CDR0.51.0）,或缺字？3認知功能車5微損害（MMSE2126）,或缺字？4日常生活活動輕微損傷（ADL1620）,或缺字？1存在情緒和精神癥狀之一：急躁易怒/ffl郁淡漠；妄聞妄見/妄思離奇；夜寐早醒/睡眠顛倒；中

8、期（進展期）病程約4年晚期（惡化期）病程約3年迷路走失/言辭不清；和2臨床癡呆評定為中度（CDR2.0）,或缺字？3認知功能明顯損害（MMSE1120）,或缺字？4日常生活活動明顯下降（ADL2130）,或缺字？1存在較重的精神、行為和生理機能癥狀之一：神憊如寐（迷蒙昏睡/無欲無語）；形神失控（激越攻擊/躁擾不寧）；知動失司（便溺失禁/心身失用）；虛極風動（軀體蜷縮/肢顫癇痙）；和2臨床癡呆評定為重度（CDR3.0）,或3認知功能嚴重損害（MMSES10）,或4日常生活活動嚴重喪失（ADL>30）,或注釋：ADL:日常生活活動量表；MMSE:簡易精神狀態(tài)檢查；CDR:臨床癡呆評定量表。（

9、三）證候診斷采用阿爾茨海默病中醫(yī)診療共識聯(lián)合小組（JCG）制訂的阿爾茨海默病辨證規(guī)范”（2017年版）進行辨證（每個證候名目下具備一個或以上癥狀組合，參考舌脈，即可做出判斷）3o1 .早期（啟動期）髓海漸空：動作緩慢，多忘不精；腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒；兩目昏花，齒枯發(fā)焦；舌瘦淡紅、脈沉細。脾腎兩虛：食少便酒，好忘多慮；腰膝酸軟，夜尿頻多；疑惑驚恐，畏寒肢冷；舌胖齒痕，脈緩尺弱。氣血不足：神疲倦怠，少氣懶言；淡漠退縮，多夢易驚；善愁健忘，心悸汗出；舌淡苔白，脈細無力。2 .中期（進展期）痰濁蒙竅：痰多體胖，迷惑善忘；夜寐早醒，睡眠倒錯；言辭顛倒，舉動不經(jīng)；苔粘膩濁，脈弦而滑。瘀阻腦絡(luò)：反應(yīng)遲鈍，行走

10、緩慢；妄思離奇，夢幻游離；偏癱麻木，言蹇足軟；舌紫瘀斑，脈細而澀。心肝火旺：急躁易怒，煩躁不安；妄聞妄見，喊叫異動；噩夢難寐，便干尿赤；舌紅或絳，脈弦而數(shù)。3 .晚期（惡化期）虛極毒盛：迷蒙昏睡，無欲無語；便溺失禁，心身失用；激越攻擊，澹語妄言；軀體蜷縮，肢顫癇痙；舌絳，脈數(shù)或沉。二、治療方案（一）分期辨證論治參考阿爾茨海默病中醫(yī)診療共識聯(lián)合小組（JCG）制訂的阿爾茨海默病的序貫治療方案”（2017年版）進行分期辨證論治3。1 .早期（啟動期）（1）髓海漸空治法：滋補肝腎、填精益髓推薦方藥：七福飲加味（景岳全書？卷五H一»）?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯１痉接墒斓攸S、當歸、酸棗仁、人參、

11、白術(shù)、遠志、炙甘草組成，常加鹿角膠、龜板膠、阿膠、山萸肉、肉欣蓉、知母等，以增加七福飲滋補肝腎、填精益髓之力。若心煩、澳赤、舌紅少苔、脈細而弦數(shù)，可合用六味地黃丸或左歸丸。若頭暈、耳鳴、目?；蛞曃锊磺?，加大麻、鉤藤、珍珠母、煨牡蠣、菊花、生地黃、枸杞。（2）脾腎兩虛治法：溫補脾腎、養(yǎng)元安神推薦方藥：還少丹加減（洪氏集驗方？卷一）。或具有同類功效的中成藥。本方由熟地黃、山茱萸、枸杞、懷牛膝、杜仲、楮實子、肉欣蓉、巴戟天、茴香、扶苓、山藥、大棗、石菖蒲、遠志、五味子組成。若呃逆不食，口涎外溢，加炒白術(shù)、生黃黃、清半夏、炒麥芽；若夜尿頻多，加菟絲子、蛇床子；若二便失禁，加益智仁、桑螺峭。（3）氣血不

12、足治法：益氣健脾、養(yǎng)血安神推薦方藥：歸脾湯加減（正體類要？卷下方）?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯１痉接扇藚?、炙黃黃、萩炒白術(shù)、扶神、炙甘草、龍眼肉、酸棗仁、當歸、大棗、遠志、木香、生姜組成。若脾虛日重，加扶苓、山藥；若入睡困難或夜間行為異常，加柏子仁、首烏藤、珍珠粉、煨牡蠣、蓮子心。煩躁明顯，減炙黃黃。2 .中期（進展期）3 1）痰濁蒙竅治法：化痰開竅、通陽扶正推薦方藥：洗心湯加減（辨證錄？S四）。或具有同類功效的中成藥。本方由半夏、除皮、扶神、甘草、人參、附子、石菖蒲、酸棗仁、神曲組成，常加郁金、制遠志以增加化痰益智之力。有熱象，則減附子；若舌紅苔黃膩，可加清心滾痰丸；若言語顛倒，歌笑不休，甚至

13、反喜污穢，或喜食炭，可改用轉(zhuǎn)呆丹。4 2）瘀阻腦絡(luò)治法：活血化瘀、通竅醒神推薦方藥：通竅活血湯加減（醫(yī)林改錯？S上）。或具有同類功效的中成藥。本方由桃仁、紅花、赤芍、川茸、麝香、蔥白、生姜、大棗、黃酒組成。通血絡(luò)非蟲蟻所不能，常加全蝸、娛蚣之類以助通絡(luò)化瘀之力；化絡(luò)瘀非天麻三七所不能，可加大麻、三七以助化瘀通絡(luò)之力；病久氣血不足，加當歸、生地黃、黨參、黃黃；久病血瘀化熱，加鉤藤、菊花、夏枯草、竹茹。酒精過敏者，減黃酒。5 3）心肝火旺治法：清肝瀉火、安神定志推薦方藥：天麻鉤藤飲加減（中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義神精系統(tǒng)證治類）。或具有同類功效的中成藥。本方由天麻、鉤藤、石決明、桅子、黃苓、杜仲、桑寄生

14、、川牛膝、益母草、首烏藤、扶神組成。若失眠多夢，減杜仲、桑寄生，加蓮子心、丹參、酸棗仁、合歡皮；若妄聞妄見、妄思妄行，減杜仲、桑寄生，加生地黃、山茱萸、牡丹皮、珍珠粉；若苔黃黏膩，加天竺黃、郁金、膽南星；若便秘，加酒大黃、枳實、厚樸；若煩躁不安，加黃連解毒湯或口服安宮牛黃丸。6 .晚期（惡化期）毒盛虛極治法：解毒通絡(luò)、補腎固元推薦方藥：黃連解毒湯加遺忘雙痊丹（外臺秘要方笫一和石室秘錄?卷一）?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。本方由黃連，黃苓，黃柏，桅子，人參，蓮須，關(guān)實，山藥，麥冬，五味子，生酸棗仁，遠志，菖蒲，當歸，柏子仁，熟地黃，山茱萸組成。若痰迷熱閉，神憊如寐，加菖蒲、郁金、天竺黃，或合用至寶丹

15、；若脾腎虛極，知動失司，合用還少丹；若火毒內(nèi)盛，形神失控，合用安宮牛黃丸；若陰虛內(nèi)熱，虛極生風，合紫雪丹或生地黃、天麻、地龍、全蝸、娛蚣等。補腎是阿爾茨海默病最基本的治療原則，應(yīng)貫穿于疾病的全程。由于證候演變具有一定的規(guī)律性，治療的一般原則是分期辨證施治。分期辨證施治意指隨證候演變而變化治法的序貫療法，早期病情初始，常以補腎為主；中期痰瘀火并現(xiàn)，應(yīng)化痰、祛瘀、瀉火交替或并行；晚期因痰、瘀、火而化生毒濁，毒濁內(nèi)盛而元氣極虛，常在清熱解毒基礎(chǔ)上，補腎固元，以增加協(xié)同效應(yīng)。（二）其他中醫(yī)特色療法1 .感覺刺激，如點壓、香熏、觸摸、光療等。2 .認知刺激/情緒干預，如音樂療法、舞蹈療法、多感覺環(huán)境療法

16、、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、回憶療法、確認療法、情境模擬療法。3 .其他療法，如運動療法、動物輔助、特殊護理單元和餐廳環(huán)境干預。（三）西藥治療參照中國阿爾茨海默病協(xié)會中國癡呆診療指南（2017年版），針對上述療法未能明顯緩解且發(fā)展為中重度（MMSE15分）和重度癡呆患者（MMSE10分），可以聯(lián)合膽堿酯酶抑制劑或/和谷氨酸受體拮抗劑治療40伴幻覺、妄想、激越、攻擊、躁擾不寧等較重的精神病性癥狀者，經(jīng)過上述療法仍不能緩解時，可以聯(lián)合非典型抗精神病藥物治療，但以短期、少量和單用為原則。（四）護理調(diào)攝要點1.根據(jù)現(xiàn)有研究證據(jù)，鼓勵和幫助患者做到每天五個一”，有益于患者的認知、情緒和整體狀態(tài)改善。（1）每日1次

17、陽光下快步行走（不少于3000m或5000步）或其他適宜運動如太極拳或八段錦（時間不少于30min）o（2）每日1餐地中海飲食（以蔬菜、水果、豆類、全谷類、堅果、紅酒、魚類和不飽和脂肪酸以及橄欖油為主的飲食結(jié)構(gòu)）。（3）每日1次親友互動（家庭活動）和社交活動（每周不少于一次，如旅游、參加聚會、參觀、訪友、承擔工作或擔任志愿者等）。（4）每日1次智力活動（如打牌、下棋、彈琴、書法、繪畫、吟詩、誦文、記事或?qū)懭沼浀龋?。?）每日1杯綠茶（多次頻飲，1000ml左右）。2.根據(jù)現(xiàn)有護理照料調(diào)攝經(jīng)驗，堅持并注意以下幾點護理調(diào)攝措施，有益于緩解癥狀和防止發(fā)生意外。（1）經(jīng)常梳頭，緩解頭頸局部和心理精神緊

18、張。（2）佩戴信息牌或手環(huán)，謹防走失。（3）多走平地，以防跌倒。（4）定時進食，維持基本營養(yǎng)攝入。（5）隨時陪伴，減少獨處。（6）定時問詢和提醒大便小便，防止失禁或秘結(jié)。（7）提前擺好一天用藥，防止漏服或誤服藥物。（8）鼓勵和幫助下地活動和定時多次翻身，減少身體壓傷或褥瘡發(fā)生。三、療效評價參照中藥新藥用于癡呆的臨床試驗技術(shù)指導原則（2017年版）和阿爾茨海默病證候變化與認知結(jié)局的關(guān)聯(lián)性（2017年版）5,擬訂典型阿爾茨海默病臨床療效評價標準（按6個月療程計算，可根據(jù)需要選擇以下療效評價指標1加第2項或第3項）。1 .認知療效標準：顯效：MMSE得分力.37分（終點得分較基線增加H37分）；有效

19、：MMSE得分0.8（終點得分不變或增加）；惡化：MMSE得分拄1.37分（終點得分較基線減少冒.37分）。2 .癡呆證候療效標準：顯效：證候變化總體印象量表（CGIC-S）=1分（終點得分）；有效：證候變化總體印象量表（CGIC-S）分（終點得分）；惡化：證候變化總體印象量表（CGIC-S）>5分（終點得分）。3 .總體印象療效標準：顯效：總體印象變化量表（CIBIC-plus）=1分（終點得分）；有效：總體印象變化量表（CIBIC-plus）分（終點得分）；惡化：總體印象變化量表（CIBIC-plus）>5分（終點得分）。參考文獻.張伯禮，吳勉華.國家十三五規(guī)劃教材中醫(yī)內(nèi)科學M

20、.北京：中國中醫(yī)藥出版社,2017:122-128.1 .田金洲，解恒革，秦斌，等.中國癡呆診療指南（2017年版）M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2018:20-23.2 .阿爾茨海默病中醫(yī)診療共識聯(lián)合小組.阿爾茨海默病的中醫(yī)診療共識J.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2018,5:1-7.3 .ShiJ,NiJN,LuT,etal.AddingChineseherbalmedicinetoconventionaltherapybringscognitivebenefitstopatientswithAlzheimer'sdisease:aretrospectiveanalysisBMCComplem

21、entaryandAlternativeMedicine刊名呢？2017,17（1）:533-539.4 .時晶,倪敬年，魏明清，等.阿爾茨海默病證候變化與認知結(jié)局的關(guān)聯(lián)性J.北京中醫(yī)藥大學學報，2017,40（4）:339-343.注：診療方案和臨床路徑牽頭分會：中華中醫(yī)藥學會腦病分會診療方案和臨床路徑牽頭單位：北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院參與診療方案和臨床路徑制定的主要專家：田金洲，時品，黃燕，解恒革，秦斌牽頭分會：中華中醫(yī)藥學會腦病分會牽頭人：田金洲（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院）主要完成人：田金洲（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院）時品（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院）黃燕（廣東省中醫(yī)院）趙建軍（長春中醫(yī)藥

22、大學附屬醫(yī)院）林亞明（云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院）簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）項目記錄評分I定向力（10分）今天是幾號？01今年是哪一年？01現(xiàn)在是幾月份？01今天是星期幾？01現(xiàn)在是什么季節(jié)？01您能告訴我這家醫(yī)院的名字嗎？01我們在第幾層？01我們在哪個城市？01我們在哪個區(qū)？01我們在哪個國家？01II即刻回憶（3分）請您重復一遍下列單詞，每個單詞允許有1秒鐘思考，可測試6次皮球P01國旗01樹木01測試次數(shù)（）m注意力和計算力（5分）請您計算從100依次減7,并將每減一個7后的答案告訴我，直到我說f慧為止共5次，對一系列減7評分100-701-701-701-701-701IV延遲回憶

23、（3分）你能回憶起我剛才說的單詞嗎？皮球01國旗01樹木01V語言能力（9分）（出小手表）這是什么？01（出示鉛筆）這是什么？鉛筆01請跟我說不，如果，而且，或者，但是"復述01請用您的右手拿起紙，行01將它對折，對折01放在您的膝蓋上。”紙在膝蓋01上閉上您的眼睛”閉眼睛01請寫一個完整的句子。寫出句子01（出示五角形圖案）請照這個樣子畫圖。畫出五角01形總分：30分（每項1分）阿爾茨海默病證候療效量表（CGIC-S）下表由醫(yī)生與患者、長期照料者交談后填寫。根據(jù)過去4周的情況，圈選最符合的選項?；€評估時，1-7分為癥狀嚴重程度評分，隨訪評估時，1-7分為與基線比較的癥狀改變，0=

24、無癥狀，1=極大改善，2=中度改善，3=輕度改善，4=無變化，5=輕度惡化，6=中度惡化，7=重度惡化。以腎虛證候量表為例，其他參考文獻5。1.腎虛證（基線）根據(jù)患者提供侶息評估：嚴重程度（1=無，7=最重）二便失禁1234567小便失禁1234567夜尿頻多1234567腰膝酸軟1234567性欲減退1234567耳鳴耳聾1234567根據(jù)手a料者提供信息評估：二便失禁1234567小便失禁1234567夜尿頻多1234567腰膝酸軟1234567性欲減退1234567耳鳴耳聾1234567醫(yī)生評估：尺脈沉1234567總體印象1234567腎虛證（隨訪）根據(jù)患者提供信息評估：病情改變（1=

25、極大改善，4=無變化，7=重度惡化）二便失禁01234567小便失禁01234567夜尿頻多01234567腰膝酸軟01234567性欲減退01234567耳鳴耳聾01234567根據(jù)照料者提供信息評估：二便失禁01234567小便失禁01234567夜尿頻多01234567腰膝酸軟01234567性欲減退01234567耳鳴耳聾01234567醫(yī)生手F估：尺脈沉01234567總體印象改變1234567基于臨床醫(yī)生面試的總體印象量表（CIBIC-plus）1.測試領(lǐng)域訪談內(nèi)容記錄般情況相關(guān)病史近期相關(guān)的臨床事件，患者的疾病，照料者或其它家庭成員，重大的社會或個人事件。臨床狀態(tài)中主要的波動受試者：照料者：觀察/評估外觀-總體的清潔程度和衛(wèi)生狀況，穿著（正確選擇與季節(jié)相應(yīng)的服裝、整潔、顏色/式樣協(xié)調(diào)、系好扣子）受試者：照料者：2.測試領(lǐng)域訪談內(nèi)容記錄心理/認知狀態(tài)一一如果使用，則為指定的結(jié)構(gòu)性測試覺醒/機警/注意力意識*II糊/意識清晰興奮性/反應(yīng)性意識狀態(tài)注意力分散受試者：照料者：定向力時間（日期，年份）地點（城市，國家，診所）人物是否知道與照料者之間的關(guān)系？受試者：照料者：記憶力記錄個人信息回憶