結直腸癌外科治療進展

1、結直腸癌外科治療進展作者：柳小剛 轉(zhuǎn)貼自：中華中西醫(yī)雜志 2004年1月 第5卷 第2期 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1606-8106（2004）02-0134-03 結直腸癌是比較常見的一種胃腸道腫瘤。迄今，在世界范圍內(nèi)結直腸癌發(fā)病的死亡率仍處于上升趨勢。據(jù)世界衛(wèi)生組織Parkin博士的報告，1980年全世界結直腸癌新病例57.21萬，1985年為67.8萬，1990年為78.3萬，2000年增至94.5萬。1985年比1980年增加18.4%;1990年比1985年增加15.5%，2000年又比1990年增加20.7%，其死亡率在歐美等西方國家居癌癥死亡的第二位。我國情況亦類似，以

2、上海為例發(fā)病率每年遞增4.2%，比全世界每年遞增2%還高一倍，其死亡率居癌癥死亡的第五位。外科手術是結直腸癌治療最重要、最有效的手段，但是，手術的目的已經(jīng)不僅僅追求徹底去除腫瘤，而且要求較小的創(chuàng)傷和更高的生活質(zhì)量，亦即既要根治又要保存功能?，F(xiàn)將結直腸癌外科治療近年來的進展綜述如下。一、 結直腸癌根治觀念及方法的更新以往的結直腸癌根治術認為切除癌腫所在的腸段及區(qū)域的轉(zhuǎn)移淋巴結等肉眼所能看到病變，即為根治性切除，對于有肝等遠處轉(zhuǎn)移或鄰近臟器受累的病人往往放棄手術治療;而現(xiàn)在的觀點認為，根治手術時應切除區(qū)域的系膜至根部，并清掃腹主動脈旁的淋巴結。合并肝轉(zhuǎn)移或鄰近臟器浸潤者可同時行肝轉(zhuǎn)移灶的切除。常規(guī)

3、的直腸癌根治性切除的范圍應包括包含癌腫在內(nèi)的兩端足夠腸段、系膜、周圍淋巴結及受浸潤的組織。直腸癌側方淋巴結轉(zhuǎn)移是直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移的重要途徑，對病人的生存期產(chǎn)生重要影響1。日本的學者研究認為直腸癌側方轉(zhuǎn)移率在12%20%之間，主張積極進行側方淋巴清掃。而Grinnell的研究發(fā)現(xiàn)直腸癌側方轉(zhuǎn)移率僅為1.9%，因而認為沒有側方清掃的必要。兩者之間形成了明顯的對照。關于已經(jīng)發(fā)生側方淋巴結轉(zhuǎn)移的直腸癌，在歐美等國家多認為已丟失手術根治的意義，即使進行了側方淋巴結清掃，效果也較差;在日本，主張進行淋巴組織的廓清，而且尤其強調(diào)了側方廓清的重要性，但側方淋巴清掃應包括哪些部位的淋巴組織仍沒有確定。國內(nèi)的學者認

4、為側方淋巴結的范圍應包括徹底清掃髂總淋巴結、髂間淋巴結、髂內(nèi)淋巴結、閉孔淋巴結、直腸中動脈根部淋巴結、直腸中淋巴結、直腸下淋巴結和部分膀胱下淋巴結，必要時合并切除髂內(nèi)動脈。但側方淋巴結的清掃嚴重損害了病人的排尿功能及性功能。二 、保肛手術早年直腸癌切除術后幾乎100%局部復發(fā)。1907年1月7日Miles根據(jù)直腸癌淋巴引流上、中、下三路的觀點，施行第1例根治性腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術。1908年Miles發(fā)表了他的警世論文。雖然他報告的頭12例患者手術死亡率達42%，但到1923年報告65例，手術死亡率降到9.5%，局部復發(fā)率為29.5%。這個結果表明Miles倡導的腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術有可能

5、治愈直腸癌，后人稱之為“Miles”手術，也是延續(xù)數(shù)十年的直腸癌“金標準”手術2。可是，Miles手術帶來的乙狀結腸末端永久性造口卻使病人十分困擾，排便不能自控、性功能障礙，還有造口諸多合并癥，使病人從死亡線上挽回，隨之又掉進苦惱的深淵。所以保肛手術一直為直腸癌患者所祈求。1939年Dixon提出前切除術，給患者帶來了希望。腫瘤遠端腸管切除多少算徹底、安全、不致復發(fā)?一直是人們關注的焦點，以往認為直腸癌下切緣距腫瘤下緣應至少5cm，并被認為是經(jīng)典的“5cm法則”，由Handley及Cole最早提出并一直沿用多年3。大量研究證明直腸癌逆行擴散是罕見的，僅發(fā)生于近端淋巴管已被癌栓堵塞，屬于那些多為

6、分化不良的高惡性病變或已有遠處淋巴轉(zhuǎn)移者。因此，腫瘤遠端切除2cm以上的正常腸管已經(jīng)足夠，從而推翻了以往認為腫瘤遠端切除5cm正常腸管的原則。另外，Goligher指出直腸位于骶凹上呈弧形，當充分游離后可有35cm的延伸，因而原來以為無法保留括約肌者，多數(shù)可以完成保肛手術2 。低位直腸位于真性骨盆之中，切除后往往受病人胖瘦、骨盆寬度的影響，手法吻合困難較大，且術后易發(fā)生吻合口漏等并發(fā)癥。1980年Kinght發(fā)明應用雙吻合器，以及旋頭線型閉合器對TA-55的替代，進一步擴大了低位前切除術的應用范圍，提高了超低位吻合的成功率，具有操作簡單，手術安全，術后并發(fā)癥低等優(yōu)點。國內(nèi)上海郁寶銘的報道認為應

7、用雙吻合器時，吻合口距齒狀線的距離可小于3cm，最低者只有1cm。而吻合口漏發(fā)生率僅為4.03%，局部復發(fā)率為6.45%4。1986年Stakle指出，在雙吻合器用于臨床以前，僅有25%的直腸癌病人行保肛手術，而雙吻合器應用臨床以后，有62%的直腸癌病人采用了保肛手術?？傊斍暗闹蹦c癌根治性切除手術中，腹會陰聯(lián)合切除術已成為病人的最后一種選擇5 。三、 全直腸系膜切除術（Total mesorectal excision，TME）1982年，英國醫(yī)生Heald等報告5例直腸癌下緣的遠側直腸系膜中發(fā)現(xiàn)多個腺癌病灶 6。其擴散最遠處可達腫瘤遠側45cm處的直腸系膜內(nèi) 7。據(jù)此他們推測，以往臨床上

8、常見的術后吻合口附近和直腸后壁的盆腔內(nèi)癌復發(fā)，很可能是由于前次術中未將藏匿在直腸系膜內(nèi)的癌巢切凈所致。由此Heald提出了直腸癌術中全直腸系膜切除的新概念8 。TME技術核心是在直視下沿臟層筋膜和壁層筋膜之間的無血管間隙進行銳性分離9。Heald等認為在直腸系膜內(nèi)淋巴結轉(zhuǎn)移，亦常隱藏著癌細胞巢，如采用鈍性分離，可使腸系膜的包膜破損和系膜內(nèi)的癌細胞發(fā)生播散并殘留在手術創(chuàng)面，這可能就是導致引起直腸癌根治術后局部復發(fā)率居高不下的主要原因10。他強調(diào)，遠側系膜種植不能在術前或術中發(fā)現(xiàn)，甚至在常規(guī)組織學檢查也難以發(fā)現(xiàn)。因此，直腸系膜的播散比腔內(nèi)播散危害性更大，提出應常規(guī)完全切除直腸系膜，以達到徹底切除直

9、腸癌，將局部復發(fā)率降到最低限度。時至今日，直腸系膜全切除已成為目前直腸癌術中必須遵循的原則之一，并被公認為直腸癌根治性切除術中必須遵循的一個原則，這一原則包含下列3大內(nèi)容:（1）直視下在骶前間隙、盆筋膜臟層與壁層之間進行銳性分離。（2）必須保持盆筋膜臟層的完全無損，也即分離時切勿進入直腸系膜內(nèi)。（3）腫瘤遠端直腸系膜的切除不少于5cm2 。四、 直腸癌擴大根治術日本學者首先提出側方淋巴結轉(zhuǎn)移對盆腔復發(fā)的重要性。從七十年代開始就致力開展側方淋巴結清掃的擴大根治術治療直腸癌。但由于創(chuàng)傷大，術后導致排尿功能和性功能障礙，使擴大根治術未能推廣。因此，我們又提出保留雙側或一側自主神經(jīng)的側方淋巴結清掃術。

10、據(jù)報道施行清掃的Dukes C期低位直腸癌術后5年生存率由31.5%40.2%上升至48.1%54.7%。局部復發(fā)率則由31.6%下降至6%14.3%。董新舒等報告我國進展期直腸癌側方第3站淋巴結轉(zhuǎn)移率為9%。擴大根治術后5年和10年生存率分別為68%和47%，遠高于一般根治術的45%和39.8%。然而，側方淋巴結清掃的擴大根治術尚有爭議。因它影響排尿和性功能較大。若保留受累側自主神經(jīng)，5年生存率明顯下降（與不保留者相比為27%、53%，P<0.01）。五、 肝轉(zhuǎn)移的減瘤化療（新輔助化療）聯(lián)合二期手術肝臟是結直腸癌轉(zhuǎn)移最常見的部位，結直腸癌肝轉(zhuǎn)移以手術治療效果最好，術后5年生存率達25%

11、39%。但是，臨床上只有小部分病人約10%是適合手術的。而其他病人則由于腫瘤巨大或肝內(nèi)多瘤灶而無法切除。而且，估計單純肝切除術后，60%70%患者將出現(xiàn)腫瘤復發(fā)，20%30%的患者僅出現(xiàn)肝臟復發(fā)。近年來使用新的化療方案使原來不能切除的肝轉(zhuǎn)移灶縮小，變?yōu)榭汕谐ǘ谑中g）。這就是減瘤化療（新輔助化療）聯(lián)合二期手術的內(nèi)涵。Adam等報告701例結腸癌肝轉(zhuǎn)移，由于腫瘤太大、部位、多發(fā)和肝外轉(zhuǎn)移不能作切除，應用CF/5-Fu+樂沙定時辰化療，結果95例（13.5%）化療后能切除。手術死亡率為零，手術合并癥22例（23%），術后5年生存率35%。六、 微創(chuàng)手術微創(chuàng)手術的概念源于腹腔鏡手術。1987年法國

12、婦科內(nèi)鏡醫(yī)生Mouret在腹腔鏡下做婦科手術，同時切除了膽囊，而病人恢復很快，引起外科醫(yī)生注意。在短短23年間掀起腹腔鏡外科的熱潮。其實微創(chuàng)手術作為微創(chuàng)外科一部分，不僅僅在于“小切口”，而在于比現(xiàn)行常規(guī)術更小的創(chuàng)痛，更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，更準確的手術結果，更短的住院醫(yī)療時日的心理效應。用于結直腸癌治療的微創(chuàng)手術主要有如下幾種。6.1 經(jīng)肛門內(nèi)窺鏡手術（transanal endoscopeic microsurgery，TEM） 治療直腸腫瘤的一種微創(chuàng)傷新技術，德國Buess于1984年首次報道。此技術不同于其他內(nèi)鏡，是最小侵襲性手術，經(jīng)內(nèi)鏡能完成切開、止血、結扎、縫合的微創(chuàng)手術。適用于距肛門

13、20cm以內(nèi)的早期直腸癌及腺癌，切除后，創(chuàng)面可以縫合，避免了術后出血、穿孔等并發(fā)癥，且可以達到較深部位。特點:（1）可視圖像是從先進的體視光學雙目鏡獲得的，提供的視野深度大大改善;（2）設備是特制的，器械插入和操作是在平行的平面上進行，明顯有別于腹腔鏡手術;（3）TEM能治療傳統(tǒng)器械不能及的較高部位的腺瘤和經(jīng)選擇的早期癌。TEM臨床應用十幾年，證明它對切除直腸和低位乙狀結腸的良性病變和早期癌是安全的（并發(fā)癥發(fā)生率4.3%）和有效的（復發(fā)率為7%）。無疑TEM為直腸腫瘤的治療開辟了一個新途徑。6.2 腹腔鏡下結直腸癌切除手術（laparoscopic colorectal resection，L

14、CR） 腹腔鏡下膽囊切除術已廣泛開展。LCR發(fā)展遲緩，主要是腹腔鏡下大腸癌切除能否達到根治性和手術復發(fā)問題。Leung等回顧5年腹腔鏡切除大腸癌與開放手術比較分析，認為大腸癌腹腔鏡下切除是安全可行的，長期生存率令人滿意。但不應忽視亦有其缺點，有文獻報道LCR切口外（插入孔）復發(fā)達6.3%（而同時以標準剖腹術切口復發(fā)為1%），還有人認為氣腹有助于腫瘤生長、種植和播散。再有合并癥是出血、臟器損傷、縫合不全、CO2 栓塞、內(nèi)疝、腹壁疝、皮下氣腫、深部靜脈血栓、傷口感染等。目前較多學者認為LCR適用于較早期的結直腸癌，適應證應嚴加控制。近年來有人在腹腔鏡下施行TME、Miles、Dixon手術，取得一

15、定經(jīng)驗。腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，但對于淋巴結清掃、周圍被侵犯臟器的處理尚有爭議。此外，微創(chuàng)手術還應包括纖維結腸鏡下做粘膜切除術，切除早期癌或腺瘤，也有經(jīng)纖維鏡進行激光氣化、微波熱凝治療或電凝灼除。這些方法適用于極早期或很晚期的結直腸癌，后者著眼于姑息性治療;前者則屬微創(chuàng)根治腫瘤，但如果術前診斷不準確，切除不徹底，術后會復發(fā)甚至促進轉(zhuǎn)移。直腸內(nèi)超聲檢查的開展使術前明確早期結直腸癌的浸潤深度和范圍成為可能，為結直腸癌內(nèi)鏡治療的選擇提供了依據(jù)。微創(chuàng)外科是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展的一個重要方向，腹腔鏡技術在大腸外科中雖取得了許多令人鼓舞的成果，但其廣泛應用尚需大宗長期臨床隨訪資料的支持11 。七、 植

16、物神經(jīng)保留對直腸癌根治術后男性性功能的影響直腸癌術后男性性功能障礙是嚴重的并發(fā)癥之一，極大的影響了病人術后生存質(zhì)量。傳統(tǒng)直腸癌根治術后，病人性功能障礙的發(fā)生率為15%100%12。研究表明術中植物神經(jīng)保留上腹下神經(jīng)及雙側腹下神經(jīng)及盆腔神經(jīng)叢，93%的病人可以勃起，90%的可以保留正常的性功能;植物神經(jīng)半保留（下腹下神經(jīng)，一側腹下神經(jīng)及一側盆叢）大約有80%的病人有勃起，50%的病人保留正常性功能。植物神經(jīng)部分保留（僅部分盆叢）大約60%的病人有勃起，25%的病人保留正常性功能。所以對早期直腸癌，在保證根治的基礎上，要采取植物神經(jīng)保留?，F(xiàn)在認為直腸癌如無直腸外浸潤及淋巴結轉(zhuǎn)移者以及Dukes A

17、病人，應爭取行完全保留自主神經(jīng)的直腸癌根治術，而對B、C期的病人也應爭取保留一側自主神經(jīng)，以保存排尿功能。八、 結腸J型貯袋直腸吻合術治療直腸癌（Colonic J Pouch anastomosis，CPA）傳統(tǒng)的直腸癌切除術大腸重建采用結腸斷端與下段直腸或肛管作端端吻合。但這種重建方式不同程度影響排便功能，超低前切除手術對排便功能的影響尤為明顯?；颊叱３霈F(xiàn)大便次數(shù)增多、大便急迫、氣液失禁等癥狀13，14。為此，結腸貯袋術孕育而生，該術式自1986年應用于臨床，經(jīng)過不斷完善，如今在國外已成為超低位直腸前切除術的常規(guī)術，該術式可以改善術后2年內(nèi)排便功能15。由于直腸癌保留括約肌手術的廣泛應用，

18、腹會陰聯(lián)合切除的使用明顯減少，大部分直腸癌切除術病人的原位肛門得以保留。全直腸系膜切除（Total mesorectal exision，TME）目前作為標準的手術已獲得廣泛的認可16，這一手術要求外科醫(yī)生不管腫瘤位置高低，直腸應在肛提肌水平切斷，吻合應在肛管或直腸遠端進行。德國的Matzel等研究指出，如果吻合水平離肛緣小于6cm或殘留直腸小于4cm應考慮作結腸貯袋低位直腸或肛管吻合術17 。1986年，Lazorthes 18 和Parc 19首先提出結腸貯袋直腸吻合術，報告指出，這一術式能改善便急、便頻和偶然性的排便失禁。大部分病人能體驗到較滿意的效果20 。1991年，Kusunoki

19、等首先對結腸J型貯袋吻合術（Colonic J Pouchanastomosis，CPA）和直接結腸肛管吻合術（Straight coloanalanastomosis，SAA）作了隨機對照研究，CPA組的效果明顯優(yōu)于SAA 21 。Elizabeth等 22于1999年回顧了各國對結腸貯袋直腸吻合術的隨機對照或非隨機對照試驗的資料，認為這種術式值得推廣，但是他并沒有對這 些資料作統(tǒng)計學處理。綜上所述，近年來結腸癌外科治療進展在于改變原來只是單純追求長期生存，而是要求在不斷提高生存率的前提下，追求術后有良好的生活質(zhì)量，盡量使病人在手術康復后有健全的體魄和完整的功能。 參考文獻 5 Enker

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