內(nèi)科基本技能操作

1、內(nèi)科根本技能操作、胸腔積液胸膜腔穿刺術(shù)一、適應(yīng)證 10 分1、診斷性穿刺以確定積液的性質(zhì)。2、穿刺抽液以減輕其對肺臟的壓迫。3、抽吸膿液治療膿胸。4、胸腔內(nèi)注射藥物。二、準(zhǔn)備工作 10 分1、取得患者的同意：應(yīng)讓患者了解胸穿抽液術(shù)的目的和必要性，了解穿刺 過程，消除其顧慮；征得患者及其家屬的同意和配合，并在手術(shù)同意書上簽字。2、術(shù)者備白衣、帽子及口罩。3、消毒物品如無菌棉棒、 安而碘或碘伏棉球、鑷子 、2%利多卡因注射液、 無菌手套、一次性使用無菌胸穿包內(nèi)含 5ml 注射器一支、洞巾一塊、 50ml 注 射器一支、敷貼一個、后接膠皮管及的穿刺針 2 個、送檢胸水樣本的容器如 試管、玻璃瓶、無菌

2、培養(yǎng)瓶等 、無菌止血鉗無夾管器時用其夾閉膠皮管 、無 菌紗布和膠布。三、操作方法 70 分1、囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起 床者，可取半臥位，前臂上舉抱于枕部。2、穿刺點應(yīng)根據(jù)胸部叩診選擇實音最明顯部位進(jìn)行，胸液多時一般選肩胛 線或腋后線第78肋間；必要時也可選腋中線第 67肋間或腋前線第5肋間。 穿刺前應(yīng)結(jié)合 X 線或超聲波檢查定位， 穿刺點可用蘸甲紫 龍膽紫的棉簽在皮 膚上作標(biāo)記。3、常規(guī)消毒穿刺點皮膚，戴無菌手套，覆蓋無菌洞巾。4、用 2利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻 醉，一般先在穿刺點處注射一皮丘， 然后垂直進(jìn)針， 邊進(jìn)針邊

3、回吸確認(rèn)針尖不在 血管內(nèi)時推入麻藥，直至壁層胸膜。5、術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針后的膠皮管 用血管鉗夾住或使用膠皮管自帶的夾管器 ，然后進(jìn)行穿刺，再將穿刺針在麻 醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時，再接上注射器，將液體注入彎盤中， 以便計量或送檢。 助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針， 以防刺入過深損傷肺組織。 也 可用帶三通的穿刺針進(jìn)行穿刺。 注射器抽滿后， 排出液體。 根據(jù)需要抽液完畢后 可注入藥物。6、抽液完畢后， 拔出穿刺針， 覆蓋無菌紗布或直接使用胸穿包中的敷貼 ， 稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定后囑患者靜臥休息。四、本卷須知 10 分1、操作前應(yīng)向患者說明穿

4、刺目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術(shù)前半小時給安定10mg或可待因30mg以鎮(zhèn)靜止痛。2、操作過程中應(yīng)密切觀察患者的反響，如出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心 悸、胸部壓迫感或劇痛、暈厥等胸膜反響時；或連續(xù)出現(xiàn)咳嗽、氣短時?？扰菽?痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，并皮下注射0.1 %腎上腺素0.30.5ml ,或進(jìn)行其 他對癥處理。3、一次抽液不可過快、過多，診斷性抽液 50100ml 即可。減壓抽液，首 次不超過600ml，以后每次不超過1000ml ;如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿 性感染時， 助手用無菌試管留取標(biāo)本， 行涂片革蘭染色鏡檢、 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試 驗。作細(xì)胞學(xué)檢查至少需100ml，并應(yīng)

5、立即送檢，以免細(xì)胞自溶。4、嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止氣體進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。最好 在固定消毒的檢查室內(nèi)進(jìn)行。 有時因病情所限， 胸腔穿刺亦可在病房的床旁進(jìn)行， 此時應(yīng)嚴(yán)格注意無菌操作，限制室內(nèi)人員數(shù)量，盡量減少室內(nèi)人員走動。5、應(yīng)防止在第 9 肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。6、禁忌癥： 1 出血素質(zhì)，應(yīng)用抗凝劑，出血時間延長，或凝血機(jī)制障礙者。2血小板計數(shù)v 50X 109/L者，應(yīng)在操作前先輸血小板。 3體質(zhì)衰弱，病情危重，難以耐受操作者。 4皮膚感染如膿皮病或帶狀皰疹病人，感染控制后再實施操作。、腹膜腔穿刺術(shù)、適應(yīng)癥 20 分1、抽取腹水進(jìn)行實驗室檢查和病理檢查，以協(xié)助

6、診斷。 6 分2、大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液以緩解病癥。 4 分3、腹腔內(nèi)注射藥物。4 分4、進(jìn)行診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無積膿、積血。 4 分5、行人工氣腹作為診斷和治療手段。 2 分二、準(zhǔn)備工作 30 分1、操作者熟悉患者病情，并與患者談話，告知患者操作的必要性和操作方 法，爭取患者配合。并簽署檢查治療知情同意書。 5 分2、術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱。囑患者坐在靠背椅上。衰弱者可取其他 適當(dāng)體位如半坐位、平臥位或側(cè)臥位。 5 分3、選擇適宜的穿刺點： 10 分 左下腹臍與髂前上棘連線中、外 1/3 交點，此處不易損傷腹壁動脈。 臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方1.0cm、偏左或偏右

7、1.5 cm處，此處無重要器 官且易愈合。側(cè)臥位， 在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處， 此處常用于診斷 性穿刺。少量積液，尤其有包裹性分割時，須在 B 超引導(dǎo)下定位、穿刺。4、準(zhǔn)備穿刺用具：消毒用具；穿刺包內(nèi)含無菌穿刺針、帶無菌膠皮管的接頭、止血鉗、無菌注射器、彎盤、無菌試管、無菌孔巾 ；局部麻藥。5 分5、術(shù)者戴口罩、帽子，穿整潔的工作服，術(shù)前戴無菌手套。 5 分三、操作方法 30 分1 、常規(guī)消毒， 戴無菌手套， 蓋消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以 2%利多卡因 作局部麻醉。 1 0分2、術(shù)者左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，待針鋒抵 抗感突然消失時，示針尖已穿過壁層腹

8、膜，即可抽取浮水，并留羊送檢。診斷性 穿刺，可直接用 20ml 或 50 ml 注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行。大量放液時，可用 8 號 或 9 號針頭，并于針座接一橡皮管，助手用消毒血管固定針頭，并夾持膠管，以 輸液夾子調(diào)整速度，將浮水引入容器中記量并送檢。 10分放液后拔除穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后，需束以多頭腹帶， 以防腹壓驟降、 內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起血壓下降或休克。 10 分四、本卷須知 20 分1、有嚴(yán)重腸脹氣、妊娠、因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連、躁動、不 能合作或肝昏迷先兆者為腹腔穿刺的禁忌癥。 4 分2、術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、

9、脈搏增快及面色 蒼白等，應(yīng)立即停止操作，并做適當(dāng)處理。放液前、后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血 壓，檢查腹部體征，以觀察病情變化。 4 分3、放液不宜過快、過多，肝硬化患者一次放液一般不超過 3000 ml，過多放 液可誘發(fā)肝性腦病和電解質(zhì)紊亂； 但在維持大量靜脈輸入清蛋白根底上， 也可大 量放液，可于1-2小時內(nèi)排4000 ml-6000 ml,甚至放盡。如為血性腹水，僅留取 標(biāo)本送檢，不宜放液。4分4、放腹水時假設(shè)流出不暢，可將穿刺針稍做移動或稍變換體位。必要時在B 超引導(dǎo)下穿刺。 4 分5、術(shù)后囑患者平臥，并使穿刺針孔位于上方以免腹水漏出；對腹水量較多 者，為防止漏出，在穿刺時即應(yīng)注意勿使自皮到

10、壁層腹膜的針眼位于一條直線上， 方法是當(dāng)針尖通過皮膚到達(dá)皮下后， 稍向周圍移動一下穿刺針頭， 而后再向腹腔 刺入。如仍有漏出，可用蝶形膠布或火棉膠粘貼。 4 分三、骨髓穿刺術(shù)一、適應(yīng)癥 10 分1 、造血系統(tǒng)疾病的診斷與鑒別診斷，以及治療效果的觀察如各型白血病、 多發(fā)性骨髓瘤、巨幼細(xì)胞性貧血等。2、某些代謝性疾病的診斷如戈謝病、尼曼匹克病。3、骨髓轉(zhuǎn)移癌、瘧疾及黑熱病的診斷。4、采集骨髓液作細(xì)菌培養(yǎng)如傷寒、敗血癥。5、骨髓造血干細(xì)胞的別離、培養(yǎng)和骨髓移植。二、準(zhǔn)備工作 10 分1 、 2%利多卡因 20ml 一支。2、消毒棉棒以及安爾碘。3、一次性血液學(xué)診斷骨髓穿刺包。4、如作骨髓細(xì)胞的免疫分

11、型、融合基因、染色體等工程，需備抗凝紫管各 一支。三、操作方法 70 分1、選擇穿刺點：可選用的穿刺點有 1髂后上棘穿刺點；2髂前上棘穿 刺點；3胸骨穿刺點 ；4腰椎棘突穿刺點。20 分2、體位：胸骨或髂前上棘穿刺時，病人取仰臥位；髂后上棘穿刺時病人取 側(cè)臥或俯臥位；腰椎棘突穿刺時取坐位或側(cè)臥位。 5 分3、常規(guī)消毒局部皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾。 10 分用 2%利多卡因 局麻局部皮膚、皮下以及骨膜。 5 分4、將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上，左手的拇指和示指固定穿刺 點皮膚，右手持針由骨面垂直刺入胸骨穿刺時，針體與骨面約成45°角，針尖斜面朝向胸骨骨髓腔 ，當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)

12、后那么旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，當(dāng)感到阻力消失， 且穿刺針已固定在骨內(nèi)，表示進(jìn)入骨髓腔。 20 分5、拔出針芯，接上枯燥的 20ml 注射器，適當(dāng)用力抽吸，吸取量以 0.10.2ml 為宜。5 分6、將抽取的骨髓液滴于載玻片上，快速涂片數(shù)張。 3 分7、抽吸完畢，將針芯重新插入，將穿刺針連同針芯一起拔出，隨即將紗布 蓋于針孔上，并按壓 12分鐘，再用膠布將紗布固定。 2分四、本卷須知 10 分1、術(shù)前應(yīng)作出、凝血檢查，有出血傾向的患者操作時應(yīng)特別注意，血友病 患者禁止作骨髓穿刺。2、注射器與穿刺針必須枯燥，以免發(fā)生溶血。3、穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后防止擺動過大，以免折斷；胸骨穿刺不可用力過猛， 以防穿透內(nèi)側(cè)骨板。4、

13、用作細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的骨髓液不宜過多，以免影響有核細(xì)胞增生度的判 定。5、有“干抽現(xiàn)象時，可多部位穿刺。疑為多發(fā)性骨髓瘤、而常規(guī)部位穿 刺陰性，可選擇“骨痛點穿刺。四、心電圖描記法、適應(yīng)癥：20 分用于診斷各種心律失常、心肌缺血 /梗死，輔助診斷其它心血管系統(tǒng)疾病， 以及臨床各科的常規(guī)檢查， 借以了解患者的心臟情況； 用于指導(dǎo)心血管系統(tǒng)某些 疾病的治療。二、準(zhǔn)備工作： 10分心電圖機(jī)、心電圖紙、導(dǎo)電糊生理鹽水 、棉簽、檢查床。三、方法：60 分1、檢查心電圖機(jī)： 檢查供電電源電壓與機(jī)器規(guī)定電壓是否相符， 接通電源； 聯(lián)接導(dǎo)聯(lián)線、地線，將心電圖機(jī)的各種參數(shù)歸零、設(shè)置在備用狀態(tài)；檢查機(jī)器及 導(dǎo)線、附

14、件是否齊全、完整。2、給受檢查者講解檢查心電圖的意義，告知檢查無疼痛，無損害，消除顧 慮，消除緊張情緒，使其肌肉放松，囑其仰臥在檢查床上。暴露胸部與手腕、腳 腕，在胸部與手腕、腳腕規(guī)定的部位涂抹導(dǎo)電糊生理鹽水后，按要求聯(lián)接導(dǎo) 聯(lián)線并檢查聯(lián)接是否正確。將電極板按照右上肢T紅線、左上肢T黃線、左下肢T綠線、右下肢T黑 線此線與地線相通、胸前T白線的要求固定好。胸導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測電極位置：Vi,胸骨右緣第4肋間；V2，胸骨左緣第4肋間； V3，V2與V4兩點連線中點；V4,左鎖骨中線與第5肋間相交處；V5，左腋前線 V4水平；V6，左腋中線V4水平；V7，左腋后線V4水平；V8，左肩胛線V4水平； V9，左

15、脊旁線V4水平；V3RV6R，右胸部與V3V6對稱處。3、根據(jù)醫(yī)師要求記錄心電圖： 一般應(yīng)先描記常規(guī) 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖， 然后再描 記特殊導(dǎo)聯(lián)。4、記錄完畢后再次核查心電圖的記錄是否正確、合格，并在心電圖紙上標(biāo)好導(dǎo)聯(lián)名稱，受檢查及檢查時間。 。5、術(shù)畢，取下導(dǎo)聯(lián)線，檫去病人身上的導(dǎo)電糊，患者即可離去。四、本卷須知：10 分1、注意各種排除各種干擾如：緊張、電磁波、交流電、噪音等環(huán)境因素的影響，提高心電圖記錄的質(zhì)量。2、分析心律失常時應(yīng)記錄足夠長的心電圖；疑心急性心肌梗死時應(yīng)及時復(fù) 查心電圖。3、每個導(dǎo)聯(lián)前應(yīng)有定標(biāo)電壓。4、本項檢查無禁忌癥。五、心肺復(fù)蘇一、適應(yīng)癥 各種原因所造成的循環(huán)驟停包括心

16、臟驟停、心室顫抖、心搏微弱或呼吸 驟停腦疝、腦干損傷引起 。二、準(zhǔn)備工作三、操作方法1、捶擊復(fù)律：從 20-25cm 高度向胸骨中下 1/3 段交界處捶擊 1-2 次，局部 患者可瞬間復(fù)律。 如患者清醒，囑用力咳嗽，通過提高胸內(nèi)壓終止室性心動過速， 稱為咳嗽復(fù)律。2、人工呼吸：胸廓無起伏，又無氣流呼出，表示無呼吸，應(yīng)口對口呼吸或 口對鼻呼吸。術(shù)者以置于患者前額的手的拇指與示指捏緊患者鼻孔， 深吸一口氣， 將自己的口唇貼緊患者唇作深而快的用力吹氣，直至患者胸部上抬，自然呼氣。 兩人那么每 5 秒擴(kuò)張一次，單人每 15 秒擴(kuò)張兩次。亦可面罩吸氧。3、胸按壓：將示、中指橫放在劍突上方，手指上方的胸正

17、中部位為按壓區(qū)。 術(shù)者將一手掌根部放在按壓區(qū)， 與患者胸骨長軸平行， 另一手疊放在前一手背上， 兩手相互扣鎖或伸展，肘應(yīng)伸直，垂直向下按壓胸骨，上下3-5cm，速度80-100 次/分鐘。四、本卷須知1 、清理呼吸道，將患者頭后仰，提高頦部，去除口腔異物包括假牙 ，保 持氣道通暢。2、胸按壓應(yīng)平穩(wěn)，均勻，有規(guī)律，按壓和放松時間相等；防止胸按壓的并 發(fā)癥主要為胸骨或肋骨骨折，心包積血，肺挫傷等。3、口對口人工呼吸只是臨時緊急措施， 盡早氣管內(nèi)插管或呼吸機(jī)輔助呼吸4、捶擊復(fù)律應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，以防室速轉(zhuǎn)為室顫；意識未完全喪失， 不應(yīng)捶擊復(fù)律。5、同時加強(qiáng)生命支持措施。6、在復(fù)蘇過程中，不要為了觀

18、察，而頻頻中斷搶救。7、胸壁開放性損傷；肋骨骨折；胸廓畸形或心臟壓塞；凡已明確心、肺、 腦等重要器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，可不必心肺復(fù)蘇。六、腰椎穿刺術(shù)一、適應(yīng)癥 10 分1、感染，如腦炎、腦膜炎、脊髓炎等。2、腦出血，尤其疑心蛛網(wǎng)膜下腔出血 CT 未能證實時。3、白血病浸潤中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及顱內(nèi)占位病變， 如顱內(nèi)腫瘤、 脊髓壓迫癥。4、腦囊蟲病。5、特殊檢查，如脊髓造影、氣腦造影。6、特殊的治療手段，如腦脊液置換、鞘內(nèi)給藥。二、準(zhǔn)備工作 10 分1、2%利多卡因 20ml 一支。2、消毒棉棒以及安爾碘。3、一次性腦脊液穿刺包。4、如作鞘內(nèi)給藥，備好所需的藥物。三、操作步驟 70 分1、囑患者側(cè)臥

19、于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹壁，使軀干呈弓形，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。 5 分2、確定穿刺點，以髂嵴連線與后正中線的交會處為穿刺點，此處相當(dāng)于第34腰椎棘突間隙。10 分3、常規(guī)消毒局部皮膚， 戴無菌手套， 鋪無菌洞巾，用 2%利多卡因局麻局部 自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。 15 分4、左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖 稍斜向頭部，成人進(jìn)針深度為46cm,兒童約24cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜 時，有阻力突然消失落空感。此時可將針芯慢慢抽出，有腦脊液流出。 20 分5、放液前先接上測壓管測量壓力。 5 分&撤去測壓

20、管，收集腦脊液2 5ml，送檢。10分7、術(shù)畢,將針芯插入后一起拔出穿刺針。 覆蓋無菌紗布, 膠布固定。 5分8、去枕仰臥 46 小時，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。四、本卷須知 10 分1 、嚴(yán)格掌握禁忌癥，凡疑有顱內(nèi)壓升高者，必須先作眼底檢查，如有明顯 的視乳頭水腫或腦疝先兆者， 禁忌穿刺。 凡患者處于休克、 衰竭或瀕危狀態(tài)以及 局部有炎癥、顱后窩有占位性病變者均列為禁忌。2、穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等病癥時，應(yīng)立即停止操作， 并作出相應(yīng)處理。3、鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再等量置換性藥液注入。七、置胃管及胃液抽取一、適應(yīng)癥 30 分1 、胃擴(kuò)張、幽門狹窄及食物中毒等。 6

21、 分2、鋇劑檢查或手術(shù)治療前的準(zhǔn)備。 6 分3、昏迷、極度厭食者插管行營養(yǎng)治療。 6分4、口腔及喉手術(shù)須保持手術(shù)部位清潔者。 6分5、胃液檢查。 6 分二、準(zhǔn)備工作 20 分1、 準(zhǔn)備無菌胃管、潤滑劑、彎盤、鑷子、注射器或負(fù)壓吸引器等。5分2、操作者熟悉患者病情，并與患者談話，告知患者操作的必要性和操作方 法，爭取患者配合。 5分3、簽署檢查治療知情同意書。 5分4、 術(shù)者戴口罩、帽子，穿整潔的工作服，術(shù)前戴無菌手套。5分三、操作方法 40 分1 、患者取坐位或半臥位。 5 分2、用石蠟油潤滑胃管前段，左手持紗布拖住胃管，右手持鑷子夾住胃管前 段，沿一側(cè)鼻孔緩慢插入到咽喉部14-16 cm，囑

22、病人作吞咽動作，同時將胃 管送下，插入深度為45-55 cm相當(dāng)于病人發(fā)際到劍突的長度，然后用膠布固 定胃管于鼻翼處。 對帶氣囊的胃管， 可注入生理鹽水或空氣， 以防脫出。10分3、檢查胃管是否在胃內(nèi)：20分 抽；胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃內(nèi)。 聽：用注射器從胃管內(nèi)注入少量空氣，同時置聽診器于胃部聽診，如有氣過水聲，表示胃管已插入胃內(nèi)?？矗簩⑽腹苣┒酥糜谑⑺雰?nèi)應(yīng)無氣體逸出， 假設(shè)有氣泡連續(xù)逸出且與呼 吸想一致，表示誤入氣管內(nèi)。4、證實胃管在胃內(nèi)后，將胃管末端折疊用紗布包好，用夾子夾住，置病人 枕旁備用。5分四、本卷須知 10 分1 、掌握禁忌癥如嚴(yán)重的食道靜脈曲張、腐蝕性胃炎、鼻腔阻塞、食管或賁 門狹窄或梗阻，嚴(yán)重呼吸困難等。 5 分2、患者一側(cè)鼻腔有病變時，可選擇另一側(cè)鼻腔插管。插入時動作輕柔，與 患者吞咽配合，并注意插入深度。 2.5分3、 插入成功后注意固定，對留置胃管者應(yīng)注意檢查，防止脫出。