血管通路的維護管理2015年8月26日

1、臺灣聯(lián)強臺灣聯(lián)強腎析醫(yī)療集團有限公司腎析醫(yī)療集團有限公司血管通路的維護管理1血管通路的分類血管通路的分類動靜脈直接穿刺術(shù)動靜脈外瘺術(shù)中心靜脈置管血管通路的分類血管通路的分類 血管通路的分類血管通路的分類帶滌綸套深靜脈留置導管自體動靜脈內(nèi)瘺人造血管等適應證適應證v急性腎衰需要緊急血液透析v慢性腎衰患者內(nèi)瘺未成熟或未建立血管通路前出現(xiàn)各種危及生命的并發(fā)癥，如高血鉀癥、急性左心衰、嚴重酸中毒等v動靜脈內(nèi)瘺失功能、血栓形成、感染v其他疾病需行血液凈化治療：血液灌流、免疫吸附、CRRT或血漿置換等v腹膜透析患者出現(xiàn)緊急并發(fā)癥需血液透析治療臨時性血管通路臨時性血管通路適應證適應證v動靜脈內(nèi)瘺尚未成熟而需立

2、即血液透析的患者v一小部分生命期有限的尿毒癥患者v無法建立動靜脈瘺管且不能進行腎移植的患者v患有嚴重的動脈血管病的患者v低血壓而不能維持透析時血流量的患者v心功能衰竭不能耐受動靜脈內(nèi)瘺的患者長期帶滌綸套深靜脈留置導管v優(yōu)點：手術(shù)簡單，術(shù)后第二天可使用，血液透析不需動靜脈穿刺，減少了患者的痛苦；對血流動學的影響小，心臟功能較差的患者適用；除去血栓性并發(fā)癥相對較容易。v 缺點是：血栓形成、感染等并發(fā)癥常見，使用壽命較動靜脈內(nèi)瘺和移植血管低。 長期帶滌綸套深靜脈留置導管長期帶滌綸套深靜脈留置導管臨時性血管通路1直接動脈穿刺技術(shù) 穿刺前先局部用少量利多卡因 充分暴露血管，摸清血管走向 動脈穿刺針可選用

3、較細有側(cè)孔的針 見有沖擊力的回血和搏動后固定針翼臨時性血管通路2 動靜脈外瘺易繼發(fā)感染、血栓形成、中心連接管脫落等并發(fā)癥，因此目前已較少使用。臨時性血管通路3 中心靜脈置管鎖骨下靜脈置管股靜脈置管頸內(nèi)靜脈置管 3種經(jīng)皮深靜脈穿刺插管 方法優(yōu)缺點的比較置管前的準備心理護理穿刺體位置管前的準備頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置管 患者去枕平臥， 頸背下墊一小枕，頭低后仰左右， 使穿刺點向前挺出， 頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) - 度置管前的準備股靜脈置管患者平臥位或半坐臥位，膝關(guān)節(jié)彎曲，大腿外旋、外展，必要時穿刺側(cè)臀部墊高（必要時備皮）無菌原則 ：房間空氣消毒；強力碘消毒皮膚（范圍：以穿刺點為中心直徑cm）；操作過程中遵循無菌原則

4、與手術(shù)者密切配合仔細觀察患者反應： 在整個操作過程中， 注意觀察患者的意識狀態(tài)及生命體征的變化， 隨時詢問患者有無不適主訴。 置管過程中的注意事項置管過程中的注意事項置管后導管的維護置管后導管的維護導管的正確使用方法導管的正確使用方法留置導管護理流程留置導管護理流程下機下機換藥換藥上機上機上機用物準備：上機用物準備：導管的維護導管的維護治療盤（盤內(nèi)備有一塊一次性無菌治療巾，5ml空針兩副，抗凝劑）血液透析護理包（包括一次性無菌治療巾，無菌手套，無菌紗布）碘伏棉簽手消毒液上機流程：上機流程：導管的維護導管的維護1.1.打開取下靜脈導管敷料，打開取下靜脈導管敷料，鋪上無菌治療巾鋪上無菌治療巾上機流

5、程：上機流程：導管的維護導管的維護2.2.取碘伏棉簽消毒導管取碘伏棉簽消毒導管和導管夾子，取下肝素帽，和導管夾子，取下肝素帽，再消毒導管接頭。再消毒導管接頭。上機流程：上機流程：導管的維護導管的維護3.抽出導管內(nèi)封管肝素，推注在抽出導管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊紗布上檢查是否有凝血塊上機流程：上機流程：導管的維護導管的維護4.在靜脈端注入肝素。在靜脈端注入肝素。上機流程：上機流程：導管的維護導管的維護5.5.取下動脈端空針取下動脈端空針, ,連連接動脈管路接動脈管路, ,準備上機。準備上機。導管的維護導管的維護上機注意事項：上機注意事項：1、在導管操作時，護士必須戴口罩、在導管操

6、作時，護士必須戴口罩,戴一副戴一副新的手套進行消毒導管。新的手套進行消毒導管。2 2、注意留置導管口盡量不敞開直接暴露于注意留置導管口盡量不敞開直接暴露于空氣中，避免與空氣長時間接觸，以免空氣空氣中，避免與空氣長時間接觸，以免空氣中的粉塵進入導管口，引起感染。中的粉塵進入導管口，引起感染。換藥用物準備：換藥用物準備：導管的維護導管的維護治療盤無菌手套碘伏棉簽無菌透氣敷料或者無菌紗布手消毒液導管的維護導管的維護換藥流程：換藥流程：1.1.穿刺處皮膚消毒，以導穿刺處皮膚消毒，以導管入口處為中心，用碘伏管入口處為中心，用碘伏消毒皮膚由內(nèi)向外消毒皮消毒皮膚由內(nèi)向外消毒皮膚，消毒范圍直徑膚，消毒范圍直徑

7、10cm10cm，并清除導管入口處的血垢。并清除導管入口處的血垢。 導管的維護導管的維護換藥流程：換藥流程： 2.2.導管消毒：用碘伏棉簽導管消毒：用碘伏棉簽對導管及夾子表面進行對導管及夾子表面進行消毒，要嚴格遵守無消毒，要嚴格遵守無菌操作原則，切忌反菌操作原則，切忌反復涂擦。復涂擦。 導管的維護導管的維護換藥流程：換藥流程：3.3.在導管入口處覆蓋在導管入口處覆蓋 2-32-3塊無菌紗布或無菌透氣塊無菌紗布或無菌透氣敷料，并給予妥善固定。敷料，并給予妥善固定。 下機用物準備：下機用物準備：導管的維護導管的維護治療盤（盤內(nèi)備有兩支20ml生理鹽水，封管液）無菌手套無菌紗布2張碘伏棉簽一次性肝素

8、帽2個手消毒液下機流程：下機流程：導管的維護導管的維護1.1.取下動脈管路取下動脈管路, ,消毒消毒導管動脈端并快速注導管動脈端并快速注入入20ml20ml生理鹽水。生理鹽水。下機流程：下機流程：導管的維護導管的維護2.2.回血完畢后取下靜脈回血完畢后取下靜脈管路管路, ,消毒靜脈端導管消毒靜脈端導管, ,快速注入快速注入20ml20ml生理鹽水生理鹽水。下機流程：下機流程：導管的維護導管的維護3.3.動、靜脈端分別注入動、靜脈端分別注入導管相應容量的肝素導管相應容量的肝素, ,夾閉動靜脈端夾子夾閉動靜脈端夾子, , 消毒導管口消毒導管口, ,連接無菌連接無菌肝素帽。肝素帽。下機流程：下機流程

9、：導管的維護導管的維護4. 4. 導管口用無菌敷料導管口用無菌敷料包裹妥善固定。包裹妥善固定。導管的維護導管的維護下機注意事項：下機注意事項：1.1.抗凝劑封管液量應嚴格遵照導管動、抗凝劑封管液量應嚴格遵照導管動、靜脈端標識的管腔容量。靜脈端標識的管腔容量。2.2.每次更換肝素帽。每次更換肝素帽。導管的維護導管的維護常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥感染血栓形成置管后導管的維護置管后導管的維護空氣栓塞 出血 導管脫落常見并發(fā)癥的護理-感染的預防每日用碘伏或安爾碘消毒導管周圍皮膚,更換無菌透氣敷料換藥過程中注意觀察局部有無紅、腫、熱、痛或膿性分泌物等感染跡象局部感染時，加強消毒換藥，局部可壓強力碘棉球，口服抗

10、生素置管后導管的維護置管后導管的維護常見并發(fā)癥的護理-感染的預防置管后導管的維護置管后導管的維護感染的分類和處理：感染的分類和處理： 導管出口部感染導管出口部感染隧道感染隧道感染導管感染導管感染常見并發(fā)癥的護理-感染的預防置管后導管的維護置管后導管的維護感染的分類和處理：感染的分類和處理：導導管管出出口口部部感感染染臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療治療導管口周圍皮膚或隧道表面導管口周圍皮膚或隧道表面皮膚呈紅、腫、熱、痛，并皮膚呈紅、腫、熱、痛，并有膿性分泌物溢出。有膿性分泌物溢出。應局部定時消毒，碘伏棉球應局部定時消毒，碘伏棉球濕敷，出口處涂百多邦或口濕敷，出口處涂百多邦或口服抗生素，一般炎癥即可消服抗生

11、素，一般炎癥即可消退。退。導管口周圍皮膚或隧道表面導管口周圍皮膚或隧道表面皮膚呈紅、腫、熱、痛，并皮膚呈紅、腫、熱、痛，并有膿性分泌物溢出。有膿性分泌物溢出。常見并發(fā)癥的護理-感染的預防置管后導管的維護置管后導管的維護感染的分類和處理：感染的分類和處理：隧隧道道感感染染臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療治療臨床上必須使用有效抗生素臨床上必須使用有效抗生素2周，嚴重者要拔管。周，嚴重者要拔管。皮下隧道腫脹，出口處皮下隧道腫脹，出口處可見膿性分泌物?？梢娔撔苑置谖?。常見并發(fā)癥的護理-感染的預防置管后導管的維護置管后導管的維護感染的分類和處理：感染的分類和處理：導導管管感感染染臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療治療將留置導管采

12、血，做細菌培養(yǎng)將留置導管采血，做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)化驗結(jié)果選及藥敏試驗，根據(jù)化驗結(jié)果選用抗菌素，管內(nèi)用藥和用抗菌素，管內(nèi)用藥和封管封管5-7天。如果癥狀好轉(zhuǎn)，天。如果癥狀好轉(zhuǎn)，細菌培養(yǎng)無，導管可以保留使細菌培養(yǎng)無，導管可以保留使用；反之應予以拔管。用；反之應予以拔管。患者血透開始患者血透開始15分鐘分鐘-1小時小時左右，出現(xiàn)畏寒、重者全身左右，出現(xiàn)畏寒、重者全身顫抖，隨之發(fā)熱。顫抖，隨之發(fā)熱。常見并發(fā)癥的護理置管后導管的維護置管后導管的維護血栓的形成：血栓的形成：常見原因常見原因患者高凝狀態(tài)患者高凝狀態(tài) 管路受扭曲管路受扭曲肝素用量不肝素用量不足足留置導管使用時間留置導管使用時間長長常見

13、并發(fā)癥的護理置管后導管的維護置管后導管的維護血栓的形成：血栓的形成：常見的處理方法常見的處理方法 尿尿 激激 酶酶 溶溶 栓栓常見并發(fā)癥的護理置管后導管的維護置管后導管的維護血栓的形成：血栓的形成： 10萬u尿激酶加生理鹽水ml分別注入留置導管動、靜脈腔內(nèi)，保留min，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，一次無效，可重復進行注意：切忌強行向?qū)Ч軆?nèi)推注液體，以免血凝塊脫落而引起栓塞尿激酶溶栓方案之一尿激酶溶栓方案之一 常見并發(fā)癥的護理置管后導管的維護置管后導管的維護血栓的形成：血栓的形成：透析間期，用2550萬u尿激酶加生理鹽水250ml緩慢靜脈滴注或用其他溶栓藥，如纖溶酶等 尿激酶溶栓方案之二尿激

14、酶溶栓方案之二 常見并發(fā)癥的護理置管后導管的維護置管后導管的維護出血：出血：表現(xiàn)：導管口出血表現(xiàn)：導管口出血或局部血腫形成或局部血腫形成 處理處理.局部壓迫止血（可用冰局部壓迫止血（可用冰袋或沙袋）袋或沙袋）.小劑量肝素抗凝或無肝小劑量肝素抗凝或無肝素素.必要時拔管止血必要時拔管止血 常見并發(fā)癥的護理置管后導管的維護置管后導管的維護空氣栓塞：空氣栓塞：預防預防 每次透析結(jié)束或換藥后，夾緊動、靜脈導管端上的夾子，擰緊肝素帽。常見并發(fā)癥的護理置管后導管的維護置管后導管的維護導管脫落：導管脫落：預防預防 每次治療前檢查導管是否固定良好，縫線是否斷裂；縫線如有斷裂，應嚴格消毒后重新縫合固定；導管意外脫

15、落，注意局部壓迫止血常見并發(fā)癥的護理置管后導管的維護置管后導管的維護導管脫落：導管脫落：預防預防 每次治療前檢查導管是否固定良好，縫線是否斷裂；縫線如有斷裂，應嚴格消毒后重新縫合固定；導管意外脫落，注意局部壓迫止血拔管方法拔管方法臨時導管：消毒拆線消毒拔除按壓分鐘帶滌綸套的導管：消毒局部麻醉剝離滌綸套拔除按壓同上拔管當天不能沐浴，以防感染。股靜脈拔管后4h不能活動 置管后導管的維護衛(wèi)生宣教養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣，保持局部干燥、清潔?；顒樱壕灰藙×疫\動。導管一旦滑脫，應壓迫止血，并立即就診。用途：血透專用。一般情況不宜另作他用，如抽血、輸液等。置管后導管的維護v動靜脈內(nèi)瘺是一種安全且能長久使用

16、的永久性通路，主要適用于長期維持性血液透析的患者 永久性血管通路技術(shù)永久性血管通路技術(shù)動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后的護理v嚴格執(zhí)行無菌操作v禁止在造瘺側(cè)手臂進行其它護理操作（測血壓、靜脈注射、輸液、抽血等）v做好患者的宣教工作v不宜過早使用內(nèi)瘺，至少需要1個月，最好在成形術(shù)后34個月后再使用永久性血管通路技術(shù)永久性血管通路技術(shù)選擇正確的穿刺部位及進針方法 v動脈穿刺點距吻合口的距離至少2cm以上，針尖朝吻合口方向穿刺v靜脈穿刺點距動脈穿刺點至少8cm以上，針尖朝向心方向穿刺v動脈與靜脈盡量不要穿刺于同一血管上，以減少血液再循環(huán)永久性血管通路技術(shù)永久性血管通路技術(shù)選擇正確的穿刺部位及進針方法 v穿刺部位要輪流

17、更換，切忌定點穿刺。v一般可沿著內(nèi)瘺的走向上下交替進行穿刺，每個穿刺點相距1cm左右永久性血管通路技術(shù)永久性血管通路技術(shù)穿刺時或透析中發(fā)生血腫時的處理v新建內(nèi)瘺穿刺失敗出現(xiàn)血腫應立即起針壓迫止血，并用冰袋冷敷以加快止血，待血腫消退后再行穿刺 v常規(guī)內(nèi)瘺動脈穿刺失敗出現(xiàn)血腫，如血腫未繼續(xù)增大，可暫時不拔針v對于新建內(nèi)瘺，止血帶結(jié)扎的部位應在肘關(guān)節(jié)以上，不可過下，松緊也應適中，以防壓力過大，使新建內(nèi)瘺穿刺之前發(fā)生血腫或穿刺時發(fā)生血腫永久性血管通路技術(shù)永久性血管通路技術(shù)動靜脈內(nèi)瘺的自我護理動靜脈內(nèi)瘺的自我護理v透析結(jié)束，無菌敷料覆蓋4h以上v造瘺側(cè)手臂不能受壓，衣袖要寬松v造瘺側(cè)手臂不能測血壓、輸液

18、、抽血等v教會患者自我判斷動靜脈內(nèi)瘺是否通暢的方法v適當活動造瘺側(cè)手臂，可手握橡皮健身球進行鍛煉永久性血管通路技術(shù)永久性血管通路技術(shù)動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥出血出血 竊血綜合征竊血綜合征感染感染 動脈瘤形成動脈瘤形成血流量不足血流量不足 手腫脹綜合征手腫脹綜合征血栓形成血栓形成 充血性心力衰竭充血性心力衰竭永久性血管通路技術(shù)動靜脈內(nèi)瘺溶栓技術(shù)局部給藥：尿激酶50萬u加生理鹽水10ml用頭皮針在吻合口的動脈端緩慢注入5ml左右，止血帶扎于吻合口近心端1015cm，同時輕輕壓迫穿刺部位，在內(nèi)瘺血管處輔以按摩。全身給藥：余下尿激酶加入生理鹽水100ml靜脈緩慢滴注。盡早發(fā)現(xiàn)、盡早溶栓是關(guān)鍵，閉塞時間超過24小時溶栓效果差永久性血管通路技術(shù)永久性血管通路技術(shù)人造血管技術(shù)臨床上自身血管條件差或經(jīng)多次直接動靜脈臨床上自身血管條件差或經(jīng)多次直接動靜脈內(nèi)瘺吻合術(shù)后自身血管無法再利用的患者，內(nèi)瘺吻合術(shù)后自身血管無法再利用的患者，可選用自身、異體及人造血管搭橋