急性冠脈綜合征炎癥反應(yīng)中醫(yī)藥防治切入思路

1、急性冠脈綜合征炎癥反應(yīng)中醫(yī)藥防治切入思路         11-05-05 14:30:00     編輯：studa20                    作者：王昀,金曉紅,孔令越,王瑱【關(guān)鍵詞】  急性冠脈綜合征；炎癥反應(yīng)；活血解毒；中醫(yī)療法急性冠脈綜合征(ACS)因多

2、種因素綜合而致平滑肌細胞增殖與凋亡、基質(zhì)的合成與降解、凝血與纖溶等動態(tài)平衡失調(diào)而致血管重塑,局部凝血活性增高而斑塊易破裂,斑塊破裂后,斑塊內(nèi)致血栓物質(zhì)暴露于血管腔,導致血小板的附著及聚集,血栓素生成及纖維素增加,并由此引起不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型或非ST段抬高型急性心肌梗死等心血管不良事件的發(fā)生。多項研究表明,ACS的發(fā)生及發(fā)展與斑塊的穩(wěn)定與否密切相關(guān)。由多種因素參與,在不穩(wěn)定斑塊形成及破裂的全過程中炎性反應(yīng)貫穿始終,其中炎癥因子的釋放及作用重大。因而,近年來學術(shù)界對炎癥因子及其炎癥反應(yīng)在不穩(wěn)定斑塊中的作用研究不斷深入。中醫(yī)藥之多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點治療疾病且不良反應(yīng)輕的特點,有可能在穩(wěn)定

3、動脈粥樣硬化(AS)斑塊方面發(fā)揮潛在的防治優(yōu)勢,因而探討ACS炎癥反應(yīng)中醫(yī)藥干預切入點,對拓寬ACS的防治思路意義重大。1  急性冠脈綜合征與炎癥反應(yīng)1.1  炎癥因子炎癥因子具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、誘導炎癥反應(yīng)、影響造血功能和組織細胞增殖的作用。ACS炎癥過程中的主要細胞因子包括白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-1(IL-1),而C-反應(yīng)蛋白(CRP)和腫瘤壞死因子(TNF)為ACS的主要炎癥標志物,標志ACS的嚴重程度。因ACS為炎癥反應(yīng)過程,在AS斑塊內(nèi)纖維帽肩部聚集著大量激活的炎癥細胞,釋放細胞因子,AS斑塊破裂的主要因素為平滑肌細胞及細胞外基質(zhì),而細胞因子大量釋放

4、后,即可使細胞外基質(zhì)合成減少、分泌下降、降解增加,同時促進平滑肌細胞凋亡,使纖維帽變薄,斑塊易破裂1。TNF介導免疫和炎癥反應(yīng)；CRP的增高與ACS密切相關(guān),CRP水平與ACS的程度及死亡呈正相性,CRP的增高預示ACS的預后差已被公認；而CRP主要由肝臟合成,其合成由IL-6、IL-1、TNF調(diào)節(jié),其中IL-6起主要作用,因而IL-6、IL-1、TNF為ACS的主要炎癥標志物,其水平標志著ACS的預后及病情程度。因而,細胞因子的增高與ACS病情呈正比,為ACS的獨立標記物。1.2  炎癥反應(yīng)    ACS為慢性炎癥反應(yīng),是動脈硬化斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)的近期活

5、化使斑塊趨于不穩(wěn)定,其中包括趨化因子的表達、內(nèi)皮細胞和粘附分子的表達相互作用及細胞因子釋放的共同作用,整個過程可視為內(nèi)皮下炎癥細胞的持續(xù)激活、細胞因子持續(xù)釋放,惡性循環(huán),病變持續(xù)進展。研究表明,ACS是一個局部和系統(tǒng)的炎癥過程。高血脂、血流切力、感染可致局部炎癥,不穩(wěn)定斑塊中單核巨噬細胞、T淋巴細胞、肥大細胞等炎癥細胞浸潤,當這些炎癥細胞被激活,就說明此斑塊處進行著炎癥反應(yīng),可直接或間接作用于斑塊中其他細胞或間質(zhì)成分,使斑塊不穩(wěn)定,加速易損性而破裂。在斑塊破裂過程中,激活的炎癥細胞可促使細胞因子等表達。炎癥反應(yīng)在一定程度上決定著斑塊的穩(wěn)定,導致心血管事件發(fā)生。2  急性冠脈綜合征的辨

6、證實質(zhì)ACS屬中醫(yī)“胸痹”、“心痛”、“真心痛”范疇,為本虛標實、虛實夾雜之證,標實為氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等,本虛為正氣不足,是發(fā)病的主要因素。其與心、肺、肝、脾、腎相關(guān),五臟功能失調(diào)使心主血脈功能受影響,氣血運行不暢,發(fā)生胸痹。因冠心病患者血液多有濃、粘、聚、凝的病理特點,因此,本病是痰瘀互結(jié)、損傷心絡(luò)的結(jié)果,其治療應(yīng)從痰論治,痰濁夾瘀時應(yīng)痰瘀同治。3  急性冠脈綜合征炎癥反應(yīng)與毒瘀交阻ACS是慢性進展性的血管內(nèi)膜病變,其病位在血脈。王清任指出“久病入絡(luò)為瘀”,葉天士亦云：“大凡經(jīng)主氣,絡(luò)主血,久病血瘀凡久病從血治者多?！毖}艱澀,瘀滯日久,則為“敗血”、“污血”,由此導致邪甚,

7、蘊久生熱釀毒。傳統(tǒng)中醫(yī)認為,“久病多瘀”,“毒邪最易腐筋傷脈”,似可與ACS斑塊潰爛、糜爛、炎癥細胞浸潤、出血等系列病理改變相聯(lián)系。ACS為AS斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)的活化,使斑塊不穩(wěn)定,易損易破裂,這是因炎癥因子的釋放、內(nèi)皮細胞和粘附分子的表達相互作用所致。研究表明,ACS為局部和系統(tǒng)的炎癥過程,此慢性炎癥反應(yīng)過程可視為內(nèi)皮下炎癥細胞的持續(xù)激活、炎癥因子持續(xù)釋放,惡性循環(huán),病變持續(xù)進展的過程。ACS冠脈狹窄往往是漸進的,嚴重的心血管事件是在病變斑塊由穩(wěn)定易損性破裂的過程中發(fā)生的,而炎癥反應(yīng)及炎癥因子在這一過程中所起的作用極為關(guān)鍵。不穩(wěn)定斑塊中有單核巨噬細胞、T淋巴細胞、肥大細胞等炎癥細胞浸潤,當這些

8、炎癥細胞被激活,就說明此斑塊正進行著炎癥反應(yīng)。    從中醫(yī)毒邪學說來看,ACS炎癥學說中提及的致病因子和炎癥細胞因子屬“內(nèi)毒”或“外毒”范疇。外界毒邪侵襲易使臟腑氣血津液運行輸布功能失常,津液凝聚為痰濁；血行不暢,瘀血阻滯聚集,毒、痰、瘀三者互患,交阻凝聚互用,產(chǎn)生AS斑塊。該斑塊內(nèi)纖維帽肩部聚集著大量激活的炎癥細胞,釋放細胞因子為內(nèi)毒,而毒、痰、瘀三者交阻凝聚互患日久加劇,導致ACS發(fā)生,并不斷惡化。因而,臨證可從毒瘀為切入點,以清熱解毒、活血化瘀之法治療,干預ACS炎癥因子,以達到防治ACS的目的。中藥如穿心蓮、黃芩、黃連、黃柏、大黃等可抑制炎癥因子。

9、60;    11-05-05 14:30:00     編輯：studa20 4  急性冠脈綜合征炎癥反應(yīng)與痰瘀交阻 不穩(wěn)定易破裂的動脈硬化斑塊具有較大的脂質(zhì)核心,纖維帽較薄,尤其是豐富的激活的中性粒細胞、淋巴細胞及巨噬細胞等,大量集中在纖維帽的肩部,此處為易發(fā)生破裂的部位。從中醫(yī)病理學角度上說,這種不穩(wěn)定斑塊為痰瘀交阻所致。若素有臟腑虛損,或飲食不節(jié),或嗜食肥甘厚味之品,內(nèi)傷脾胃,可致運化失職,痰濁內(nèi)生,血行不暢,瘀血阻滯,痰瘀交阻,脈絡(luò)瘀阻而致病。氣為血之帥,血為氣之母。若臟腑氣血受損,氣機運行不暢

10、,則瘀血內(nèi)阻,痰濁與瘀血交阻,則脈絡(luò)阻滯而發(fā)病。此當以活血化瘀祛痰治療為宜。血府逐瘀湯、桃紅四物湯、失笑散等為常用的活血化瘀方劑,可不同程度地減輕局部炎癥反應(yīng),改善血液流變學,抑制高脂血癥及AS的形成,祛瘀消斑,抗動脈硬化,抗炎、抑菌,防止血栓形成。5  急性冠脈綜合征炎癥反應(yīng)與活血解毒    ACS過程的炎癥變化如淋巴細胞、巨噬細胞等炎癥細胞浸潤,炎癥反應(yīng)標志物、炎癥介質(zhì)水平增高等屬于中醫(yī)的“毒”、“瘀”。研究表明,清熱解毒藥與活血藥相配伍,在清除毒素、降低炎性介質(zhì)及調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng)等方面均表現(xiàn)出明顯的協(xié)同作用,效果優(yōu)于單獨使用清熱解毒藥或活血藥。研究

11、顯示,活血解毒藥中酒大黃在穩(wěn)定斑塊方面綜合作用最佳。結(jié)合酒大黃的作用特點和對AS的現(xiàn)代認識,有學者提出了“活血解毒-抗炎-穩(wěn)定斑塊”的新思路,使活血化瘀研究進一步得到深入；另外,現(xiàn)代研究還顯示,酒大黃活血解毒功能表現(xiàn)為抗炎作用。這與近年來“AS是一種炎性病變”的認識不謀而合,提示活血解毒藥可能具有潛在的穩(wěn)定斑塊作用,并據(jù)此提出“活血解毒-抑制AS炎癥反應(yīng)-穩(wěn)定斑塊”的假說2。研究結(jié)果顯示,具有活血解毒作用的大黃醇提取物、虎杖提取物和具有抗炎作用的丹參酮均具有較好穩(wěn)定斑塊的作用,提示“活血解毒”可能是一種類效應(yīng),其結(jié)果對于AS和冠心病的防治具有重要意義。6  展望  

12、;  ACS為復雜的病理過程,與多種因素相互作用相關(guān),目前認為易損斑塊和炎癥學說為其核心。因很難用單一的藥物從多靶點阻斷ACS的途徑,而中醫(yī)藥具有多靶點、多環(huán)節(jié)的干預優(yōu)勢,在ACS的防治領(lǐng)域發(fā)揮重要的作用。臨床研究表明,采取中西醫(yī)結(jié)合治療ACS可降低病死率,提高生存質(zhì)量,顯示中醫(yī)藥對ACS干預的療效和特色。但其遠期效果及作用機制尚待進一步研究。中醫(yī)將臨床研究及實驗研究相結(jié)合,重點應(yīng)放在藥物作用部位、作用靶點及作用環(huán)節(jié)等方面,從整體、器官、分子水平闡明其作用機制,揭示中藥治療ACS的本質(zhì)。今后應(yīng)不斷完善中醫(yī)基礎(chǔ)理論,篩選有效中(成)藥,進行多中心、大樣本的隨機雙盲對照研究；拓寬中醫(yī)藥防治ACS的途徑,完善中醫(yī)藥防治ACS理論。【參考文獻】  1 Virmani R, B