華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)

1、華法林抗凝治療的中國(guó)專家華法林抗凝治療的中國(guó)專家共識(shí)共識(shí)華法林華法林 非瓣膜病房顫研究薈萃分析顯示：非瓣膜病房顫研究薈萃分析顯示： 使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低64， 全因死亡率顯著降低全因死亡率顯著降低26。 華法林在中國(guó)的房顫患者中不超過(guò)華法林在中國(guó)的房顫患者中不超過(guò)10。華法林的藥理作用機(jī)制華法林的藥理作用機(jī)制 凝血因子凝血因子、X需經(jīng)過(guò)需經(jīng)過(guò)羧化后才能具有生物活性，而這羧化后才能具有生物活性，而這一過(guò)程需要維生素一過(guò)程需要維生素K參與。參與。 華法林抑制肝臟環(huán)氧化還原酶，華法林抑制肝臟環(huán)氧化還原酶，使無(wú)活性的氧化型維生素使無(wú)活性的氧化型維生素K無(wú)法無(wú)法還原為有活性的還原

2、型還原為有活性的還原型VK，阻阻止止VK的循環(huán)應(yīng)用，干擾的循環(huán)應(yīng)用，干擾VK依賴依賴性凝血因子性凝血因子II、VII、IX、X的羧的羧化，使這些凝血因子無(wú)法活化，化，使這些凝血因子無(wú)法活化，僅停留在前體階段（有抗原，無(wú)僅停留在前體階段（有抗原，無(wú)活性），而達(dá)到抗凝的目的?；钚裕?，而達(dá)到抗凝的目的。華法林的藥物動(dòng)力學(xué)及藥代學(xué)華法林的藥物動(dòng)力學(xué)及藥代學(xué) 華法林是兩種不同活性的消旋異構(gòu)體華法林是兩種不同活性的消旋異構(gòu)體R和和S型異構(gòu)體型異構(gòu)體 的混合物的混合物 華法林經(jīng)胃腸道迅速吸收，生物利用度高，口服華法林經(jīng)胃腸道迅速吸收，生物利用度高，口服90 90 minmin后血藥濃度達(dá)峰值，半衰期后血藥濃

3、度達(dá)峰值，半衰期363642 h42 h，在血液循，在血液循環(huán)中與血漿蛋白環(huán)中與血漿蛋白( (主要是白蛋白主要是白蛋白) )結(jié)合，在肝臟中兩種結(jié)合，在肝臟中兩種異構(gòu)體通過(guò)不同途徑代謝。華法林幾乎完全通過(guò)肝臟異構(gòu)體通過(guò)不同途徑代謝。華法林幾乎完全通過(guò)肝臟代謝清除，代謝產(chǎn)物具有微弱的抗凝作用。主要通過(guò)代謝清除，代謝產(chǎn)物具有微弱的抗凝作用。主要通過(guò)腎臟腎臟排泄，很少進(jìn)入排泄，很少進(jìn)入膽汁膽汁，只有極少量華法林以原形，只有極少量華法林以原形從尿排出，因此腎功能不全的病人不必調(diào)整華法林的從尿排出，因此腎功能不全的病人不必調(diào)整華法林的劑量。劑量。 華法林的藥物動(dòng)力學(xué)及藥代學(xué)華法林的藥物動(dòng)力學(xué)及藥代學(xué) 華法

4、林的量效關(guān)系受遺傳和環(huán)境因素影響。華法林的量效關(guān)系受遺傳和環(huán)境因素影響。 1 1遺傳因素遺傳因素 (1)(1)華法林相關(guān)的藥物基因多態(tài)性。華法林相關(guān)的藥物基因多態(tài)性。 (2)(2)華法林的先天性抵抗，先天性華法林抵抗的病華法林的先天性抵抗，先天性華法林抵抗的病 人需要高出平均人需要高出平均520520倍的劑量才能達(dá)到抗凝療效，倍的劑量才能達(dá)到抗凝療效，可能與華法林和肝臟受體的親和力不同有關(guān)。可能與華法林和肝臟受體的親和力不同有關(guān)。 (3) (3)凝血因子的基因突變。凝血因子的基因突變。 2環(huán)境因素：藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)均可改變環(huán)境因素：藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)均可改變?nèi)A法林的藥代動(dòng)力學(xué)。華

5、法林的藥代動(dòng)力學(xué)。增強(qiáng)作用增強(qiáng)作用抑制作用抑制作用影響影響INRINR的因素的因素 延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間，升高延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間，升高INR值的疾病值的疾病 血液惡病質(zhì)、腫瘤、發(fā)熱、甲亢、膠原血管病、肝臟血液惡病質(zhì)、腫瘤、發(fā)熱、甲亢、膠原血管病、肝臟疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、充血性心力衰竭、傳染性肝炎、腹疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、充血性心力衰竭、傳染性肝炎、腹瀉、黃疸、瀉、黃疸、VK缺乏缺乏縮短凝血酶原時(shí)間，降低縮短凝血酶原時(shí)間，降低INRINR值的疾病值的疾病 水腫、高脂血癥、遺傳性華法林耐藥、甲低、腎病綜水腫、高脂血癥、遺傳性華法林耐藥、甲低、腎病綜合征合征華法林的抗栓與抗凝作用華法林的抗栓與抗凝作用l Vit K

6、Vit K依賴的凝血因子包括依賴的凝血因子包括、四種因四種因子，其中后三者的半衰期為子，其中后三者的半衰期為6 62424小時(shí)，而小時(shí)，而因子因子（凝血酶原）的半衰期為（凝血酶原）的半衰期為60607272小時(shí)。與血凝塊結(jié)小時(shí)。與血凝塊結(jié)合的凝血酶是血凝塊生長(zhǎng)的重要介質(zhì)，華法林的抗合的凝血酶是血凝塊生長(zhǎng)的重要介質(zhì)，華法林的抗栓作用主要反映在凝血酶原水平的降低，而其抗凝栓作用主要反映在凝血酶原水平的降低，而其抗凝作用可以通過(guò)后三種凝血因子的減少體現(xiàn)。因此華作用可以通過(guò)后三種凝血因子的減少體現(xiàn)。因此華發(fā)林的抗栓作用發(fā)生在治療后發(fā)林的抗栓作用發(fā)生在治療后6 6天，而抗凝作用發(fā)生天，而抗凝作用發(fā)生在治

7、療后兩天。在治療后兩天。 l 急性抗栓應(yīng)首先使用肝素或者低分子肝素，兩者交急性抗栓應(yīng)首先使用肝素或者低分子肝素，兩者交叉至少叉至少4 4日后才可停用肝素類（維持日后才可停用肝素類（維持INRINR于治療范圍于治療范圍兩日以上），以便停肝素后華法林能達(dá)到有效抗栓兩日以上），以便停肝素后華法林能達(dá)到有效抗栓水平。水平。華法林的劑量和監(jiān)測(cè)華法林的劑量和監(jiān)測(cè) 華法林抗凝強(qiáng)度的評(píng)價(jià)采用華法林抗凝強(qiáng)度的評(píng)價(jià)采用INRINR，INRINR是不同實(shí)驗(yàn)室是不同實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的測(cè)定的PTPT經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室敏感指數(shù)經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室敏感指數(shù)(Local ISI)(Local ISI)校正后計(jì)校正后計(jì)算得到的。因此，不同實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的

8、算得到的。因此，不同實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的INRINR具有可比性。具有可比性。1 1抗凝強(qiáng)度：抗凝強(qiáng)度： 華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR 2INR 20 03 30 0，此時(shí)出，此時(shí)出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低。不建議低強(qiáng)血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低。不建議低強(qiáng)INR2INR75歲（A） 1 2 2糖尿病（D） 1 1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S） 2 22 2血管疾?。╒） 1年齡65-74歲（A） 1性別（女性）（Sc） 1最高積分 6 69 9新 2 2分口服抗凝藥治療分口服抗凝藥治療華法林的臨床應(yīng)用華法林的臨床應(yīng)用:心臟瓣膜病心臟瓣膜病 風(fēng)濕性二尖瓣病合并竇性心律的患者，如左心房

9、大于風(fēng)濕性二尖瓣病合并竇性心律的患者，如左心房大于55 mm55 mm或已經(jīng)發(fā)現(xiàn)左心房血栓的患者?；蛞呀?jīng)發(fā)現(xiàn)左心房血栓的患者。 風(fēng)濕性二尖瓣病合并房顫的患者或發(fā)生過(guò)栓塞的患者。風(fēng)濕性二尖瓣病合并房顫的患者或發(fā)生過(guò)栓塞的患者。 原因不明的卒中合并卵圓口未閉或房間隔膜部瘤，如原因不明的卒中合并卵圓口未閉或房間隔膜部瘤，如服用阿司匹林卒中復(fù)發(fā)的患者。服用阿司匹林卒中復(fù)發(fā)的患者。華法林的臨床應(yīng)用華法林的臨床應(yīng)用:心腔內(nèi)血栓形成心腔內(nèi)血栓形成前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危前壁心肌梗死伴左室血栓或左室血栓高危(左室射血分?jǐn)?shù)左室射血分?jǐn)?shù)40，心尖前壁運(yùn)動(dòng)異常心尖前壁運(yùn)動(dòng)異常)的患者：的患者： 未置入支

10、架：前未置入支架：前3個(gè)月應(yīng)用華法林聯(lián)合低劑量阿司匹林個(gè)月應(yīng)用華法林聯(lián)合低劑量阿司匹林75 100 mgd。此后停用華法林，雙聯(lián)抗血小板治療至。此后停用華法林，雙聯(lián)抗血小板治療至12個(gè)月。個(gè)月。 置入裸金屬支架：推薦三聯(lián)治療置入裸金屬支架：推薦三聯(lián)治療(華法林、低劑量阿司匹林、氯華法林、低劑量阿司匹林、氯吡格雷吡格雷75 mgd)1個(gè)月。第個(gè)月。第2 3個(gè)月，應(yīng)用華法林加一種抗個(gè)月，應(yīng)用華法林加一種抗血小板治療，此后停止華法林治療，繼續(xù)應(yīng)用二聯(lián)抗血小板治血小板治療，此后停止華法林治療，繼續(xù)應(yīng)用二聯(lián)抗血小板治療療12個(gè)月。個(gè)月。 置入藥物洗脫支架置入藥物洗脫支架(DES)：建議三聯(lián)治療：建議三聯(lián)

11、治療(華法林、低劑量阿司華法林、低劑量阿司匹林、氯吡格雷匹林、氯吡格雷75 mgd)36個(gè)月，此后停用華法林，繼續(xù)個(gè)月，此后停用華法林，繼續(xù)應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療至應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療至12個(gè)月。個(gè)月。華法林的臨床應(yīng)用華法林的臨床應(yīng)用:外科圍手術(shù)期的處理外科圍手術(shù)期的處理 正在接受華法林治療的患者在外科手術(shù)前需暫時(shí)停藥，正在接受華法林治療的患者在外科手術(shù)前需暫時(shí)停藥，并應(yīng)用肝素進(jìn)行橋接。并應(yīng)用肝素進(jìn)行橋接。 橋接治療是指在停用華法林期間短期應(yīng)用普通肝素或橋接治療是指在停用華法林期間短期應(yīng)用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治療方法。低分子肝素替代的抗凝治療方法。華法林的臨床應(yīng)用華法林的臨床應(yīng)用:外科

12、圍手術(shù)期的處理外科圍手術(shù)期的處理若非急診手術(shù)，多數(shù)患者一般術(shù)前若非急診手術(shù)，多數(shù)患者一般術(shù)前5 d停用華法林，根停用華法林，根據(jù)血栓栓塞的危險(xiǎn)程度可采取以下幾種方法：據(jù)血栓栓塞的危險(xiǎn)程度可采取以下幾種方法： 血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，可不采用橋接，停藥后術(shù)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，可不采用橋接，停藥后術(shù)前前INR可恢復(fù)到接近正常范圍可恢復(fù)到接近正常范圍(INR15但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量劑量(12 mg)維生素維生素K，使，使INR盡快恢復(fù)正常。盡快恢復(fù)正常。 術(shù)后，根據(jù)手術(shù)出血的情況，在術(shù)后術(shù)后，根據(jù)手術(shù)出血的情況，在術(shù)后1224 h重新重新開(kāi)始肝

13、素抗凝治療，出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)，可延遲到術(shù)開(kāi)始肝素抗凝治療，出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)，可延遲到術(shù)后后48 72 h再重新開(kāi)始抗凝治療，并重新開(kāi)始華法再重新開(kāi)始抗凝治療，并重新開(kāi)始華法林治療。林治療。華法林的臨床應(yīng)用華法林的臨床應(yīng)用:穩(wěn)定性冠心病穩(wěn)定性冠心病 口服華法林的患者合并穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬口服華法林的患者合并穩(wěn)定性心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病或外周動(dòng)脈疾病時(shí)，單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行二化性疾病或外周動(dòng)脈疾病時(shí)，單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應(yīng)級(jí)預(yù)防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療。用華法林治療。華法林的臨床應(yīng)用華法林的臨床應(yīng)用:ACS或冠狀動(dòng)

14、脈支架植入或冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后術(shù)后 具有華法林適應(yīng)證的患者發(fā)生具有華法林適應(yīng)證的患者發(fā)生ACS或接受經(jīng)皮冠狀或接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后，常常需要三聯(lián)抗栓治療，術(shù)后，常常需要三聯(lián)抗栓治療，即華法林聯(lián)合氯吡格雷及阿司匹林。即華法林聯(lián)合氯吡格雷及阿司匹林。 現(xiàn)有證據(jù)提示，與僅應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物治療者相現(xiàn)有證據(jù)提示，與僅應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物治療者相比，短期比，短期(如如4周周)加用華法林并不會(huì)顯著增加出血事加用華法林并不會(huì)顯著增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)，具有可接受的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，但長(zhǎng)期應(yīng)用三件風(fēng)險(xiǎn)，具有可接受的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，但長(zhǎng)期應(yīng)用三聯(lián)抗栓藥物的安全性尚有待論證。聯(lián)抗栓藥物的安全性尚

15、有待論證。 對(duì)所有患者首先進(jìn)行出血危險(xiǎn)的評(píng)估，并盡量選擇裸對(duì)所有患者首先進(jìn)行出血危險(xiǎn)的評(píng)估，并盡量選擇裸金屬支架。金屬支架。 當(dāng)華法林與氯吡格雷和當(dāng)華法林與氯吡格雷和(或或)阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)加阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)凝血功能監(jiān)測(cè)，并將強(qiáng)凝血功能監(jiān)測(cè)，并將INR調(diào)控在調(diào)控在2025之間。之間。華法林的臨床應(yīng)用華法林的臨床應(yīng)用:ACS或冠狀動(dòng)脈支架植入或冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后術(shù)后 擇期擇期PCI術(shù)后的患者，置入金屬裸支架的房顫患者可術(shù)后的患者，置入金屬裸支架的房顫患者可短期短期(4周周)進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，置入藥物洗脫支架后進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療需要進(jìn)行

16、更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療(西羅莫司、依維西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療3個(gè)月，紫杉醇洗個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月個(gè)月)。 ACS患者若無(wú)禁忌證，應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療患者若無(wú)禁忌證，應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療(華法林、華法林、阿司匹林和氯吡格雷阿司匹林和氯吡格雷)。若患者出血風(fēng)險(xiǎn)高且置入裸。若患者出血風(fēng)險(xiǎn)高且置入裸金屬支架，三聯(lián)抗栓治療金屬支架，三聯(lián)抗栓治療4周；若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低周；若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，三聯(lián)抗栓治療而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，三聯(lián)抗栓治療6個(gè)月。個(gè)月。 此后，應(yīng)用華法林與氯吡格雷此后，應(yīng)用華法林與氯吡格雷(75 mg，

17、1次次d)或阿或阿司匹林司匹林(75100 mg，1次次d)治療至治療至1年，必要時(shí)可年，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。受體拮抗劑。1年后若患者冠年后若患者冠心病病情穩(wěn)定，單獨(dú)使用華法林抗凝治療。心病病情穩(wěn)定，單獨(dú)使用華法林抗凝治療。華法林的臨床應(yīng)用華法林的臨床應(yīng)用:妊娠期間抗凝妊娠期間抗凝 華法林能通過(guò)胎盤(pán)并造成流產(chǎn)、胚胎出血和胚胎畸形，華法林能通過(guò)胎盤(pán)并造成流產(chǎn)、胚胎出血和胚胎畸形，在妊娠最初在妊娠最初3個(gè)月華法林相對(duì)禁忌。而肝素不通過(guò)胎盤(pán)，個(gè)月華法林相對(duì)禁忌。而肝素不通過(guò)胎盤(pán)，是妊娠期較好的選擇，但是費(fèi)用較高。是妊娠期較好的選擇，但是費(fèi)用較高。 妊娠期間有幾

18、種治療選擇：妊娠期間有幾種治療選擇： 1、 妊娠全程應(yīng)用普通肝素或低分子肝素。妊娠全程應(yīng)用普通肝素或低分子肝素。 2、妊娠全程應(yīng)用華法林，分娩時(shí)應(yīng)用普通肝素或低、妊娠全程應(yīng)用華法林，分娩時(shí)應(yīng)用普通肝素或低分子肝素。分子肝素。 3、妊娠前期應(yīng)用肝素，而中后期應(yīng)用華法林，直至、妊娠前期應(yīng)用肝素，而中后期應(yīng)用華法林，直至分娩前再分娩前再 轉(zhuǎn)換為普通肝素和低分子肝素。轉(zhuǎn)換為普通肝素和低分子肝素。 分娩前分娩前12 h停用肝素和低分子肝素，分娩后與華法林停用肝素和低分子肝素，分娩后與華法林重疊使用重疊使用45 d，華法林對(duì)哺乳嬰兒沒(méi)有抗凝作用。，華法林對(duì)哺乳嬰兒沒(méi)有抗凝作用。華法林的臨床應(yīng)用華法林的臨床

19、應(yīng)用: 妊娠期間抗凝妊娠期間抗凝 瓣膜病房顫的妊娠患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)很高，可在最初瓣膜病房顫的妊娠患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)很高，可在最初3個(gè)月和后個(gè)月和后3個(gè)月分別給予肝素抗凝，中間個(gè)月分別給予肝素抗凝，中間3個(gè)月可給予華法林，此時(shí)個(gè)月可給予華法林，此時(shí)INR應(yīng)該控制在應(yīng)該控制在2025，以減少對(duì)胚胎的影響。，以減少對(duì)胚胎的影響。 歐洲指南認(rèn)為，妊娠期問(wèn)華法林的劑量如果不超過(guò)歐洲指南認(rèn)為，妊娠期問(wèn)華法林的劑量如果不超過(guò)5 mgd，發(fā)生胚胎病的風(fēng)險(xiǎn)很低，可以應(yīng)用華法林直至孕發(fā)生胚胎病的風(fēng)險(xiǎn)很低，可以應(yīng)用華法林直至孕36周。周。 ACCP9建議只有妊娠患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)極高時(shí)全程給予華法林抗建議只有妊娠患者的血

20、栓風(fēng)險(xiǎn)極高時(shí)全程給予華法林抗凝，如二尖瓣置換術(shù)或有栓塞病史的患者。如果患者的華法林凝，如二尖瓣置換術(shù)或有栓塞病史的患者。如果患者的華法林用量較大，也可考慮在孕第用量較大，也可考慮在孕第612周時(shí)給予普通肝素或低分子周時(shí)給予普通肝素或低分子肝素。此期間應(yīng)用華法林應(yīng)該每周監(jiān)測(cè)。肝素。此期間應(yīng)用華法林應(yīng)該每周監(jiān)測(cè)。 妊娠期間妊娠期間VTE的預(yù)防和治療應(yīng)該給予低分子肝素，但是分娩后的預(yù)防和治療應(yīng)該給予低分子肝素，但是分娩后可以給予華法林?？梢越o予華法林。華法林的臨床應(yīng)用華法林的臨床應(yīng)用:癌癥患癌癥患者者 癌癥患者發(fā)生癌癥患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)比非腫瘤患者增加的危險(xiǎn)比非腫瘤患者增加6倍。倍。 癌癥患者發(fā)生

21、癌癥患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素包括：靜脈血栓病史、不活動(dòng)、的危險(xiǎn)因素包括：靜脈血栓病史、不活動(dòng)、激素治療、血管生長(zhǎng)抑制劑治療等。激素治療、血管生長(zhǎng)抑制劑治療等。 住院的癌癥患者，根據(jù)疾病和手術(shù)的危險(xiǎn)來(lái)決策是否需要預(yù)防住院的癌癥患者，根據(jù)疾病和手術(shù)的危險(xiǎn)來(lái)決策是否需要預(yù)防性的抗凝治療，一般給予低分子肝素或普通肝素。性的抗凝治療，一般給予低分子肝素或普通肝素。 非住院的癌癥患者，如果沒(méi)有非住院的癌癥患者，如果沒(méi)有VTE的危險(xiǎn)因素，無(wú)需常規(guī)給予的危險(xiǎn)因素，無(wú)需常規(guī)給予預(yù)防性的抗凝治療包括華法林。預(yù)防性的抗凝治療包括華法林。 實(shí)體腫瘤伴有實(shí)體腫瘤伴有VTE危險(xiǎn)因素且出血危險(xiǎn)不高的患者建議給予預(yù)危險(xiǎn)因素且

22、出血危險(xiǎn)不高的患者建議給予預(yù)防劑量的低分子肝素或普通肝素。防劑量的低分子肝素或普通肝素。 中心靜脈置管的患者也不建議常規(guī)給予抗凝。中心靜脈置管的患者也不建議常規(guī)給予抗凝。 癌癥患者發(fā)生癌癥患者發(fā)生VTE后，首選低分子肝素治療，如不能使用低分后，首選低分子肝素治療，如不能使用低分子肝素，可給予華法林治療。治療時(shí)間至少子肝素，可給予華法林治療。治療時(shí)間至少3個(gè)月，如果出血危個(gè)月，如果出血危險(xiǎn)不高，應(yīng)該更長(zhǎng)期治療。險(xiǎn)不高，應(yīng)該更長(zhǎng)期治療。華法林的臨床應(yīng)用華法林的臨床應(yīng)用:出血性卒中后的治療出血性卒中后的治療 如果患者有原發(fā)性顱內(nèi)出血病史通常不建議長(zhǎng)期應(yīng)用如果患者有原發(fā)性顱內(nèi)出血病史通常不建議長(zhǎng)期應(yīng)用

23、抗栓治療來(lái)預(yù)防缺血性卒中。抗栓治療來(lái)預(yù)防缺血性卒中。 某些患者如果顱內(nèi)出血危險(xiǎn)較低某些患者如果顱內(nèi)出血危險(xiǎn)較低(如深部出血如深部出血)而血栓而血栓的危險(xiǎn)極高，如機(jī)械瓣植入術(shù)后或房顫的危險(xiǎn)極高，如機(jī)械瓣植入術(shù)后或房顫CHADS2評(píng)評(píng)分大于分大于4分的患者，仍然可考慮抗凝治療：此時(shí)，應(yīng)分的患者，仍然可考慮抗凝治療：此時(shí)，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，盡量降低出血風(fēng)險(xiǎn)。該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，盡量降低出血風(fēng)險(xiǎn)。 原發(fā)性顱內(nèi)出血主要指高血壓腦出血和腦血管淀粉樣原發(fā)性顱內(nèi)出血主要指高血壓腦出血和腦血管淀粉樣變性導(dǎo)致的出血，也包括服用抗血小板藥物和服用治變性導(dǎo)致的出血，也包括服用抗血小板藥物和服用治療強(qiáng)度范圍內(nèi)的抗凝藥物時(shí)發(fā)生的出血

24、。不包括那些療強(qiáng)度范圍內(nèi)的抗凝藥物時(shí)發(fā)生的出血。不包括那些存在顱內(nèi)血管畸形或腫瘤的患者，也不包括抗凝治療存在顱內(nèi)血管畸形或腫瘤的患者，也不包括抗凝治療過(guò)量導(dǎo)致出血的患者。過(guò)量導(dǎo)致出血的患者。華法林的臨床應(yīng)用華法林的臨床應(yīng)用:冠狀動(dòng)脈介入和器具植入冠狀動(dòng)脈介入和器具植入術(shù)的圍術(shù)期術(shù)的圍術(shù)期 在接受在接受PCIPCI治療的患者中，有治療的患者中，有5 51010長(zhǎng)期服用華長(zhǎng)期服用華法林。法林。 目前，國(guó)外指南對(duì)于長(zhǎng)期服用華法林患者在介入操作目前，國(guó)外指南對(duì)于長(zhǎng)期服用華法林患者在介入操作術(shù)和起搏器植入術(shù)圍術(shù)期建議與外科手術(shù)相似：術(shù)前術(shù)和起搏器植入術(shù)圍術(shù)期建議與外科手術(shù)相似：術(shù)前5 d5 d停藥，隨后

25、根據(jù)患者血栓的風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)的停藥，隨后根據(jù)患者血栓的風(fēng)險(xiǎn)采取相應(yīng)的“橋橋接接”治療。治療。 歐洲調(diào)查顯示，不同地域和不同醫(yī)院采取的圍術(shù)期處歐洲調(diào)查顯示，不同地域和不同醫(yī)院采取的圍術(shù)期處理策略差異很大，約理策略差異很大，約6060的醫(yī)生采取橋接治療。的醫(yī)生采取橋接治療。華法林的臨床應(yīng)用華法林的臨床應(yīng)用:冠狀動(dòng)脈介入和器具植入冠狀動(dòng)脈介入和器具植入術(shù)的圍術(shù)期術(shù)的圍術(shù)期 近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，不停用治療強(qiáng)度的華法林，而直接近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，不停用治療強(qiáng)度的華法林，而直接進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影或進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影或PCI是安全的，但是缺乏大規(guī)模是安全的，但是缺乏大規(guī)模的的RCT研究。此時(shí)，選擇橈動(dòng)脈途徑可進(jìn)一步減少研究。此時(shí)，選擇橈動(dòng)脈途徑可進(jìn)一步減少出血，而同時(shí)使用糖蛋白出血，而同時(shí)使用