手術(shù)同意書(shū)-(腹腔鏡腎囊腫去頂減壓)

1、精品四川省第二中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)知情同意書(shū)科室：泌尿外科床號(hào)：患者姓名：性別：年齡：歲身份證號(hào)：登記號(hào)：聯(lián)系電話(huà)：臨床診斷：疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患右腎囊腫。需要行腹腔鏡右腎囊腫去頂減壓術(shù)手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)如下，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的手術(shù)方式根據(jù)不同患者的情況有所不同。我可與醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，有特殊問(wèn)題我可與醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)、麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1) 麻醉并發(fā)癥（詳見(jiàn)麻醉知情同意書(shū)）

2、；2) 術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，甚至死亡；3) 術(shù)中根據(jù)具體病情改變手術(shù)方式；4) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官；5) 傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開(kāi)、脂肪液化、傷口不愈合，瘺管及竇道形成；6) 血管栓塞：嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；7) 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；8) 循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳驟停；9) 尿路感染及腎衰；10) 腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇等；11) 精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及其他精神問(wèn)題；12) 血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞等；13)術(shù)后多器官功能衰竭（心功能、腎功能、肝功能、呼吸功能、

3、胃腸道功能等），凝血功能障礙，播散性血管內(nèi)凝血 DIC 等，危及生命；14)水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂；15)誘發(fā)原有疾病惡化；16)術(shù)后病理報(bào)告與術(shù)中冰凍活檢結(jié)果不符，以最終病檢結(jié)果為準(zhǔn)；17)再次手術(shù)；18)其他不可預(yù)料的不良后果；感謝下載載精品19)專(zhuān)科可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥如下：1.雖擬行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，但若操作困難、大出血、重要器官損傷，有中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)可能；2. 若囊腫與腎盂集合系統(tǒng)相通，術(shù)后有尿瘺發(fā)生可能；3. 囊腫術(shù)前檢查不能完全除外擴(kuò)展的腎盞、重復(fù)腎可能，若為這類(lèi)情況，可能需要再次手術(shù)治療； 4. 損傷臨近血管，致大出血，失血性休克甚至死亡；5. 損傷胸膜、十二指腸及腸道、胰腺、肝脾

4、等鄰近器官可能；6. 囊腫送病檢，結(jié)果有腫瘤可能，若為腫瘤，還需后續(xù)手術(shù)治療；7. 術(shù)后切口及相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)長(zhǎng)時(shí)間疼痛；8. 術(shù)后傷口感染可能，術(shù)后其他系統(tǒng)感染（如呼吸道、泌尿道、消化道等）；9. 術(shù)后傷口延遲愈合或不愈合可能；10. 心腦血管意外(腦梗塞、腦出血、心肌梗塞、心律失常等）；11. 患者不能耐受麻醉或手術(shù)，需終止手術(shù)；12. 其他不可預(yù)知的情況出現(xiàn)。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些可能會(huì)加大風(fēng)險(xiǎn)，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)、咳痰不力，或不遵醫(yī)囑，可能影響手

5、術(shù)效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我病情、 將要進(jìn)行的手術(shù)方式、 該手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、 可能存在的其它治療方法及其預(yù)后，并且解答了我關(guān)于該手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我要求施行手術(shù)，并理解手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。我授權(quán)在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我授權(quán)醫(yī)師根據(jù)手術(shù)中具體情況做快速冰凍活檢。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、 組織或采取的血液等標(biāo)本進(jìn)行處置， 包括病理學(xué)檢查、 細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理，以及用于教學(xué)、科學(xué)研究等。我并未得到手術(shù)和治療百分之百成功的許諾?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o(wú)法或不宜簽署該知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的代理人或近親屬在此簽名：患者授權(quán)的代理人或近親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日聯(lián)系電話(huà)：醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者的病情、將要進(jìn)行的手術(shù)方式、該手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和