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精品XXXXXXXXX 醫(yī)院放射檢查申請單ID 號：姓名：性別：男女年齡：歲科別：床號：門診 / 住院號：聯(lián)系地址：電話：病歷摘要（病史、體征、治療經(jīng)過） ：臨床診斷：相關(guān)檢查結(jié)果檢查部位：感謝下載載精品檢查方式：透視DR CT造影檢查目的與要求：申請醫(yī)師：申請日期：年月日醫(yī)療照射事先告知書尊敬的患者 / 監(jiān)護(hù)人 / 代理人：放射線診斷是一把雙刃劍，在診治疾病的同時，對身體健康也有一定的不利影響，在進(jìn)行放射線診治前，認(rèn)真閱讀并嚴(yán)格執(zhí)行以下注意事項(xiàng)，將會避免或減少診療過程中的不利影響：1. 不應(yīng)將核素顯像檢查和 X 射線胸部檢查作為對嬰幼兒及少年兒童體檢的常規(guī)檢查項(xiàng)目，如因病情需要進(jìn)行檢查的，需征得你們的同意。2. 育齡婦女在進(jìn)行放射檢查前，育齡婦女應(yīng)主動告知醫(yī)師是否受孕； 非特殊需要， 受孕 8 15 周的婦女， 不得進(jìn)行下腹部放射影像檢查；3. 應(yīng)當(dāng)盡量以胸部攝片代替胸部透視檢查；4. 進(jìn)行放射檢查和治療時， 非患者禁止進(jìn)入操作現(xiàn)場；因患者病情需要其他人員陪檢時，陪檢者應(yīng)在工作人員的指導(dǎo)下自行選取防護(hù)用具。醫(yī)生已經(jīng)向我告知上述內(nèi)容，我理解放射檢查的利與感謝下載載精品弊，我決定( 同意拒絕 )進(jìn)行放射檢查。受檢者閱后簽字：時間：年月日感謝下載

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