海南省從業(yè)人員基本醫(yī)療保險門診特殊病種認(rèn)定表_第1頁
海南省從業(yè)人員基本醫(yī)療保險門診特殊病種認(rèn)定表_第2頁
海南省從業(yè)人員基本醫(yī)療保險門診特殊病種認(rèn)定表_第3頁
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1、申請門診特殊病種須知所需材料：、門診特殊疾病認(rèn)定表一式2份、入院記錄、出院小結(jié)或出院記錄、疾病證明、【惡性腫瘤病種】：病理報告、其他材料備注：所有材料均須加蓋醫(yī)院印章，材料規(guī)格小于A4紙2分之一的，均貼到A4紙上。郵寄地址：海南省海口市嘉華路嘉華大廈二樓醫(yī)療保險處特門組（24號窗口），郵編：570203，電話：65331180，65370660。第 1 頁 共 3 頁海南省基本醫(yī)療保險省本級門診特殊病種認(rèn)定表申報時間： 年 月 日姓 名性別年齡人員類別貼照片處身份證號碼個人編碼家庭住址省 市 區(qū) 街道 社區(qū)工作單位聯(lián)系電話住院治療醫(yī)院科別住院號申報疾病1. 2.出院日期申請門診治療醫(yī)院病情摘要

2、：病人（或親屬）簽名 醫(yī)師簽名： 年 月 日醫(yī)院醫(yī)保辦審核意見：（簽章） 年 月 日專家組審核意見：簽名： 年 月 日社保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)保部門意見：（蓋章） 經(jīng)辦人簽名: 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日填寫說明：1、申請人提供疾病證明、出院記錄、相關(guān)檢查及化驗結(jié)果等；惡性腫瘤患者還應(yīng)提供放、化療方案；2、惡性腫瘤、腎衰、器官移植等急需治療病人，只需社保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)保部門確認(rèn)治療方案即可；3、本表一式二份:社保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)各存一份。海南省基本醫(yī)療保險省本級門診特殊病種認(rèn)定表申報時間： 年 月 日姓 名性別年齡人員類別貼照片處身份證號碼個人編碼家庭住址省 市 區(qū) 街道 社區(qū)工作單位聯(lián)系電話住院治療醫(yī)院科別住院號申報疾病1. 2.出院日期申請門診治療醫(yī)院病情摘要：病人（或親屬）簽名 醫(yī)師簽名： 年 月 日醫(yī)院醫(yī)保辦審核意見：（簽章） 年 月 日專家組審核意見：簽名： 年 月 日社保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)保部門意見：（蓋章） 經(jīng)辦人簽名: 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日填寫說明：1、申請人提供疾病證明、出院記錄、相關(guān)檢查及化驗結(jié)果等；惡性腫瘤患者還應(yīng)提供放、化療方案；2、惡性腫瘤、腎衰、器官移植等急需治療病人，只需社保經(jīng)辦

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