膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑_第1頁
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文檔簡介

1、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑( xx 年版)一、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對象。第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎(ICD-10: K80.0)行開腹膽囊切除術(shù)(ICD-9-CM-3:51.22)。(二)診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊 (人民衛(wèi)生出版社,xx 年,第 1 版)、全國高等學(xué)校教材外科學(xué) (人民衛(wèi)生出版社,xx 年,第 7 版)。1.癥狀:膽絞痛或上腹部隱痛、發(fā)熱、偶爾有黃疸。2.體征:鞏膜可有黃染,可觸及腫大的膽囊,膽囊區(qū)壓痛,Murphy s征( +);3.輔助檢查: B 超、 CT 或 MR 懷疑或提示膽囊結(jié)石。4.實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)檢查顯

2、示白細(xì)胞總數(shù)升高,中性粒細(xì)胞百分比升高,偶見血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高,血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。(三)治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-普通外科分冊 (人民衛(wèi)生出版社,xx 年,第 1 版)、全國高等學(xué)校教材外科學(xué) (人民衛(wèi)生出版社,xx 年,第 7 版)。行開腹膽囊切除術(shù)。(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為7天。(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10: K80.0 膽囊結(jié)石合并膽囊炎。2.當(dāng)患者合并其他疾病, 但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。(六)明確診斷及入院常規(guī)檢查2天。1.必需的檢查項(xiàng)目:( 1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);( 2)肝腎功能

3、、 電解質(zhì)、 凝血功能、 感染性疾病篩查 (乙肝、 丙肝、艾滋病、 梅毒等)、血型;( 3)腹部超聲;( 4)心電圖、胸部 X 線平片。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查:血?dú)夥治觥⒎喂δ軠y定、超聲心動(dòng)圖、腹部CT 等。(七)使用抗菌等藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物:按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā) xx 285 號)執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素,有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/ 舒巴坦;明確感染患者,可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng),獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn),作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理,并于手術(shù)過程中采集病

4、變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。3.盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96 小時(shí)。(八)手術(shù)日為入院3天。1.麻醉方式:氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式:開腹膽囊切除術(shù)。3.術(shù)中用藥:麻醉常規(guī)用藥。4.輸血:根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5.病理學(xué)檢查:切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查,必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。(九)術(shù)后住院恢復(fù)3-4 天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目:血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥:抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā) xx 285執(zhí)

5、行。 如有繼發(fā)感染征象,盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭號)陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3.嚴(yán)密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥,并作相應(yīng)處理。4.術(shù)后飲食指導(dǎo)。(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般狀況好,體溫正常,無明顯腹痛。2.恢復(fù)肛門排氣排便,可進(jìn)半流食。2.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。3.切口愈合良好: 引流管拔除, 傷口無感染, 無皮下積液 (或門診可處理的少量積液),可門診拆線。(十一)變異及原因分析。1.術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者,需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.不同意手術(shù)患者,退出本路徑。3.術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石和/ 或炎癥、膽管癌、肝癌,則進(jìn)入相應(yīng)

6、路徑。4.有并發(fā)癥(膽漏、出血等)的患者,則轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。二、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑表單適用對象: 第一診斷 為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎(ICD-10: K80.0)行開腹膽囊切除術(shù)(ICD-9-CM-3:51.22)患者姓名:性別:年齡:門診號:住院號:住院日期:年 月 日出院日期:年月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日: 7天時(shí)間住院第 1天住院第 2天(術(shù)前準(zhǔn)備日)詢問病史及體格檢查主完成住院病歷和首次病程記錄要開化驗(yàn)單以及檢查單診上級醫(yī)師查房療初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目工作長期醫(yī)囑:外科二或三級護(hù)理常規(guī)重患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑:點(diǎn)血常規(guī) +血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能、血電解質(zhì)、肝功能、腎功

7、能、感染醫(yī)性疾病篩查心電圖、胸片囑腹部 B超必要時(shí)上腹部 CT平掃 +增強(qiáng)必要時(shí)行血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)圖治療性使用抗菌藥物入院介紹入院評估健康教育主要服藥指導(dǎo)護(hù)理活動(dòng)指導(dǎo)工作飲食指導(dǎo):禁食禁飲靜脈采血患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)心理支持病情無有,原因:變異1.記錄2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名手術(shù)醫(yī)囑住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等完成術(shù)前總結(jié) (擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、 術(shù)中注意事項(xiàng)等)向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書(含標(biāo)本處置)、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書必要時(shí)預(yù)約ICU長期醫(yī)囑:外科二或三級護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥治療性使用抗

8、菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑:術(shù)前醫(yī)囑:常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行膽囊切除備皮藥物過敏試驗(yàn)術(shù)前禁食 4-6 小時(shí),禁飲2-4 小時(shí)必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備(清潔腸道、抗菌藥物)麻醉前用藥術(shù)前留置胃管和尿管術(shù)中特殊用藥病房帶藥(如抗菌藥物、胰島素等)備血靜脈采血健康教育、服藥指導(dǎo)飲食:術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前沐浴、更衣,取下假牙、飾物 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng) 備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備等術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備促進(jìn)睡眠(環(huán)境、藥物)心理支持無有,原因:1.2.時(shí)間住院第 3 天(手術(shù)日)住院第 4天主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑主要護(hù)理工作病情變異記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名術(shù)前與術(shù)中送患者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備,監(jiān)測生命體

9、征手術(shù)保持各引流管通暢解剖標(biāo)本,送病理檢查長期醫(yī)囑:急性膽囊炎常規(guī)護(hù)理一級護(hù)理禁食臨時(shí)醫(yī)囑:術(shù)前0.5 小時(shí)使用抗菌藥物液體治療相應(yīng)治療(視情況)術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管健康教育服藥指導(dǎo) 飲食指導(dǎo):禁飲禁食 指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)安排陪送患者入手術(shù)室心理支持無有,原因:1.2.術(shù)后 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 完成術(shù)后首次病程記錄 完成手術(shù)記錄向患者及家屬說明手術(shù)情況長期醫(yī)囑:膽囊切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級護(hù)理禁食監(jiān)測生命體征記錄 24 小時(shí)液體出入量常規(guī)霧化吸入Bid胃管接負(fù)壓瓶吸引記量(酌情)腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量尿管接尿袋記尿量抗菌藥物使用監(jiān)測血糖(視情況)必要時(shí)使用制酸劑及生長抑素臨時(shí)醫(yī)囑:吸氧液體治療術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化必要時(shí)查血尿淀粉酶、凝血功能明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等術(shù)后活動(dòng):去枕平臥6 小時(shí),協(xié)助改變體位及足部活動(dòng)禁食、禁飲靜脈采血密切觀察患者情況疼痛護(hù)理生活護(hù)理(一級護(hù)理)皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄 24 小時(shí)出入量營養(yǎng)支持護(hù)理心理支持(患者及家屬)無有,原因:1.2.(術(shù)后第 1 日)上級醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀檢查手術(shù)傷口,更換敷料分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄長期醫(yī)囑:(參見左列)患者既往基礎(chǔ)用藥腸外營養(yǎng)治療

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