2021最新2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療專家共識(shí)(完整版)

1、2021 最新 2 型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療專家共識(shí)(完整版)短期胰島素強(qiáng)化治療是強(qiáng)化血糖控制的重要方法之一，有助于快速減輕高 糖毒性和改善患者預(yù)后。盡管大型臨床研究對(duì)“強(qiáng)化血糖控制能否降低 2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus , T2DM )患者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)” 的結(jié)果不完全一致，但針對(duì)大型臨床研究的薈萃分析結(jié)果提示，強(qiáng)化血糖 控制可以使大血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低 9% ，心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低 15% ，尤其是年輕、未合并心血管疾病的個(gè)體更能從中獲益。當(dāng)然，糖尿 病大血管并發(fā)癥不僅受血糖的影響，也受血壓、血脂等多種代謝因素的影 響。為了改善糖尿病患者的臨床轉(zhuǎn)

2、歸，臨床上應(yīng)重視以血糖控制為基礎(chǔ)兼 顧多重心血管危險(xiǎn)因素的綜合治療。中國(guó) 2 型糖尿病防治指南( 2020 年版)推薦，新診斷 T2DM 患者如 糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin A1c, HbAlc ) 9.0% 或空腹血 糖(fasti ng plasma glucose ，F(xiàn)PG)11.1 mmol/L，或伴有明顯高血 糖癥狀者,可行短期胰島素強(qiáng)化治療。臨床上也在已經(jīng)使用多種口服降糖 藥聯(lián)合治療血糖仍明顯升高(如 HbA1c 9.0% )或已起始胰島素治療但 仍未達(dá)到個(gè)體化血糖控制目標(biāo)的患者中，應(yīng)用短期胰島素強(qiáng)化治療改善血 糖控制以利于后續(xù)管理。 2017 年，李延兵

3、等撰寫了 2 型糖尿病短期胰島 素強(qiáng)化治療臨床專家指導(dǎo)意見(jiàn) ，該指導(dǎo)意見(jiàn)對(duì)臨床醫(yī)師合理規(guī)范地使用 胰島素進(jìn)行短期強(qiáng)化治療起到了積極作用。為了加速將臨床證據(jù)向臨床實(shí) 踐轉(zhuǎn)化，從事相關(guān)臨床和基礎(chǔ)研究的專家組成 2 型糖尿病短期胰島素強(qiáng) 化治療專家共識(shí)編寫委員會(huì)，對(duì) 2 型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療臨床 專家指導(dǎo)意見(jiàn)進(jìn)行修訂，并通過(guò)多次討論達(dá)成共識(shí)，以期對(duì)短期胰島素 強(qiáng)化治療在各級(jí)臨床機(jī)構(gòu)的應(yīng)用提供參考。短期胰島素強(qiáng)化治療的定義和臨床獲益 短期胰島素強(qiáng)化治療是指在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，通過(guò)每日多次( 34 次)皮下注射胰島素或使用胰島素泵持續(xù)皮下胰島素輸注( continuous subcuta ne

4、ous in sulin in fusion , CSII),使血糖快速達(dá)標(biāo)的一種治療方 法。實(shí)施該治療方案時(shí)需要對(duì)胰島素劑量進(jìn)行精細(xì)化調(diào)整，減少低血糖不 良事件。為確保患者安全和縮短達(dá)標(biāo)時(shí)間，一般需要患者住院治療。短期胰島素強(qiáng)化治療通過(guò)快速解除高糖毒性，發(fā)揮促進(jìn)B細(xì)胞功能恢復(fù)并 改善靶器官胰島素敏感性的作用。 我國(guó)學(xué)者在新診斷 T2DM 患者中進(jìn)行的 大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示，23周胰島素強(qiáng)化治療可顯著修復(fù)B細(xì)胞功能并改善胰島素敏感性，重塑第一時(shí)相胰島素分泌， CSII 組和每日 4 次胰島素注射組的患者分別有 51%和 45%獲得了 1 年以上的糖尿病緩 解，即無(wú)需使用降糖藥物，僅依

5、靠生活方式管理維持 FPG7.0 mmol/L 、 餐后 2 h 血糖(2 h postprandial blood glucose， 2hPG ) 9.0%或FPG11.1 mmol/L，或伴有 明顯高血糖癥狀時(shí)可采用短期胰島素強(qiáng)化治療。 有研究顯示， 基線 FPG 較 低的患者在強(qiáng)化治療后胰島功能改善和血糖結(jié)局更好。2. 正在接受降糖藥物治療持續(xù) 3 個(gè)月以上，出現(xiàn)血糖明顯升高、血糖波動(dòng)較大或出現(xiàn)高血糖癥狀甚至酮癥的 T2DM 患者，可進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治 療。具體包括：（1 ）應(yīng)用2 種口服降糖藥最大耐受劑量聯(lián)合治療 3 個(gè)月 以上 HbA1c 9.0%者；（2）已經(jīng)使用基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口

6、服降糖藥和 （或） 胰高糖素樣肽 -1 （glucagon-like peptide-1， GLP-1 ）受體激動(dòng)劑規(guī)范治療 3 個(gè)月以上、 HbA1c 仍未達(dá)標(biāo)的患者，或每日 2 次預(yù)混胰島素治療， 經(jīng)過(guò)充分的劑量調(diào)整 3 個(gè)月以上， 血糖控制不佳 （HbA1c 7.0%）或反復(fù) 發(fā)生低血糖者。以下人群不推薦常規(guī)進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療：老年人、低血糖風(fēng)險(xiǎn)高、 預(yù)期壽命短、伴有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴發(fā)疾病的 T2DM 患者。二、治療目的和分層血糖控制目標(biāo)T2DM 本身具有較大的異質(zhì)性。 因此，在實(shí)施強(qiáng)化治療前需結(jié)合實(shí)際情況， 明確實(shí)施強(qiáng)化治療的目的，進(jìn)而確定后續(xù)的院內(nèi)和院外管理策略。處于不 同病程

7、階段的 T2DM 患者進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療的目的有所不同， 應(yīng)根 據(jù)實(shí)際情況分層制定不同的血糖控制目標(biāo)。1. 對(duì)于年輕、肥胖、無(wú)顯著并發(fā)癥和伴發(fā)疾病的新診斷患者，可將 T2DM緩解作為短期胰島素強(qiáng)化治療的目的，制定降糖目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮最大程度地 去除高糖環(huán)境對(duì)胰島B細(xì)胞功能的毒性作用。既往以誘導(dǎo) T2DM緩解為目 的的臨床研究多以 FPG6.1 mmol/L 、2hPG8.0 mmol/L作為降糖目標(biāo)。國(guó)內(nèi)研究顯示，強(qiáng)化治療期間平均血糖更低、控制更嚴(yán)格的患者，其B細(xì) 胞功能恢復(fù)和 T2DM 緩解更好。因此，如以 T2DM 緩解為目的，推薦的 FPG 目標(biāo)為 4.46.0 mmol/L 、 2hP

8、G 目標(biāo)為 8.0 mmol/L 。新診斷患者如血糖顯著升高，不適宜或不具備條件實(shí)現(xiàn)糖尿病緩解時(shí)，短 期胰島素治療的目的應(yīng)為快速控制高血糖和糾正酮癥，以期順利過(guò)渡轉(zhuǎn)換 為簡(jiǎn)便、規(guī)范的長(zhǎng)期治療方案，維持血糖優(yōu)化控制。2. 對(duì)于已經(jīng)使用多種口服降糖藥聯(lián)合治療或經(jīng)過(guò)充分的胰島素劑量調(diào)整血 糖仍未達(dá)標(biāo)的患者，短期胰島素強(qiáng)化治療的目的是在較短時(shí)間內(nèi)減輕高糖 毒性，為后續(xù)治療方案的精細(xì)化調(diào)整和長(zhǎng)期血糖控制創(chuàng)造條件。推薦大多 數(shù)患者的血糖控制目標(biāo)為 FPG 4.47.0 mmol/L ， 2hPG|(1MM11】旳院內(nèi)愜BIH幣素恢化沖時(shí)方重況花祜調(diào)整嘗M氏剤旨&幫iINfi沖fit著升中網(wǎng)直帶誡功丄的或舌

9、2恚軒就H時(shí)網(wǎng)再運(yùn)胡時(shí)何蟲“彈樸哄11庁過(guò)優(yōu)婷B達(dá)標(biāo)時(shí)蘭劭住離時(shí)網(wǎng)強(qiáng)時(shí)援川崗:時(shí)出護(hù)人員瞬罪拽朮釧鍛櫓備誓Jt仙估JJliH別獨(dú)和蚌轎廉杵:礎(chǔ)-時(shí)議肘當(dāng)門鮒好犠検祖煒用甘黠K分”式;It對(duì)鼻擊-| 1曲剛1上髯嫂說(shuō)內(nèi)遛優(yōu)曲疔繪柑常 恬際曲槪債.貯螯貝飴尾解整豊出1棚時(shí)m(21案呻口 ivmilfiM 橢仍晝島K非仍*姑林再的戰(zhàn)MIL ft宸m段榊時(shí)制沾旬岸莊it八K估、柱卑氏相時(shí)幡孝:需許問(wèn)障91陽(yáng)di無(wú)Ml 占坤113空拉龍祗瞞上祗拘U 7KKKKL8MA IE舟那力fUft Frsil祁藥礎(chǔ)嘗時(shí)I 1叫嶼*1犧什削 覘Hb札/ IE幾低EUt小的列代曲if h卡幵的 awitifrj?桂(

10、2也“卞Id豎技卡匕率證蔦B訃斟現(xiàn)和川創(chuàng)壯少；但祥雹一-種!fc肪索 沖|吋住SE直門磷實(shí)矗一血鞘益為SJ求較低2舟HiisklifcM林的常午雀后犧此制節(jié)住幵注Oil勺樸汽出卜屯帥左鼠il ：hl叫勿刖出血汀薰I：CSII 及基礎(chǔ) -餐時(shí)胰島素方案均可以模擬生理性的胰島素分泌，達(dá)到接近 外源性胰島素替代的作用。在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析中，已使用每日多 次胰島素注射但HbA1c仍顯著升高的T2DM患者更換為CSII，血糖控制 得以改善， 同時(shí)有助于減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)和縮短住院時(shí)間， 在 HbA1c10% 者中這一作用更顯著。 因此， 如條件允許， 推薦將 CSII 作為短期胰島素強(qiáng) 化治療的首選方

11、案。 基礎(chǔ) -餐時(shí)胰島素方案分別針對(duì)空腹血糖和三餐后血糖， 因其調(diào)整基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素劑量方便、靈活，療效確切，已成為B細(xì)胞功 能較差的 T2DM 患者最常用的胰島素治療方案， 適用于大多數(shù)院內(nèi)強(qiáng)化治 療場(chǎng)景。此外，有研究顯示，每日 3 次預(yù)混胰島素類似物與基礎(chǔ) -餐時(shí)治 療方式降糖療效相仿，也可在部分患者中選擇。一些臨床研究探索了胰島素強(qiáng)化治療期間聯(lián)合其他降糖藥物治療的效果， 結(jié)果顯示，聯(lián)合二甲雙胍、鈉 - 葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 -2 ( sodium-glucose cotransporter 2，SGLT2)抑制劑、阿卡波糖、GLP-1受體激動(dòng)劑等治 療均可以改善采用胰島素強(qiáng)化治療患者的血糖控

12、制和血糖波動(dòng)水平，并可 能減少胰島素用量。臨床上可根據(jù)患者的具體情況和血糖譜，在必要時(shí)聯(lián) 合上述藥物治療。短期胰島素強(qiáng)化治療期間應(yīng)停用胰島素促泌劑。(1) CSII胰島素泵是人工智能控制的胰島素輸入裝置。臨床上應(yīng)選擇速效胰島素類 似物或具有胰島素泵治療適應(yīng)證的短效胰島素。 CSII 治療的初始劑量設(shè)定 和劑量調(diào)整原則參考中國(guó)胰島素泵治療指南（ 2021 年版）1. 血糖監(jiān)測(cè)：在治療開(kāi)始階段，建議每日監(jiān)測(cè)血糖57 次，涵蓋空腹、三餐前后及睡前血糖。如有低血糖表現(xiàn)，可隨時(shí)測(cè)血糖。如出現(xiàn)不可解釋的 空腹高血糖或夜間低血糖，應(yīng)監(jiān)測(cè)凌晨 3 點(diǎn)前后血糖。達(dá)到治療目標(biāo)后建 議每日監(jiān)測(cè)血糖 24 次，主要涵

13、蓋空腹、睡前血糖，必要時(shí)測(cè)餐后血糖。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)可以顯示即時(shí)的血糖值、波動(dòng)情況和趨勢(shì)，并可提供平 均血糖、 血糖波動(dòng)以及 TIR 等指標(biāo)。 推薦有條件的中心在 T2DM 患者中應(yīng) 用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)輔助強(qiáng)化治療期間的血糖達(dá)標(biāo)，并開(kāi)展高質(zhì)量的臨床 研究探討其對(duì)臨床結(jié)局的影響。2. 注意事項(xiàng)：如治療過(guò)程中血糖難以達(dá)標(biāo)或血糖波動(dòng)較大時(shí)應(yīng)注意： （1） 飲食結(jié)構(gòu)、熱量攝入以及運(yùn)動(dòng)情況是否與胰島素輸注量相匹配； （2）血糖 監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性；（3）是否存在嚴(yán)重的胰島素抵抗； （4）胰島素泵輸注管路 堵塞或折疊；（5）排除成人隱匿性自身免疫性糖尿病等非 T2DM 的情況。（二）基礎(chǔ) -餐時(shí)胰島素方案1.

14、胰島素種類及特征：基礎(chǔ) -餐時(shí)胰島素方案即每日注射 1 次基礎(chǔ)胰島素 +3 次餐時(shí)胰島素，基礎(chǔ) -餐時(shí)胰島素方案是比較經(jīng)典的胰島素強(qiáng)化治療方案，推薦選用長(zhǎng)效和速效胰島素類似物， 以更貼近生理性胰島素分泌模式在我國(guó)上市的速效胰島素類似物、重組人胰島素和基礎(chǔ)胰島素種類和特征見(jiàn)表2。表2在我國(guó)上市的速效胰島素類似物、重組人胰島素和基礎(chǔ)胰島素種類和特征粵劃冋MM麗時(shí)聞迪迪卿弗家英歆物門宰曙粘索103) mini3h3-5 b幡缺邑邑恬枉邑年r対歲兒畫和青卄耶1 5 m inW-7CI inmMh精如肩，ts揺蛀堀.老年.刃事兒厳和斤柳耶詢1器眄in1-0-15 h5-5 h甬用扎箱間隸JKI/O ra

15、iin2半Mh粘隊(duì)怙.也播即二世耶.比審相嚴(yán)W斬IS-lVh57 9.0% ）、需短期內(nèi)糾正高血糖的患者，應(yīng)根據(jù)患者體重、血糖水 平、胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)等，以每日0.30.5 U/kg體重估算胰島素的初始每日總劑量?；A(chǔ)胰島素占全天總量的 40%60%，余下部分可按1/3、1/3、 1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配至三餐前注射。對(duì)于已經(jīng)使用基礎(chǔ)胰島 素或預(yù)混胰島素治療 HbAlc仍不達(dá)標(biāo)的患者，短期胰島素強(qiáng)化治療初始 劑量可按照以下原則：（1）基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療的患者，若FPG達(dá)標(biāo)，基礎(chǔ)胰島素可維持原劑量，停用口服降糖藥并在三餐前給予餐時(shí)胰 島素46 U ; FPG也未達(dá)標(biāo)者，根

16、據(jù) FPG測(cè)值調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量（表 3）。（2 ）預(yù)混胰島素轉(zhuǎn)換為基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案時(shí)，可按照目前總劑量 的40%50%作為基礎(chǔ)胰島素起始劑量，余量作為餐時(shí)胰島素，三餐平均分配表3根據(jù)空腹血糖進(jìn)行基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整的方案空腹血稱（nimol/L）基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整（U）10 0+6參考空腹血糖、每餐后血糖波動(dòng)幅度及下一餐餐前血糖水平調(diào)整基礎(chǔ)胰島 素和餐時(shí)胰島素用量（表 3，4）o 一般先調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量，再調(diào)整餐 時(shí)胰島素劑量，如果餐后血糖顯著升高（比同一餐前升高3.0 mmol/L ）可以同時(shí)調(diào)整餐時(shí)胰島素。每 13天調(diào)整1次，直至血糖達(dá)標(biāo)。同時(shí)應(yīng) 注意低血糖（尤其是夜間低血糖）并查找

17、原因。原因不明時(shí)，減少基礎(chǔ)胰島素劑量10%20% o表4根據(jù)三餐前血糖進(jìn)行餐時(shí)胰島素劑量調(diào)整的方案三餐前血糖（mmoL）餐時(shí)胰島索劑量調(diào)整（U）10,0+43. 血糖監(jiān)測(cè)：方案同CSII。血糖控制不佳者可通過(guò)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)更詳細(xì)地了解血糖波動(dòng)的情況，以指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。應(yīng)用本方案仍難以理想控 制血糖時(shí)可以改為 CSII 治療。（三）每日 3 次預(yù)混胰島素類似物方案可作為一種簡(jiǎn)易的強(qiáng)化治療起始方案用于既往未使用過(guò)胰島素治療的患 者，也可作為每日 2 次預(yù)混胰島素治療者的短期強(qiáng)化升級(jí)方案。1.初始劑量設(shè)定和劑量調(diào)整：在預(yù)混胰島素每日 2 次注射基礎(chǔ)上升級(jí)為如 下方案：早、晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換，或酌情減

18、少早餐前劑量 24 U ；午餐前 加24 U 或每日胰島素總劑量的 10%。根據(jù)睡前和三餐前的血糖水平調(diào) 整胰島素劑量，住院患者每 13天調(diào)整1次，每次調(diào)整14 U，直至血 糖達(dá)標(biāo)。具體參考預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(shí)（ 2016 年版）。每日 3 次預(yù)混胰島素類似物用于起始治療時(shí)，一般起始總量為每日0.20.4 U/kg 體重，按2 : 1 : 2 （每日3次）分配到早餐前、午餐前和晚 餐前。國(guó)內(nèi)兩項(xiàng)關(guān)于每日 3次預(yù)混胰島素類似物治療的大型臨床研究顯示， 血糖達(dá)標(biāo)時(shí)的每日胰島素總劑量的中位數(shù)分別是 0.74 及0.86 U/kg 體重。 臨床醫(yī)師必須根據(jù)患者具體情況，選擇預(yù)混胰島素類似物的種類

19、（低預(yù)混 或中預(yù)混制劑） ，制定個(gè)體化的劑量分配方案，密切監(jiān)測(cè)血糖，嚴(yán)防低血 糖事件。 2.血糖監(jiān)測(cè)：強(qiáng)化治療期血糖監(jiān)測(cè)方案同基礎(chǔ) -餐時(shí)胰島素治療血糖監(jiān)測(cè)方 案；應(yīng)主要根據(jù)三餐前及睡前血糖進(jìn)行劑量調(diào)整。如出現(xiàn)不可解釋的空腹 高血糖或夜間低血糖時(shí)， 應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間血糖， 并減少胰島素劑量 10%20% 若發(fā)現(xiàn)本方案治療效果不佳，應(yīng)改用基礎(chǔ) -餐時(shí)胰島素方案或 CSII 治療。四、短期胰島素強(qiáng)化治療的療程短期胰島素強(qiáng)化治療的具體療程尚未統(tǒng)一。因不同階段患者的治療目的不 同，治療療程也有所不同。若以誘導(dǎo)T2DM緩解為目的，強(qiáng)化治療需維持一定時(shí)長(zhǎng)，以供B細(xì)胞功能 和胰島素敏感性充分恢復(fù)。 既往在新診斷或

20、短病程 T2DM 患者中進(jìn)行的臨 床研究采用的療程在 2 周到 3 個(gè)月之間， 多數(shù)研究團(tuán)隊(duì)采用血糖達(dá)標(biāo)后維 持 2 周（總療程 23 周）的療程，部分患者可能需要延長(zhǎng)強(qiáng)化時(shí)間至 412 周使病情充分恢復(fù)。如較長(zhǎng)時(shí)間的院內(nèi)治療存在實(shí)施困難，可在血糖控制 達(dá)標(biāo)后，結(jié)合規(guī)范的隨訪管理在院外完成上述療程。對(duì)于不以 T2DM 緩解為目標(biāo)的新診斷患者或病程較長(zhǎng)的患者而言，一般12 周的胰島素強(qiáng)化治療即可起到減輕糖毒性的作用， 大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)這 一過(guò)程可順利轉(zhuǎn)換到簡(jiǎn)便易行的院外治療方案。更長(zhǎng)時(shí)間的強(qiáng)化治療將增 加時(shí)間和經(jīng)濟(jì)成本，而能否進(jìn)一步改善臨床結(jié)局還缺乏高質(zhì)量的證據(jù)。因 此，推薦對(duì)這些患者實(shí)施 12

21、周的短期胰島素強(qiáng)化治療， 然后選擇合理的院外治療方案，進(jìn)行規(guī)范的糖尿病管理，以促進(jìn)血糖長(zhǎng)期穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。T2DM患者的短期胰島素強(qiáng)化治療路徑見(jiàn)圖1，2注：T2DM 為2型糖尿??；HbA1c為糖化血紅蛋白；CSII為持續(xù)皮下胰島素輸注；2hPG為餐后2 h血糖;樣肽-1FPG為空腹血糖；GLP-1為胰高糖素圖1新診斷T2DM患者短期胰島素強(qiáng)化治療流程圖GLP-1為胰咼糖素2hPG為餐后2 h注：T2DM 為2型糖尿病；HbA1c為糖化血紅蛋白;樣肽-1 ； CSII為持續(xù)皮下胰島素輸注；FPG為空腹血糖;血糖圖2已診斷T2DM患者短期胰島素強(qiáng)化治療流程圖短期胰島素強(qiáng)化治療的后續(xù)血糖管理一、血糖控制目

22、標(biāo)T2DM 患者經(jīng)過(guò)短期胰島素強(qiáng)化治療后，長(zhǎng)期血糖控制目標(biāo)應(yīng)參照中國(guó)2 型糖尿病防治指南（ 2020 年版）：一般患者控制目標(biāo)為 FPG 4.47.0 mmol/L ，非空腹血糖 10.0 mmol/L ， HbA1c7.0% 。年齡較輕、病程 較短、 預(yù)期壽命較長(zhǎng)、 無(wú)并發(fā)癥、 未合并心血管疾病的 T2DM 患者在確保 安全的情況下可采取更嚴(yán)格的 HbA1c 控制目標(biāo)。反之，可將 HbA1c 控制 水平適當(dāng)放寬。除血糖之外，其他心腦血管疾病危險(xiǎn)因素的管理仍需要按 指南嚴(yán)格實(shí)施，即使在獲得糖尿病緩解的患者中亦如此。二、后續(xù)治療方案在臨床實(shí)際工作中，需根據(jù)患者對(duì)強(qiáng)化治療后的結(jié)局進(jìn)行預(yù)判，同時(shí)考慮

23、 患者的年齡、病程、血糖特點(diǎn)、胰島功能、糖尿病并發(fā)癥和伴發(fā)疾病等情 況選擇后續(xù)治療方案。（一）新診斷的 T2DM 患者獲得長(zhǎng)期緩解的特征包括患者較年輕、體型超重或肥胖、基線FPG 及HbA1c 水平較低、治療后胰島功能改善更顯著等。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，獲得 年緩解的預(yù)測(cè)因素包括基線較低的紅細(xì)胞分布寬度和較高的穩(wěn)態(tài)模型評(píng) 估胰島素抵抗指數(shù)， 在強(qiáng)化治療過(guò)程中胰島素減量超過(guò) 50% 、治療期間平 均血糖更低(6.1 mmol/L )，在強(qiáng)化治療后停泵次日 FPG8.9 mg/L 等。在長(zhǎng)期管理過(guò)程中， 患者對(duì)疾病正面的認(rèn)識(shí)和態(tài)度、良好的自我管理能力和對(duì)治療依從性都與 良好的結(jié)局相關(guān)。具有上述多種特征的患

24、者更可能獲得無(wú)藥緩解，尤其是 在治療期間胰島素劑量減少 50% 以上、結(jié)束治療次日 FPG0.4 U/kg 的患者，可考慮更換為每日 2 次預(yù)混胰島素類似物治療。對(duì)于餐后血糖升高明顯或餐時(shí)胰島素用量較 大的患者，推薦采用預(yù)混胰島素 50 制劑。具體參考 2 型糖尿病起始胰 島素后方案轉(zhuǎn)換的臨床指導(dǎo)建議 。4. 轉(zhuǎn)換為雙胰島素類似物： ( 1 )強(qiáng)化治療期間使用基礎(chǔ) -餐時(shí)胰島素方案的 患者，可考慮轉(zhuǎn)換為每日 12 次德谷門冬雙胰島素治療； 一般以相同單位 數(shù)量的基礎(chǔ)胰島素劑量幵始治療。(2)強(qiáng)化治療期間使用 CSII方案的患者， 可轉(zhuǎn)換為每日 2 次德谷門冬雙胰島素治療， 早餐前德谷門冬雙胰島

25、素劑量 =CSII早餐前劑量+ (6 : 00 8 : 00的基礎(chǔ)率)+CSII午餐前劑量；晚餐 前德谷門冬雙胰島素劑量二CSII晚餐前劑量+ (18 : 00 : 00的基礎(chǔ)率)。( 3)強(qiáng)化治療期間使用預(yù)混胰島素類似物方案的患者，可轉(zhuǎn)換為每日2次德谷門冬雙胰島素治療，總劑量不變。三、血糖監(jiān)測(cè) 患者經(jīng)過(guò)短期胰島素強(qiáng)化治療，根據(jù)患者的具體情況轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的隨訪治 療方案之后，應(yīng)依據(jù)指南進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，以評(píng)估降糖療效并指導(dǎo)治療方案 的調(diào)整，TIR應(yīng)納入血糖控制目標(biāo)（表 5 ）。表5不同治療方案人群血糖監(jiān)測(cè)的原則和訓(xùn)潔祚方峯只松他川墓（tn點(diǎn)累耐腎便川晝松qjf的卄擰可戡需饕有目的韋通過(guò)監(jiān)謝丁制讀倉(cāng)樺

26、制和遠(yuǎn)動(dòng)可IM廉杓賂柯.從南離鼻飲優(yōu)十VI可砂齋AM氏空宜倉(cāng)餐薛】h臨船鵠空蹴由囪t體It帕監(jiān)冋方案T2DM特殊人群的短期胰島素強(qiáng)化治療注意事項(xiàng)一、妊娠期糖尿病患者妊娠期糖尿病患者孕期血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格，空腹、餐后1h和餐后2h的控制目標(biāo)分別為 5.3、7.8、6.7 mmol/L。生活方式干預(yù)是妊娠期糖尿 病管理的重要組成部分，必要時(shí)采用胰島素治療，CSII和基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島方案均可以采用。胰島素宜從小劑量起始，隨著妊娠相關(guān)胰島素抵抗的進(jìn) 展，妊娠中、晚期對(duì)胰島素需求量顯著增加，應(yīng)根據(jù)個(gè)體血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果， 及時(shí)調(diào)整胰島素用量。妊娠期間胰島素調(diào)整的原則與非孕期相近。二、老年糖尿病患者老年患者往往

27、合并多種糖尿病并發(fā)癥或伴發(fā)疾病，低血糖時(shí)可能造成嚴(yán)重的后果，故應(yīng)該考慮“去強(qiáng)化”治療。在 HbA1c10.0% 、空腹血糖 16.7 mmol/L 或伴有高血糖癥狀或分解代謝證據(jù)時(shí)，可采用短期胰島素治療， 但治療期間的血糖控制目標(biāo)需適當(dāng)放寬。實(shí)施短期胰島素治療時(shí)建議住院 進(jìn)行。治療結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)優(yōu)化長(zhǎng)期治療方案，如確需長(zhǎng)期使用胰島素， 則應(yīng)盡可能減少治療方案中的注射次數(shù)，并優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低的基 礎(chǔ)胰島素治療方案。三、伴心、腎功能不全患者低血糖易誘發(fā)心、 腎功能不全患者的心血管相關(guān)急癥， 產(chǎn)生較嚴(yán)重的后果， 嚴(yán)格的血糖正?；皇切?、腎功能不全患者的主要考量指標(biāo)。 T2DM 合并 腎功能不全

28、患者胰島素清除減慢，容易發(fā)生低血糖，此類患者應(yīng)采用稍寬 松的降糖目標(biāo)。 如果伴心、腎功能不全患者出現(xiàn)應(yīng)激或明顯的高血糖癥狀， 可考慮短期胰島素治療，方案上優(yōu)先考慮 CSII 或基礎(chǔ) -餐時(shí)胰島素治療方 案，并選擇胰島素類似物。短期胰島素治療后，后續(xù)管理方案應(yīng)優(yōu)先選擇 具有心、腎獲益證據(jù)的藥物，如 GLP-1 受體激動(dòng)劑、 SGLT2 抑制劑等。低血糖發(fā)生的原因及對(duì)策低血糖是胰島素強(qiáng)化治療的最大障礙，也是影響患者血糖控制達(dá)標(biāo)的重要 因素之一。低血糖輕則導(dǎo)致心悸、出虛汗等，重則導(dǎo)致昏迷，甚至死亡。臨床醫(yī)師應(yīng)充分掌握低血糖的發(fā)生原因、預(yù)防措施和處理對(duì)策。低血糖的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及診斷意義見(jiàn)表 6表6低血糖的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及診斷意義咋1井it1鍛吧、.甲 Nilfhilil 11 對(duì)】ll