拔牙術(shù)及牙槽外科

1、 口腔頜面外科最基本應(yīng)用最廣泛的手術(shù)，也是治療某些牙病和由其引起的局部或全身一些疾病的手段。 牙拔除術(shù)與其他外科手術(shù)一樣，能造成局部軟硬組織不同程度的損傷，引起出血、腫脹、疼痛的反映以及不同程度體溫、脈搏、血壓的波動(dòng)等等。 牙的拔除是在有唾液和存在大量微生物的口腔內(nèi)進(jìn)行的。術(shù)中應(yīng)注意無(wú)菌原則。1、齲病2、根尖病變 3、牙周病 4、隱裂牙、牙根縱裂及牙合牙合創(chuàng)傷性磨牙根折5、牙外傷6、髓壁內(nèi)吸收牙7、埋伏牙 8、阻生牙9、額外牙10、融合牙及雙生牙 11、滯留乳牙 12、錯(cuò)位牙13、治療需要14、骨折累及的牙（一）（一） 心臟病心臟病l如心功能尚好，為或級(jí)，則可以耐受拔牙。l級(jí)：患有心臟病，但活

2、動(dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛l級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛l級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)活動(dòng)即可引起l級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下可出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。 l冠心?。盒g(shù)前含硝酸甘油等擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物。l風(fēng)濕性心臟?。嚎股仡A(yù)防。l高血壓性心臟?。侯A(yù)防措施與高血壓和冠心病相同。l肺心?。簯?yīng)預(yù)防心肺功能衰竭，抗生素預(yù)防感染。l先天性心臟?。侯A(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。l心肌炎：應(yīng)預(yù)防心源性意外。以下情況應(yīng)視為拔牙的禁忌癥或暫緩拔牙以下情況應(yīng)視為拔牙的禁忌癥或暫緩拔牙 有近期心肌梗

3、死病史者?；?-6月前發(fā)生心肌梗塞 近期心絞痛頻乏發(fā)作。心功能級(jí)或有端坐呼吸、紫紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫等癥狀心臟病合并高血壓，血壓180/110mmHg，應(yīng)先治療其高血壓后拔牙。有或 性房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯、阿斯綜合征史者。 收縮壓高于160180mmHg，或舒張壓高于100110mmHg時(shí)，應(yīng)先治療高血壓，待血壓降至180/100mmHg后再行牙拔除術(shù)。（三）造血系統(tǒng)疾?。ㄑ翰。ㄈ┰煅到y(tǒng)疾病（血液?。?1、貧血、貧血血紅蛋白血紅蛋白80g/L，紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞壓積 30%可拔牙可拔牙 （1）再生障礙性貧血：血紅蛋白）再生障礙性貧血：血紅蛋白80g/L，可拔牙?？砂窝?。（2）巨幼

4、細(xì)胞性貧血：如貧血不嚴(yán)重，可耐受拔牙。）巨幼細(xì)胞性貧血：如貧血不嚴(yán)重，可耐受拔牙。（3）缺鐵性貧血：如貧血不嚴(yán)重，可耐受拔牙。）缺鐵性貧血：如貧血不嚴(yán)重，可耐受拔牙。（4）溶血性貧血：可請(qǐng)其他科醫(yī)生共同拔牙。溶血性貧血：可請(qǐng)其他科醫(yī)生共同拔牙。2、白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞210 /L ,白細(xì)胞總數(shù)白細(xì)胞總數(shù) 410 /L，可拔牙可拔牙3、白血病、白血病 急性白血病為拔牙的禁忌證急性白血病為拔牙的禁忌證4、惡性淋巴瘤、惡性淋巴瘤99（1）原發(fā)性血小板減少性紫癜：原發(fā)性血小板減少性紫癜： 拔牙最好在血小板拔牙最好在血小板10010 /L下進(jìn)行下進(jìn)行

5、（2）血友病：血友?。? 血漿因子血漿因子的濃度提高到正常的的濃度提高到正常的30%，可拔牙，可拔牙 血漿因子血漿因子的濃度提高到正常的的濃度提高到正常的60%，可行大手術(shù)，可行大手術(shù)（四）糖尿?。ㄋ模┨悄虿?血糖血糖8.88mmol/L(160mg/dl) （五）甲狀腺功能亢進(jìn)（五）甲狀腺功能亢進(jìn) 脈搏脈搏100次，基礎(chǔ)代謝率次，基礎(chǔ)代謝率50%，血肌酐，血肌酐133mol/L (七）肝炎七）肝炎 急性期應(yīng)暫緩拔牙急性期應(yīng)暫緩拔牙（八）妊娠期八）妊娠期 4、5、6個(gè)月可拔牙個(gè)月可拔牙（九）月經(jīng)期（九）月經(jīng)期（十）急性炎癥期（十）急性炎癥期腎上腺皮質(zhì)危象： 惡心、嘔吐、腹通或腹瀉、嚴(yán)重脫水、血

6、壓降低、心率快、脈細(xì)弱、精神失常、常有高熱、低血糖癥、低鈉血癥、如不及時(shí)搶救，可發(fā)展至休克、昏迷、死亡。（十一）惡性腫瘤（十二）長(zhǎng)期抗凝藥物治療（十三）長(zhǎng)期腎上腺皮質(zhì)激素治療（十四）神經(jīng)精神疾患（一）（一） 病員術(shù)前的思想準(zhǔn)備病員術(shù)前的思想準(zhǔn)備（二）（二） 術(shù)前檢查術(shù)前檢查：病史 補(bǔ)充檢查 局部檢查 計(jì)劃 順序（三）（三） 病員體位病員體位（四）（四） 手術(shù)區(qū)準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)準(zhǔn)備（五）器械準(zhǔn)備（五）器械準(zhǔn)備（一） 拔牙鉗 ：鉗柄、關(guān)節(jié)、鉗喙（二） 牙挺：由 刃、柄、桿組成 1、類型： 用以挺出整個(gè)牙的牙挺 用途 根挺 根尖挺 直挺 彎挺及橫柄挺（三角挺） 形狀2、牙挺的工作原理、牙挺的工作原理 （1

7、）杠桿原理 重重臂力力臂（2）楔原理重高BCA力長(zhǎng)（三）刮匙（三）刮匙 使用注意： 1、急性炎癥和有膿時(shí)不應(yīng)使用。 2、拔除乳牙時(shí)不宜刮除根尖，以免損傷恒牙胚 3、探上后牙槽窩壁時(shí)，因牙根尖有時(shí)與上頜竇之間間隔薄，避免與上頜竇穿通 4、去除囊腫，應(yīng)將刮匙凹面緊貼骨壁，伸入囊腫與骨壁，用推及滑動(dòng)的動(dòng)作，掀起軟組織，分離后再翻轉(zhuǎn)匙面，使凹面與骨面相背（四）牙齦分離器1.分離牙齦2.挺松患牙3.安放拔牙鉗4.拔除患牙5. 拔牙創(chuàng)的檢查與處理6.拔牙術(shù)后注意事項(xiàng) 1、上頜中切牙、上頜中切牙 解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn)（1）單根、近似圓錐性（2）根較直端圓鈍橫切面近于圓形（3）唇側(cè)的牙槽骨壁較?。?）用口鏡牽開上

8、下唇軟組織，安放牙鉗尖夾進(jìn)（2）向唇腭側(cè)搖動(dòng)（3）向近遠(yuǎn)中扭動(dòng)（4）牽引脫位 2、上頜側(cè)切牙、上頜側(cè)切牙 解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn)（1）牙根的近遠(yuǎn)中面稍扁平（2）根稍細(xì) 根尖微彎向遠(yuǎn)中（3）唇側(cè)骨板較厚 拔除方法拔除方法（1）基本同上 扭轉(zhuǎn)的角度要較小（2）多做唇腭側(cè)的搖動(dòng)（3）向下并稍向遠(yuǎn)中牽引 3、上頜尖牙、上頜尖牙解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn)（1）單根圓錐形根粗長(zhǎng)直（2）橫切面卵圓三角形 （3）有些根尖1/3彎向遠(yuǎn)中（4）唇側(cè)骨板薄拔除方法拔除方法（1）基本同中切牙（2）加強(qiáng)唇腭側(cè)、尤其是唇側(cè)的搖動(dòng)（3）有時(shí)可用牙挺幫助 4、上頜雙尖牙、上頜雙尖牙解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn)1）扁根、單根多見、也有雙根2）近遠(yuǎn)中徑短、

9、近遠(yuǎn)中有明顯的發(fā)育溝3）根圓、骨質(zhì)厚、頰側(cè)骨板薄拔除方法拔除方法1）對(duì)牢固的先用牙挺挺2）頰腭側(cè)搖動(dòng)，加大頰向力3）向頰側(cè)下并稍向遠(yuǎn)中牽引4）不能扭轉(zhuǎn) 5、上頜第一、二磨牙、上頜第一、二磨牙解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn)（1）三根：頰側(cè)二個(gè)根（近遠(yuǎn)中）腭側(cè)一個(gè)根（2）根分叉大、頰近中根扁平?。?）頰遠(yuǎn)中根圓細(xì)、向遠(yuǎn)中（4）腭側(cè)根粗、圓形、似直圓錐（5）牙槽骨板較?。?）頰側(cè)板稍薄、但有顴牙槽嵴，故亦堅(jiān)實(shí)拔除方法拔除方法 （1）先用牙挺挺松（2）向頰腭側(cè)搖動(dòng)（3）向下、向內(nèi)頰側(cè)牽引（4）不能扭轉(zhuǎn) 6、上頜第三磨牙、上頜第三磨牙 解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn)（1）根變異較大（2）牙周圍骨質(zhì)較疏松、較薄拔除方法拔除方法（1）

10、拔此牙時(shí)，囑病人半張口顯露該牙（2）一般用挺在近中側(cè)牙槽嵴上向遠(yuǎn)中向下后方挺出、挺松（3）用牙鉗向下后方向拔除 7、下頜切牙、下頜切牙解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn) （1）牙冠窄小、根扁平（2）近遠(yuǎn)中徑小、多為直根（3）唇側(cè)牙槽骨較薄拔除方法拔除方法（1）向唇側(cè)方向搖動(dòng)、以向唇側(cè)為主（2）向上前方牽引（3）不能扭轉(zhuǎn) 8、下頜尖牙、下頜尖牙解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn)（1）單根、粗長(zhǎng)（2）根尖稍向遠(yuǎn)中（3）橫切面三角形、尖向舌側(cè)（4）唇牙槽嵴較薄拔除方法拔除方法（1）一般先用牙挺，挺松牙齒（2）向唇舌側(cè)向搖動(dòng)，主要向唇側(cè)，可稍加扭轉(zhuǎn)力 9、下頜雙尖牙、下頜雙尖牙解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn)（1）錐形單根牙，長(zhǎng)、細(xì)（2）頰舌徑大，橫切

11、面扁圓（3）牙槽壁較厚，彈性小（4）根有時(shí)偏向遠(yuǎn)中拔除方法拔除方法 （1）頰舌向搖動(dòng) （2）微可扭轉(zhuǎn)，但弧度應(yīng)小 （3）向上、向頰側(cè)遠(yuǎn)中拔 10、下頜第一、二磨牙、下頜第一、二磨牙解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn)（1）雙根（2）頰舌徑大、切面扁圓（3）略彎向遠(yuǎn)中（4）牙槽骨板堅(jiān)實(shí)、頰側(cè) 稍薄拔除方法拔除方法（1）先用牙挺挺松（2）頰舌向搖動(dòng)（3）向上、頰側(cè)拔 解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn)11、下頜第三磨牙、下頜第三磨牙（1）變異大 （有時(shí)有五個(gè)根）（2）牙槽壁堅(jiān)厚（3）因有外斜線、頰側(cè)更堅(jiān)實(shí) 拔除方法拔除方法（1）正常萌出或無(wú)對(duì)頜牙者，方法同上牙根折斷的主要原因牙根折斷的主要原因（1）鉗喙安放的位置不正確，未與牙的長(zhǎng)軸平

12、行，未夾住牙根，而夾在牙冠處（2）拔牙鉗選擇不當(dāng)，鉗喙不能密貼牙面（3）拔牙時(shí)用力不當(dāng)，用力方向錯(cuò)誤，不應(yīng)該用扭轉(zhuǎn)力所致（4）牙冠廣泛齲壞 （5）牙的脆性增加（6）牙根外形變異、彎曲、額外根、牙骨質(zhì)增生（7）周圍骨質(zhì)因各種原因而過度致密、或牙根相連1、根鉗拔除法； 適用于高位殘根、頸部折斷的；雖折斷部位低于牙槽嵴，但去除少許牙槽骨壁后仍能用鉗夾住的斷根。2、牙挺拔除法：適用于根折斷部位比較低，根鉗夾不住的。 A、牙挺的選擇 B、支點(diǎn)：牙槽間隔、腭側(cè)骨板、頰側(cè)骨板C、插入方法： a、根挺應(yīng)從斜面較高的一側(cè)插入 b、用錘輕擊柄的末端，協(xié)助挺刃的楔入 c、用小骨鑿或刃細(xì)窄的挺去除小塊骨壁形成一骨凹，

13、以方便挺的插入D、用力方法；主要先用楔力，輔以旋轉(zhuǎn)力，待斷根松動(dòng)后，再用撬力使之脫出E、根尖取出法：根尖挺；見根管且無(wú)充填物，用根管擴(kuò)大器，插入根管內(nèi)逐漸用力搖松后取出F、去除根間中隔法：適用于下磨牙的斷根3、翻瓣去骨法： 4、進(jìn)入上頜竇的牙根拔除法 A、翻瓣去骨法 B、沖洗法 C、上頜竇根治法一、下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)一、下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)（一）應(yīng)用解剖（一）應(yīng)用解剖1.下頜阻生智齒常被包埋于被外斜線加強(qiáng)增厚的頰側(cè)牙槽骨和較薄的舌側(cè)牙槽骨板之間。2.舌側(cè)骨板較薄，根尖處的骨質(zhì)更薄，甚至可穿透骨板。3. 磨牙后區(qū)的疏松結(jié)締組織較多，分離時(shí)易出血。4.下頜骨的軌線結(jié)構(gòu)為由前向后走行。5.下頜

14、阻生智牙本身解剖形態(tài)的變異甚大。牙根較鄰牙短，有2根、3根、合并根、錐形根及“U”形根5種。（二）適應(yīng)癥與禁忌證（二）適應(yīng)癥與禁忌證 1.預(yù)防第二磨牙牙周破壞 2.預(yù)防齲病 3.預(yù)防冠周炎 4.預(yù)防鄰牙牙根吸收 5.預(yù)防牙源性囊腫及腫瘤發(fā)生 6.預(yù)防發(fā)生疼痛 7.預(yù)防牙列擁擠1.根據(jù)牙與下頜支及第二磨牙的關(guān)系根據(jù)牙與下頜支及第二磨牙的關(guān)系 第類：在下頜支前緣和第二磨牙遠(yuǎn)中面之間，有足夠 間隙 ，可以容納阻生第三磨牙牙冠的近遠(yuǎn)中徑 第類：在下頜支前緣與第二磨牙遠(yuǎn)中面之間的間隙不 大，不能容納阻生第三磨牙牙冠的近遠(yuǎn)中徑 第類：阻生第三磨牙的全部或大部分位于下頜支內(nèi)2.根據(jù)牙在骨內(nèi)的深度根據(jù)牙在骨內(nèi)

15、的深度 高位：牙的最高部位平行或高于牙合平面。 中位：最高位低于牙合平面，但高于第二磨牙頸部 低位：最高位低于第二磨牙的牙頸部。3.根據(jù)阻生智牙的長(zhǎng)軸與第二磨牙長(zhǎng)軸的關(guān)系：垂直阻生、水平阻生、近中阻生、遠(yuǎn)中阻生、頰向阻生、舌向阻生、倒置阻生4.根據(jù)在牙列中的位置：頰側(cè)移位、舌側(cè)移位、正中位。（四）術(shù)前檢查（四）術(shù)前檢查 1.口外檢查 2.口內(nèi)檢查 3.X線攝片檢查（五）阻生分析（五）阻生分析 1.牙冠部阻力 2.牙根部阻生 3.鄰牙阻力（六）拔除方法（六）拔除方法 1.麻醉 2.切開及翻瓣 3.去骨 4.劈開二、上頜阻生第三磨牙拔除術(shù)二、上頜阻生第三磨牙拔除術(shù)（一）分類（一）分類 1.上頜阻生

16、第三磨牙可根據(jù)其在骨內(nèi)的深度分類上頜阻生第三磨牙可根據(jù)其在骨內(nèi)的深度分類 低位：阻生牙牙冠的最低部位與第二磨牙牙合 面平行 中位：阻生牙牙冠的最低部位在第二磨牙牙合 面與頸部之間 高位：阻生牙牙冠的最低部位低于第二磨牙牙 頸部或與之相平 2.根據(jù)阻生牙長(zhǎng)軸與第二磨牙長(zhǎng)軸的關(guān)系： 垂直阻生、水平阻生、近中阻生、遠(yuǎn)中阻生、 頰向阻生、舌向阻生、倒置阻生 3.根據(jù)在牙列中的位置：頰側(cè)移位、舌側(cè)移位、 正中位。 4.根據(jù)阻生牙與上頜竇的關(guān)系：與竇接近、 不與竇接近。（二）適應(yīng)癥（二）適應(yīng)癥 1.牙本身齲壞 2.與鄰牙間食物嵌塞 3.無(wú)對(duì)牙合牙而下垂 4.部分萌出，反復(fù)產(chǎn)生冠周炎 5.咬頰或摩擦頰黏膜

17、6.有囊腫形成 7.妨礙下頜冠突運(yùn)動(dòng) 8.壓迫第二磨牙，產(chǎn)生齲壞或疼痛 9.妨礙義齒的制作及戴入 1.囑病原半開口，使頰部松弛易于拉開、切開翻瓣； 2.用骨鑿去除覆蓋牙冠的骨質(zhì)，使牙冠顯露至少達(dá)最大周經(jīng)以上。 3.牙挺從近中頰角處插入，將牙向頰側(cè)遠(yuǎn)中方向挺出 4.處理拔牙創(chuàng)后縫合。三、上頜阻生尖牙拔除術(shù)三、上頜阻生尖牙拔除術(shù)（一）阻生原因（二）上頜阻生尖牙的分類 ：位于腭側(cè)，可呈水平位、垂直位、半垂直位 ：位于唇側(cè)，亦可呈水平位、垂直位、半垂直位 ：位于腭及唇側(cè) ：位于牙槽突（三）拔除方法 一、心血管病患者拔牙門診的設(shè)置 二、術(shù)前準(zhǔn)備 三、術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)（一）拔牙創(chuàng)出血及凝血塊形成15分鐘（

18、二）凝血塊機(jī)化 24小時(shí)，既有成纖維細(xì)胞自牙槽突壁向凝血塊內(nèi)延小時(shí)，既有成纖維細(xì)胞自牙槽突壁向凝血塊內(nèi)延 伸生長(zhǎng)，伸生長(zhǎng)，此即凝血塊開始機(jī)化的最早表現(xiàn)。此即凝血塊開始機(jī)化的最早表現(xiàn)。（三）骨組織的修復(fù) 新骨形成最早在新骨形成最早在6天即開始出現(xiàn)。天即開始出現(xiàn)。4周末時(shí)，新骨即充滿拔牙周末時(shí)，新骨即充滿拔牙創(chuàng)，但要到創(chuàng)，但要到3個(gè)月后才能完全形成骨組織。個(gè)月后才能完全形成骨組織。（四）上皮覆蓋拔牙創(chuàng) 34天，牙齦上皮開始由周圍向凝血塊表面生長(zhǎng)，最早在第天，牙齦上皮開始由周圍向凝血塊表面生長(zhǎng)，最早在第8天即可見上皮愈合完成；最遲至天即可見上皮愈合完成；最遲至28天仍有完全愈合者。天仍有完全愈合者。

19、拔牙1周左右，牙槽窩內(nèi)開始形成肉芽組織，12個(gè)月后牙槽窩可平復(fù)。X線片上，36個(gè)月才可出現(xiàn)。一、牙拔除術(shù)中并發(fā)癥 （一）軟組織損傷 （二）骨組織損傷 （三）口腔上頜竇交通 7mm骨瓣關(guān)閉 （四）下頜骨骨折 （五）顳下頜關(guān)節(jié)脫位 （六）鄰牙或?qū)ρ篮涎罁p傷 （七）神經(jīng)損傷 （八）斷根或牙移位 （九）術(shù)中出血（一）拔牙術(shù)后出血（二）拔牙術(shù)后感染（三）拔牙術(shù)后疼痛（四）面頰部腫脹反應(yīng)（五）干槽癥 1.組織病理學(xué)表現(xiàn) 2.病因（1）感染學(xué)說（2）創(chuàng)傷學(xué)說（3）解剖因素學(xué)說 （4）纖維蛋白溶解學(xué)說（5）其他因素 3.臨床表現(xiàn)及診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)：拔牙23天后仍有劇烈疼痛，并可向耳顳部、下頜下區(qū)或頭頂部放射，一般陣痛藥物不能止痛；拔牙窩內(nèi)空虛，或有腐敗壞死的殘留血凝快，如用棉球蘸取內(nèi)容物嗅之，有惡臭。