惡性黑色素瘤腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴足外傷及感染

1、    惡性黑色素瘤腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴足外傷及感染        摘要目的探討足外傷與惡性黑色素瘤的關(guān)系。方法通過對(duì)10例惡性黑色素瘤腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及足部潰瘍的臨床病理檢查，分析足外傷、感染與發(fā)生惡性黑色素瘤的關(guān)系。結(jié)果經(jīng)病理證實(shí)10例為腹股淋巴結(jié)內(nèi)惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移，1例伴肺轉(zhuǎn)移，3例足部潰瘍?yōu)樵l(fā)性惡性黑色素瘤，其余7例有足部長(zhǎng)期潰瘍史，全身檢查未見原發(fā)灶。結(jié)論惡性黑色素瘤的發(fā)生可能與足外傷、感染、刺激致皮膚鱗狀上皮底層黑色素細(xì)胞的增生、惡變有關(guān)。當(dāng)腹股溝淋巴結(jié)惡性黑色素

2、瘤轉(zhuǎn)移而找不到原發(fā)灶時(shí)，應(yīng)注意足部原發(fā)潰瘍史。我們主張，進(jìn)行外科治療并輔助放療、化療及生物學(xué)治療是必要的。關(guān)鍵詞足外傷；惡性黑色素瘤中分類號(hào)R739.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼B 惡性黑色素瘤惡性程度較高，常發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶不典型時(shí)常易誤診。皮膚惡性黑色素瘤大多由色素痣受到長(zhǎng)期刺激惡變而來，少數(shù)惡性黑色素瘤并非來源于色素痣而與皮膚外傷及感染有關(guān)，現(xiàn)將1980年以來我們?cè)\治的10例足外傷伴惡性黑色素瘤腹股溝淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移患者分析如下。臨床資料本組患者均以腹股溝淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，病理診斷為惡性黑色素瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。男7例，女3例，年齡3862歲，均系農(nóng)民。2例可見足底或足跟部有一暗紅色及灰褐

3、色慢性潰瘍，直徑2cm左右，底部污濁有滲液及出血；1例?趾甲下可見灰褐色微隆起腫物，趾甲松動(dòng)，有血性分泌物。同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)呈單個(gè)或多個(gè)腫大，質(zhì)硬、界清，直徑23cm。經(jīng)B超及X線檢查發(fā)現(xiàn)1例伴肺轉(zhuǎn)移。其余未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。經(jīng)直腸、會(huì)陰等有關(guān)區(qū)域檢查，除3例有足部原發(fā)病灶外其余均未發(fā)現(xiàn)原發(fā)惡性黑色素瘤病灶。追問病史均否認(rèn)足部原發(fā)黑色素痣史，其余7例有足部外傷、感染及長(zhǎng)期不愈史，經(jīng)局部治療后愈合。其中3例因修足割傷，7例因勞動(dòng)時(shí)工具致傷。外傷在足跟部4例，足底部2例，足外側(cè)3例。?趾甲下淤血，逐漸變黑1例。從患者足部外傷形成慢性潰瘍，至治療后潰瘍愈合，潰瘍持續(xù)時(shí)間一般為半年至1年。從潰瘍形成至腹股溝

4、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(包括潰瘍愈合后間隔期)，間隔時(shí)間12年。10例中2例已在當(dāng)?shù)匦芯植哭D(zhuǎn)移腫塊切除，1例因肺部轉(zhuǎn)移而未手術(shù)，其余7例均行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)伴3例行局部病灶擴(kuò)大切除術(shù)，其中2例行術(shù)后放療及化療。隨訪8例，失訪2例。未經(jīng)任何治療的1例，于7個(gè)月后死亡。經(jīng)局部擴(kuò)大切除及同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃者生存時(shí)間為13年。平均18個(gè)月，其中2例分別存活24個(gè)月至26個(gè)月，目前仍健在。病理檢查本組中除2例已行切除病理證實(shí)外，其余8例腫大淋巴結(jié)經(jīng)針吸細(xì)胞學(xué)及局部分泌物涂片均發(fā)現(xiàn)惡性瘤細(xì)胞，其中4例可見典型惡性黑色素瘤細(xì)胞，其余4例瘤細(xì)胞內(nèi)未見黑色素顆粒。7例轉(zhuǎn)移灶及3例足部潰瘍切除標(biāo)本病理切片檢查。1例因肺部

5、轉(zhuǎn)移拒絕治療而未能做病理切片檢查，但針吸涂片已發(fā)現(xiàn)典型惡性黑色素瘤細(xì)胞。鏡下觀察，3例見瘤細(xì)胞內(nèi)、外有大量黑色素顆粒，2例可見少許瘤細(xì)胞內(nèi)含黑色素顆粒，F(xiàn)antana組化染色后細(xì)胞漿內(nèi)可見顯著黑色素顆粒；2例瘤細(xì)胞內(nèi)未見黑色素顆粒，經(jīng)S-100蛋白免疫組化染色顯示胞漿內(nèi)大量棕色顆粒。瘤細(xì)胞大部呈上皮樣，部分呈纖維母細(xì)胞樣。黑色素不明顯者，胞漿淡染或淡紅色，可見核偏位、核大、染色質(zhì)粗糙，核仁大而紅染，核異型顯著，核分裂較多。上皮樣瘤細(xì)胞彌漫分布或巢狀分布，部分呈腺樣結(jié)構(gòu)；纖維形瘤細(xì)胞呈束狀及漩渦狀排列；可見上皮形及纖維形瘤細(xì)胞有過度現(xiàn)象及多種結(jié)構(gòu)混合存在。討論黑色素細(xì)胞不僅大量存在于痣及雀斑內(nèi)，

6、而且廣泛存在于皮膚、口腔、部分鼻腔、陰道粘膜等鱗狀上皮的基底層，也存在于眼葡萄膜、腦膜、肛門粘膜等神經(jīng)外胚層及消化道粘膜。皮膚黑色素瘤大多與痣的外傷，感染等各種刺激后惡變有關(guān)，少數(shù)也可發(fā)生于皮膚組織受損后1，如刺傷、鈍器傷等。最常發(fā)生于足部、背部、腰部、頭部等易受刺激的部位。黑色素痣的惡變?cè)缫岩鹑藗冏⒁猓巧仞氲膼盒院谏亓龀Ｒ妆蝗藗兒鲆?，尤其外傷引起者常被誤為炎性病變，既使發(fā)生遠(yuǎn)途轉(zhuǎn)移也常被誤診。本組均有外傷史，其中3例仍伴有足外傷后形成的惡性黑色素瘤原發(fā)潰瘍?cè)?。?例，足部原發(fā)潰瘍雖已愈合而未能直接證實(shí)其轉(zhuǎn)移灶與足部潰瘍有關(guān)，但經(jīng)全面體檢未發(fā)現(xiàn)他處原發(fā)灶。結(jié)合病史及解剖學(xué)特點(diǎn)，可認(rèn)為

7、原足部潰瘍系惡性黑色素瘤的原發(fā)病灶。本組病例均否認(rèn)足部黑痣史，而與外傷及感染有直接關(guān)系，可能與局部鱗狀上皮底層黑色素細(xì)胞受長(zhǎng)期刺激后增生，惡變有關(guān)。足部黑色素瘤發(fā)生率高達(dá)50%2，這與在外傷、感染的基礎(chǔ)上加之人體負(fù)重、摩擦、強(qiáng)烈刺激導(dǎo)致惡變有重要關(guān)系。因此，凡足部的慢性潰瘍，應(yīng)警惕惡性黑色素瘤發(fā)生的可能，宜及時(shí)外科治療。若局部顏色發(fā)生異常改變應(yīng)擴(kuò)大切除范圍，標(biāo)本做常規(guī)病理檢查；若伴有同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，即使?jié)円延?，也要考慮本病，不要盲目認(rèn)為淋巴結(jié)炎，應(yīng)及時(shí)做針吸細(xì)胞學(xué)或病理切片檢查；若腹股溝淋巴結(jié)內(nèi)惡性腫瘤轉(zhuǎn)移無法確定組織類型時(shí)，應(yīng)考慮無色素性惡性黑色素瘤的可能，做組化Fantana及S

8、-100蛋白免疫組化染色，有鑒別意義。若為惡性黑色素瘤轉(zhuǎn)移，除檢查直腸，外陰等部位有無原發(fā)灶外，應(yīng)注意足部慢性潰瘍，即使治療后潰瘍已愈合也應(yīng)慎重考慮。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，惡性黑色素瘤一般先發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，然后發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，或二者同時(shí)發(fā)生，本組除1例為腹股溝淋巴結(jié)伴肺部轉(zhuǎn)移外，其余均首先表現(xiàn)為腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。即使發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行局部擴(kuò)大切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)仍是可取的治療手段。本組平均生存18個(gè)月以上，最長(zhǎng)達(dá)3年，存活2年者仍有2例健在。柳建中等報(bào)導(dǎo)33例肛管直腸惡性黑色素瘤，其中已轉(zhuǎn)移者占42.4%，行局部切除及Miles根治術(shù)，中位生存時(shí)間分別為17.5個(gè)月和23.5個(gè)月，其中2例分別生存20個(gè)月和67個(gè)月仍健在，4例單純化療者中位生存時(shí)間為5.5個(gè)月3。表明惡性黑色素瘤應(yīng)以外科治療為主，可輔以放療、化療及生物治療。單純化療效果不佳。作者簡(jiǎn)介：周鳳清(1952-)，女，河南省安陽(yáng)市人，大學(xué)畢業(yè)，講師，主要從事臨床病理研究。周鳳清(河南省安陽(yáng)衛(wèi)校安陽(yáng) 455001)張三申(河南省安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院)參考文獻(xiàn)1，顧綏岳主編.實(shí)用外科病理學(xué).第一