急性胰腺炎診療常規(guī)

1、.-急性胰腺炎概述、定義急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)。病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎。少數(shù)重者的胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等，病死率高， 稱為重癥急性胰腺炎。臨床病理常把急性胰腺炎分為水腫型和出血壞死型兩種。病因本病病因迄今仍不十分明了，胰腺炎的病因與過多飲酒、膽管內(nèi)的膽結(jié)石等有關(guān)。1. 梗阻因素由于膽道蛔蟲、 乏特壺腹部結(jié)石嵌頓、 十二指腸乳頭縮窄等導(dǎo)致膽汁反流。如膽管下端明顯梗阻， 膽道內(nèi)壓力甚

2、高， 高壓的膽汁逆流胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶進(jìn)入胰腺間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎。2. 酒精因素長(zhǎng)期飲酒者容易發(fā)生胰腺炎，在此基礎(chǔ)上， 當(dāng)某次大量飲酒和暴食的情況下，促進(jìn)胰酶的大量分泌，致使胰腺管內(nèi)壓力驟然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶進(jìn)入腺泡之間的間質(zhì)而促發(fā)急性胰腺炎。酒精與高蛋白高脂肪食物同時(shí)攝入， 不僅胰酶分泌增加， 同時(shí)又可引起高脂蛋白血癥。這時(shí)胰脂肪酶分解甘油三酯釋出游離脂肪酸而損害胰腺。.-3. 血管因素胰腺的小動(dòng)、靜脈急性栓塞、梗阻，發(fā)生胰腺急性血循環(huán)障礙而導(dǎo)致急性胰腺炎；另一個(gè)因素是建立在胰管梗阻的基礎(chǔ)上， 當(dāng)胰管梗阻后，胰管內(nèi)高壓，則將胰酶被動(dòng)性的“滲入”間質(zhì)。由于胰酶的刺激則引起間質(zhì)中

3、的淋巴管、靜脈、動(dòng)脈栓塞，繼而胰腺發(fā)生缺血壞死。4. 外傷胰腺外傷使胰腺管破裂、 胰腺液外溢以及外傷后血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致發(fā)生急性重型胰腺炎。5. 感染因素急性胰腺炎可以發(fā)生各種細(xì)菌感染和病毒感染，病毒或細(xì)菌是通過血液或淋巴進(jìn)入胰腺組織， 而引起胰腺炎。 一般情況下這種感染均為單純水腫性胰腺炎，發(fā)生出血壞死性胰腺炎者較少。6. 代謝性疾病可與高鈣血癥、高脂血癥等病癥有關(guān)。7. 其他因素如藥物過敏、血色沉著癥、遺傳等。臨床表現(xiàn)1）病史：有膽石病或長(zhǎng)期服用激素、避孕藥等病史。油膩飲食、暴飲暴食、酗酒、胰腺損傷、高鈣血癥、高脂血癥等為常見誘因。2）癥狀（ 1）急性腹痛：為主要癥狀，位于上腹部正中偏左或

4、偏右。呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，可向兩側(cè)的腰背部放射。.-（ 2）腹脹：是大多數(shù)急性胰腺炎病人的共有癥狀。急性胰腺炎腹脹進(jìn)一步加重時(shí)， 可引起腹腔室隔綜合征 （abdominal compartment syndrome, ACS）。（ 3）惡心、嘔吐：發(fā)作早、頻繁，嘔吐后腹痛不能緩解。（ 4）發(fā)熱：早期可有中度發(fā)熱。膽源性胰腺炎伴有膽道梗阻者，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、黃疸。胰腺壞死有感染時(shí)， 高熱為主要癥狀之一。（ 5）休克和多器官功能障礙綜合征（ multiple organdysfunction syndrome, MODS ）見于重癥急性胰腺炎。3）體征：輕型急性胰腺炎腹脹程度輕，上腹部有壓

5、痛，無腫塊，無腹膜炎體征，無休克表現(xiàn)。重癥急性胰腺炎， 有程度不同的休克及腹膜刺激征。腹膜炎可局限于上腹部，或延及全腹部；有明顯的腸脹氣，腸鳴音減弱；大多數(shù)病人移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。左側(cè)胸腔反應(yīng)性滲出。少數(shù)病例腰部水腫，皮膚呈片狀青紫色改變， 稱為 Grey-Turner 征；臍周皮膚呈青紫色改變稱為 Cullen 征。2輔助檢查1）實(shí)驗(yàn)室檢查（ 1）白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。（ 2）淀粉酶升高：血淀粉酶 120U/ml, 尿淀粉酶 1200U/ml（蘇氏單位）。血清淀粉酶同工酶的測(cè)定可提高本病診斷的準(zhǔn)確性。（ 3）低血鈣： <2.0mmol/L 。（ 4）血清脂肪酶明顯升高。.-（ 5）血

6、糖升高。（ 6）C反應(yīng)蛋白（ C-reactive protein, CRP） 100mg/L。（ 7）淀粉酶清除率與肌苷清除率比值的測(cè)定可排除因腎功能不全對(duì)尿淀粉酶的影響。 正常比值為 3:1 ，當(dāng)比值大于 5 時(shí)有診斷價(jià)值。（ 8）其他項(xiàng)目：如肝功能異常、血?dú)夥治黾?DIC 指標(biāo)異常、血清磷脂酶 A2（SPLA2）值升高、載脂蛋白 A2 顯著降低、 1- 抗胰蛋白酶升高、 2- 巨球蛋白水平下降和乳酸脫氧酶升高（ 270IU/L ）等。2）影像學(xué)檢查（ 1）超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)胰腺水腫和胰周滲液。并可區(qū)別膽源性胰腺炎。由于 B超檢查易受氣體干擾， 因此 B 超對(duì)急性胰腺炎的診斷受到一定限制。（

7、 2）胸腹部 X 線片：用于鑒別胃、十二指腸穿孔和腸梗阻等疾病。（ 3）CT和 MRI檢查：通過連續(xù)動(dòng)態(tài) CT檢查可判斷胰腺壞死的區(qū)域和程度。 MRCP有助于判斷膽管及胰管的情況。3）其他檢查：診斷性腹腔穿刺滲出液所含淀粉酶明顯升高。分型輕型急性胰腺炎： 亦稱水腫型胰腺炎，臨床癥狀較輕；腹膜炎僅限于上腹部，體征輕；血、尿淀粉酶升高；對(duì)及時(shí)恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液治療反應(yīng)良好。重癥急性胰腺炎： 亦稱為出血壞死性胰腺炎。 伴有器官功能障礙.-和/ 或局部并發(fā)癥，如壞死、膿腫或假性囊腫形成；腹部體征可見明顯的腹膜刺激征，腹脹，腸鳴音減弱或消失，偶可見 Grey-Turner 征和 Cullen 征。收縮壓 90m

8、mHg、肺功能不全（ PaO260mmHg）、腎功能衰竭（肌酐 177mol/L ）、胃腸道出血（ 500ml/24h ）、DIC（血小板 10×109/L 、纖維蛋白原 1.0g/L 、纖維蛋白分解產(chǎn)物 80g/ml ）、嚴(yán)重代謝紊亂（血鈣1.87mmol/L ）等。【病程分期】1急性反應(yīng)期自發(fā)病至 2 周左右，可有休克、呼衰、腎衰、腦病等主要并發(fā)癥。2全身感染期發(fā)病后 2 周 2 個(gè)月左右，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染（后期）或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。3殘余感染期約在發(fā)病 22 個(gè)月以后，屬于手術(shù)后病人后期特殊表現(xiàn)，如全身營(yíng)養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久

9、不愈，有的伴有消化道瘺等。鑒別診斷急性胰腺炎應(yīng)與下列疾病鑒別：1. 消化性潰瘍急性穿孔有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音消失，X 線透視見膈下有游離氣體等，可資鑒別。2. 膽石癥和急性膽囊炎常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部， Murphy 征陽(yáng)性，血及尿淀粉酶輕度升高， B超及 X線膽道造影可明確診斷。.-3. 急性腸梗阻腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，無排氣，可見腸型，腹部 X 線可見液氣平面。4. 心肌梗死有冠心病史，突然發(fā)病，有時(shí)疼痛限于上腹部，心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常。治療1非手術(shù)治療1）禁食和胃腸減壓。2）補(bǔ)

10、液，防止休克：補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。3）改善微循環(huán)：低分子右旋糖酐及丹參的應(yīng)用。4）解痙、止痛：杜冷丁與阿托品聯(lián)合使用。劇痛時(shí)，特別是高齡患者，可應(yīng)用亞硝酸異戊酯、 亞硝酸甘油等，可改善冠狀動(dòng)脈供血。5）抑制胰腺外分泌及胰酶活性： H2 受體阻斷劑（如西咪替丁等），質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑等）可間接抑制胰腺分泌?？蓱?yīng)用生長(zhǎng)抑素（somatostatin ），如善寧（sondostatin ），施他寧（stilamine ）等。抗膽堿藥物雖有一定效果但可加重腹脹。胰蛋白酶抑制劑如抑肽酶（aprotinin ）、加貝酯（gabexate ）等具有一定的抑制胰蛋白酶活性的作用。6）阻斷和

11、清除炎性介質(zhì)：糖皮質(zhì)激素，血液濾過。7）預(yù)防和控制感染：應(yīng)用能透過血 - 胰屏障，并能有效抑制常見致病菌（大腸桿菌，克雷伯桿菌，綠膿桿菌等）的廣譜抗菌素。.-8）營(yíng)養(yǎng)支持：早期禁食，主要靠完全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）。促進(jìn)腸功能恢復(fù)后，盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。9）腹膜腔灌洗：目的是將滲出液中含有的多種毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)等引出體外。10）中藥治療：可經(jīng)胃管或肛管注入中藥， 常用復(fù)方清胰湯加減。11）介入性治療：區(qū)域性動(dòng)脈灌注（5-FU 或泰能等）。12）ENBD、EST：對(duì)膽源性胰腺炎應(yīng)早期行ENBD或 EST。2手術(shù)治療1) 手術(shù)指征（ 1）胰腺壞死繼發(fā)感染、胰周膿腫。（ 2）合并腹腔室隔綜合征 (abd

12、ominal compartment syndrome, ACS)。繼發(fā)于腹內(nèi)壓急劇升高， 導(dǎo)致全身多系統(tǒng)和器官損害的臨床綜合征。（ 3）膽源性胰腺炎合并膽道梗阻者。2）手術(shù)時(shí)機(jī)：發(fā)病后34 周是壞死組織清除術(shù)的最佳時(shí)機(jī)。3）手術(shù)方式：胰腺壞死組織清除、局部灌洗引流及膽道引流、胃造瘺和空腸造瘺。3并發(fā)癥的治療原則1) 近期并發(fā)癥的治療原則：腸道功能衰竭：及早給予促腸道動(dòng)力藥物（如生大黃、硫酸鎂、乳果糖等） ；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道細(xì)菌菌群；應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸道黏膜屏障；病情允許下，盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。.-急性腎功能衰竭：嚴(yán)密觀察尿量、BUN、肌酐 (creat

13、inine，Cr)和肌酐清除率；在循環(huán)穩(wěn)定的情況下, 可給與多巴胺、速尿等藥物；如出現(xiàn)少尿無尿則應(yīng)限制入量, 用人工腎透析治療。急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratorydistresssyndrome, ARDS）：監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、凝血象；減慢補(bǔ)液速度, 如血壓不穩(wěn)定，可補(bǔ)充血漿或同時(shí)加用正性肌力藥，一旦血壓穩(wěn)定，開始用利尿劑；達(dá)到應(yīng)用肝素的指標(biāo), 早期使用肝素；必要時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療。ACS：開腹減壓術(shù)是ACS確切有效的救治方法；早期病情較輕者可行微創(chuàng)減壓、腹腔灌洗術(shù)。2)中遠(yuǎn)期并發(fā)癥的治療原則：胰腺假性囊腫囊腫直徑小于6cm，無癥狀，不需處理，但應(yīng)隨訪觀察；若出現(xiàn)癥

14、狀、囊腫體積增大或繼發(fā)感染則需手術(shù)引流；囊腫經(jīng) 3-6 個(gè)月縮小不明顯者， 需作內(nèi)引流術(shù)。胰腺膿腫應(yīng)行手術(shù)引流。胰瘺和腸瘺：胰瘺、十二指腸瘺或空腸瘺采用持續(xù)負(fù)壓吸引，有自愈可能；不能自愈者，需手術(shù)處理。結(jié)腸瘺宜行近端完全造瘺，后期行結(jié)腸造瘺還納。附一 急性胰腺炎外科處理指南2002 年 2 月國(guó)際胰腺學(xué)會(huì)（ IAP）針對(duì)急性胰腺炎的治療，制定了急性胰腺炎外科處理指南 。共 11 條建議，按循證分級(jí)，第2條為 A 級(jí)，其余 10 條為 B 級(jí)。.-1輕型急性胰腺炎不是胰腺外科手術(shù)的指征。2預(yù)防性廣譜抗生素的應(yīng)用能降低CT證實(shí)的壞死性胰腺炎的感染率，但可能不提高生存率。3伴有膿毒病綜合征（ sepsis syndrome）的病人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)菌學(xué)檢查，鑒別胰腺壞死感染與否。4伴有全身感染癥狀和體征的感染性胰腺壞死是外科干預(yù)的指征。5無菌性胰腺壞死的病人應(yīng)當(dāng)非手術(shù)治療。6除非有特殊指征，不推薦發(fā)病14