關(guān)于鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理下鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的若干思考

1、關(guān)于公共管理論文:關(guān)于鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理下鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的若干思考【摘要】著重闡述以完善鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化體制機(jī)制建設(shè)為出發(fā)點和主體思路根本解決鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)問題的路徑,包括以鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理模式選擇為前提,充分考慮人力資源結(jié)構(gòu)復(fù)雜的難點,以及構(gòu)建與鄉(xiāng)村一體化內(nèi)涵有機(jī)整合的激勵制度?！娟P(guān)鍵詞】鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理;鄉(xiāng)村醫(yī)生;隊伍建設(shè)根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例的規(guī)定,鄉(xiāng)村醫(yī)生是指獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書且在村衛(wèi)生室從業(yè)的人員川。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍是我國衛(wèi)生技術(shù)隊伍的重要組成部分,2008年全國鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)為893 535人。回顧?quán)l(xiāng)村醫(yī)生隊伍自上世紀(jì)50年代以來的發(fā)展過程,期間所經(jīng)歷的波折起伏與鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)

2、境和相關(guān)政策的變化密切相關(guān)。本文將重點闡述關(guān)于鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理(文中“鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理”是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與村衛(wèi)生室之間一體化管理的統(tǒng)稱框架下鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的若干思考,為基層醫(yī)療衛(wèi)生單位深化醫(yī)改提供決策參考。1 鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理是一類重要的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境鄉(xiāng)村醫(yī)生是在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員,因此,談鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)就繞不開村衛(wèi)生室本身的舉辦體制問題。村衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的重要組成部分,其舉辦形式仍然是多樣化的。2008年全國共有村衛(wèi)生室613 143個,在村辦或私人辦的村衛(wèi)生室中從業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量占到鄉(xiāng)村醫(yī)生總數(shù)的81.9% ,但就全國范圍而言,鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化

3、管理已經(jīng)成為一類重要的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境,20世紀(jì)90年代中后期以來,鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理政策不斷演進(jìn),不僅在發(fā)達(dá)地區(qū)有大量實踐,在落后地區(qū)的發(fā)展也非常迅速。1999年10月(衛(wèi)生部基婦司關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范和積極穩(wěn)妥地推行鄉(xiāng)(鎮(zhèn)衛(wèi)生組織一體化管理的幾點意見中明確了鄉(xiāng)(鎮(zhèn)村衛(wèi)生組織一體化管理的核心是“管理”,工作重點落在“管理”上,通過統(tǒng)一行政管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理、統(tǒng)一藥品采購管理、統(tǒng)一財務(wù)管理等措施,強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村級衛(wèi)生組織的指與和監(jiān)督。2002年10月中共中央國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定發(fā)布以及2003年新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作后,全國范圍的鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理工作得到了進(jìn)一步深化和加強(qiáng)。

4、2009年4月(中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見中明確提出“有條件的農(nóng)村可以實行鄉(xiāng)村一體化管理”,剛剛發(fā)布的(關(guān)于加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的意見也重點強(qiáng)調(diào)了“積極推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的一體化管理”?！皩嵤┼l(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化”、“進(jìn)一步鞏固和完善鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化”、“推進(jìn)并完善鄉(xiāng)村衛(wèi)生管理一體化”等描述也頻繁見諸省級農(nóng)村衛(wèi)生改革重大舉措的報道或改革開放30周年農(nóng)村衛(wèi)生改革的回顧文獻(xiàn)中。如甘肅省在全省范圍內(nèi)推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化,2004年以縣為單位已達(dá)到87.41%,以鄉(xiāng)為單位已達(dá)45%以上。上海從1995年啟動鎮(zhèn)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理試點工作,2002年上海郊區(qū)52.

5、89%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)全面實施鎮(zhèn)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理,2005年全年70%鎮(zhèn)村的醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到一體化管理。毫無疑問,在鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理背景下的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)不應(yīng)是鄉(xiāng)村醫(yī)生的自我發(fā)展,也不應(yīng)是村衛(wèi)生室的獨立安排,而應(yīng)是在一體化管理下的統(tǒng)籌建設(shè)。2 鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理模式選擇是確定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)路徑的前提人們常常將鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡偏大、學(xué)歷和技術(shù)水平偏低、后繼乏人等作為鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的突出問題提出來,分開來看這些問題并采取對應(yīng)措施無疑是思考鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)路徑的一種方式,相關(guān)文獻(xiàn)也頗多。但從完善鄉(xiāng)村一體化管理的體制機(jī)制角度探討鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)卻極其有限,因此,要以完善體制機(jī)制建設(shè)為出發(fā)點和主體思路,尋求根本解

6、決鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)問題。盡管人們已經(jīng)認(rèn)識到實施鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化管理可能帶來許多優(yōu)點,如“有利于農(nóng)村三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的鞏固和發(fā)展;有利于鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理水平和技術(shù)隊伍整體素質(zhì)的提高;有利于新農(nóng)合的鞏固、完善和發(fā)展;有利于農(nóng)村藥品流通領(lǐng)域的管理和規(guī)范醫(yī)療行為;有利于鄉(xiāng)(鎮(zhèn)村綜合性醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)的落實?！钡@些管理的綜合效益不是一體化管理天然具備的,或者更嚴(yán)格地說,不結(jié)合實際情況對鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理內(nèi)涵進(jìn)行科學(xué)設(shè)計,這些綜合效益不會出現(xiàn),相反,還可能帶來許多問題。尤其是由于鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理的主體往往在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu),其在一體化關(guān)系中的優(yōu)勢地位所可能產(chǎn)生的道德?lián)p害問題不僅在20世紀(jì)90年代中后期

7、鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化快速發(fā)展的時期被反復(fù)提出來,在2003年后農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)迅速推進(jìn)的這些年仍然時有出現(xiàn)。被異化的一體化管理不僅不能促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè),還可能給整個農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)帶來損害。鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理的內(nèi)涵包括體制層面和具體管理層面的內(nèi)涵,前者指一體化的管理模式,后者指涉及業(yè)務(wù)、財務(wù)、藥品、人員、報酬等方面的具體管理。鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理模式主要包括兩類。一是完全一體化管理,即嚴(yán)格體現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的政府舉辦性質(zhì),同時通過實現(xiàn)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的隸屬關(guān)系來達(dá)到完全一體化管理;二是稱為平等主體一體化管理模式,即承認(rèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與村衛(wèi)生室是平等的民事主體,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由政府舉辦并作為

8、事業(yè)法人,而村衛(wèi)生室可以是企業(yè)法人、社團(tuán)法人或個體工商戶模式,鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間沒有隸屬關(guān)系?，F(xiàn)實中鄉(xiāng)村一體化管理可以采取不同的管理模式,也不一定嚴(yán)格實現(xiàn)所謂的完全一體化或平等主體一體化管理。不同類型的鄉(xiāng)村一體化管理模式對鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)也將帶來不同的影響,但結(jié)合體制和具體管理層面的鄉(xiāng)村一體化管理內(nèi)涵設(shè)計是厘清鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)路徑的前提。在平等主體一體化管理模式下,鄉(xiāng)村醫(yī)生不隸屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu),鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)屬于本級機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理。以下著重討論與完全一體化管理模式相關(guān)的問題。在鄉(xiāng)村衛(wèi)生完全一體化管理的模式下,首先需解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的隸屬關(guān)系問題。根據(jù)2004年1月1日實施的鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例

9、,鄉(xiāng)村醫(yī)生須注冊在村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健和一般醫(yī)療服務(wù)。村衛(wèi)生室是鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)場所,鄉(xiāng)村醫(yī)生變更執(zhí)業(yè)的村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)須辦理變更注冊手續(xù)。從勞動關(guān)系的角度對鄉(xiāng)村醫(yī)生的隸屬關(guān)系進(jìn)行認(rèn)定,鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聘任并向鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放報酬,那么鄉(xiāng)村醫(yī)生(勞動者與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(用人單位之間存在勞動關(guān)系,即管理和被管理、支配和被支配的隸屬關(guān)系。3 人力資源結(jié)構(gòu)復(fù)雜是鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理下鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的難點確定鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理模式是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的重要前提,具有一定的導(dǎo)向意義,但這還不足以給出鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的具體路徑。由于鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍屬于衛(wèi)生人力資源范疇,有必

10、要分析鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理框架下的人力資源結(jié)構(gòu)。鄉(xiāng)村衛(wèi)生完全一體化管理雖然能在一定程度上緩解原先條件(鄉(xiāng)村醫(yī)生隸屬于村衛(wèi)生室下難以實現(xiàn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生在鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍不同村衛(wèi)生室之間的調(diào)配問題,但隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國城鄉(xiāng)范圍的快速推進(jìn),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生職能普遍增加,規(guī)范性要求也不斷提高。在東部發(fā)達(dá)地區(qū),外來人口大量流人給社區(qū)衛(wèi)生工作尤其是傳染病的防控工作帶來極大壓力。在這樣的背景下,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍面臨人力資源短缺,編制短缺成為突出問題,盡管有一定的歷史遺留因素,但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心大量使用非在編人員的現(xiàn)狀仍是該問題的集中反映。沒有鄉(xiāng)村醫(yī)生的配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍的社

11、區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也難以落實,筆者在上海進(jìn)行的調(diào)研發(fā)現(xiàn),鄉(xiāng)村醫(yī)生獨立承擔(dān)以及與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同承擔(dān)了大量基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。而且在發(fā)達(dá)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生中具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的比例也不斷提高,筆者所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聘任的鄉(xiāng)村醫(yī)生中具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的比例達(dá)到50 %,具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格而在村衛(wèi)生室工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生并不適用鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例。此外,包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員下沉以及有資質(zhì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生向上流動的人力資源安排也使編制瓶頸進(jìn)一步凸現(xiàn)。鄉(xiāng)村醫(yī)生隸屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人力資源結(jié)構(gòu)是較復(fù)雜的,除原有在編和非在編人員之分,還有鄉(xiāng)村醫(yī)生與原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員之分,以及還可能有鄉(xiāng)村醫(yī)生中是否具有執(zhí)

12、業(yè)助理醫(yī)師之分。而且,在2008年1月1日中華人民共和國勞動合同法實施后,在成本壓力下通過勞務(wù)派遣的形式(非在編人員與勞務(wù)派遣公司簽訂勞動合同,而不是與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂勞動合同,由勞務(wù)派遣公司集體派往鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)使用非在編人員往往成為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的選擇，雖然勞務(wù)派遣這種新的用工形式在滿足用人單 位靈活用工、促進(jìn)就業(yè)方面起到一定的積極作用，但這無疑進(jìn)一步增加了鄉(xiāng)鎮(zhèn) 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性。 國家對勞務(wù)派遣的規(guī)范性要求日益提高， 2008 年 9 月 18 日出臺的(中華人民共和國勞動合同法實施條例 在勞動合同法基礎(chǔ)上 對勞務(wù)派遣又做了進(jìn)一步具體規(guī)定。 顯然，鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體

13、化管理下的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍處于復(fù)雜的人力資源結(jié)構(gòu)中， 這不僅對鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理提出了更高的要求，對鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)本身也 是一個難點問題。 4 的關(guān)鍵 在確立鄉(xiāng)村醫(yī)生隸屬關(guān)系后(鄉(xiāng)村衛(wèi)生完全一體化管理模式， 要從根本上推 動鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)，關(guān)鍵在于充分認(rèn)識鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外部環(huán)境的變化，圍繞 鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能落實，統(tǒng)籌鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部的 人力資源結(jié)構(gòu)，并建設(shè)與之相應(yīng)的有效激勵制度。 首先，注重鄉(xiāng)村一體化管理下業(yè)務(wù)一體化與激勵安排的有機(jī)結(jié)合。在明確 鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能定位特別是鄉(xiāng)村醫(yī)生“守門人”角色的定位和社區(qū) 診斷的基礎(chǔ)上，合理組建和在全鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)范圍配置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

14、團(tuán)隊，鄉(xiāng)村 醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊的框架下展開業(yè)務(wù)工作。激勵制度依據(jù)團(tuán)隊工作的整 體績效以及鄉(xiāng)村醫(yī)生所承擔(dān)具體團(tuán)隊工作的績效進(jìn)行設(shè)計，而不是基于團(tuán)隊工 作人員的編制和身份。這也是應(yīng)對一體化框架下復(fù)雜人力資源結(jié)構(gòu)的適宜策略。 目前在一些地區(qū)的鄉(xiāng)村一體化管理中已經(jīng)將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聘任的鄉(xiāng)村醫(yī)生在管 理上與非在編人員接軌。由于原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)非在編人員逐漸出現(xiàn)向勞務(wù)派遣 與鄉(xiāng)村一體化內(nèi)涵有機(jī)整合的激勵制度安排是推動鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè) 模式的改變，勞務(wù)派遣用工中存在的同工不同酬的問題已經(jīng)受到關(guān)注。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi) 生機(jī)構(gòu)在編與非在編人員之間待遇等方面的差距給非在編人員穩(wěn)定性帶來的問 題是否會出現(xiàn)在隸屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的

15、鄉(xiāng)村醫(yī)生中尚難預(yù)料。但站在鄉(xiāng)村衛(wèi)生 一體化的角度，根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍衛(wèi)生服務(wù)的全局統(tǒng)籌安排各類人力資源，建立不 基于身份(編制而基于崗位和責(zé)任的激勵制度， 符合事業(yè)單位人事分配制度改革 方向，也是保證包括鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍在內(nèi)的人力資源隊伍穩(wěn)定性的科學(xué)選擇。 其次，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體的財務(wù)管理，為激勵制度建設(shè)提供總量充分 和結(jié)構(gòu)清晰的資金支撐?？茖W(xué)分析鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體籌資來 源和結(jié)構(gòu)，包括新農(nóng)合資金、實施藥品零差率后的政府補貼、以及已經(jīng)確定的 政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)的資金。并結(jié)合國務(wù)院關(guān)于公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事 業(yè)單位和其他事業(yè)單位實施績效工資的最新政策，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)激勵制度的 建設(shè)。

16、 此外還有幾方面的問題需要注意，一是應(yīng)注重鄉(xiāng)村醫(yī)生報酬水平和結(jié)構(gòu)設(shè) 計及其對鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的影響，充分考慮一體化前后鄉(xiāng)村醫(yī)生收人水平和結(jié)構(gòu) 的變化，注意基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)的考核和客觀評價(如以信息化為支 撐。二是要建設(shè)促進(jìn)流動的激勵制度安排，充分利用一體化管理為鄉(xiāng)村醫(yī)生提 供更大流動空間，實現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生在不同團(tuán)隊和不同村衛(wèi)生室之間的統(tǒng)籌安排， 包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員的下沉以及鄉(xiāng)村醫(yī)生的上調(diào)。三是要加強(qiáng)一體化管理后 鄉(xiāng)村醫(yī)生激勵制度建設(shè)的宣傳，這不僅有利于穩(wěn)定在職鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，也有利 于吸引人才解決鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的可持續(xù)發(fā)展問題。 【參考文獻(xiàn)】 1 國務(wù)院.鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例(國務(wù)院令第 38

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