非計劃性拔管的預防及處理

1、非計劃性非計劃性拔管拔管的預防及處理的預防及處理 ICU非計劃性拔管的概念非計劃性拔管的概念 非計劃性拔管（unpiannedextubation,UEX)是指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導管，未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管自行拔出，或其他原因（包括醫(yī)護人員操作不當）造成的插管脫落，又稱意外拔管。拔管類別拔管類別正常拔管正常拔管 治療結(jié)束或者死亡治療結(jié)束或者死亡 非正常拔管非正常拔管 并發(fā)癥并發(fā)癥 人為意外拔管人為意外拔管常見的各種導管常見的各種導管 （一）供給性導管：（一）供給性導管：又稱生命管道，進行生命支持的管道。又稱生命管道，進行生命支持的管道。 1. 1.給氧管：如人工氣道，氣

2、管插管等。給氧管：如人工氣道，氣管插管等。 2. 2.靜脈滴注管：如中心靜脈置管、靜脈滴注管：如中心靜脈置管、PICCPICC等。等。 3. 3.胃腸營養(yǎng)管：如鼻胃管、空腸造瘺管、十二指胃腸營養(yǎng)管：如鼻胃管、空腸造瘺管、十二指腸營養(yǎng)造瘺管等。腸營養(yǎng)造瘺管等。 （二）排出性管道：（二）排出性管道：包括各種引流管，如尿管、腹腔引流包括各種引流管，如尿管、腹腔引流管、胸腔閉式引流管等。管、胸腔閉式引流管等。 （三）監(jiān)測性管道：（三）監(jiān)測性管道：包括動脈置管、心電監(jiān)測管道等。包括動脈置管、心電監(jiān)測管道等。 （四）診療性管道：（四）診療性管道：如造影用的導管，化療用的導管等如造影用的導管，化療用的導管等

3、。非計劃性拔管的危害非計劃性拔管的危害 UEX發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當，會延長患者住院時間、ICU滯留時間、機械通氣時間延長，甚至導致死亡。 文獻報道，發(fā)生UEX后需重新置管的患者病死率達25%。 有研究顯示：與計劃性拔管比，非計劃性拔管后，插管重復率明顯增高，UEX后再置管率在56%-80%。非計劃性拔管的危害非計劃性拔管的危害 造成組織粘膜再損傷，增加院內(nèi)感染機會，延長總置管時間。氣管插管患者UEX后，出現(xiàn)喉頭水腫，再置管困難。研究表明，72%患者出現(xiàn)呼吸或循環(huán)的不良后果。 經(jīng)濟負擔加重。非計劃性拔管的危害非計劃性拔管的危害 醫(yī)療糾紛 增加護理人員的心理壓力 增加工作量原因分析原因分析- -醫(yī)

4、患雙方醫(yī)患雙方醫(yī)護方面管路評估能力不足 管路固定方法不當 鎮(zhèn)靜，約束不當 醫(yī)療護理操作疏忽，移動不當 護理觀察不到位 未能滿足患者舒適的需要 患者發(fā)生非計劃性拔管 昏迷，躁動，瞻妄 無法與義務人員溝通 麻醉未醒，緊張害怕 不配合 患者方面非計劃性拔管的原因非計劃性拔管的原因醫(yī)護方面醫(yī)護方面 管道評估能力不足，觀察不到位，巡視不及時。研究發(fā)現(xiàn)，在116例UEX患者中有76例發(fā)生在實習護士班上，與工作強度無關，而與年輕護士缺乏經(jīng)驗，在操作中對保護插管的滑脫未引起重視有關。多篇文獻提出護士忽略睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險。 未采取科學的鎮(zhèn)靜方式。 未滿足患者舒適的需要。非計劃性拔管的原因非計

5、劃性拔管的原因醫(yī)護方面醫(yī)護方面 對不合作的患者未采取有效的肢體約束。多篇文獻報道：因四肢未加約束或約束不當而造成拔管的約占90%。意外拔管的患者多為昏迷躁動患者。由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒，致使其行為失去理智，可能會增加患者的躁動使非計劃性拔管事件上升。 建議護理人員在使用約束之前要慎重評建議護理人員在使用約束之前要慎重評估，根據(jù)病情、約束指征、約束效果，及時調(diào)整估，根據(jù)病情、約束指征、約束效果，及時調(diào)整約束方案。約束方案。非計劃性拔管的原因非計劃性拔管的原因醫(yī)護方面醫(yī)護方面 管道固定不牢固，連接處不緊密。 健康宣教不到位。 護理人員操作不當。翻身或搬運時活動幅度過大，使

6、管道受牽拉。非計劃性拔管的原因非計劃性拔管的原因患者方面患者方面 舒適度的改變，不能耐受。舒適度的改變，不能耐受。約束可以造成患者壓力和焦慮，約束可以造成患者壓力和焦慮，患者和家屬擅自解除約束，而引起患者自行拔管。患者和家屬擅自解除約束，而引起患者自行拔管。 對置管的目的和重要性不理解，不能有效配合。對置管的目的和重要性不理解，不能有效配合。 管道自我護理知識缺乏。管道自我護理知識缺乏。 意識障礙，煩躁不安，軀干或四肢過度活動無意識拔管。意識障礙，煩躁不安，軀干或四肢過度活動無意識拔管。 患者年齡?；颊吣挲g。高齡患者循環(huán)功能差，呼吸頻率降低，大腦缺高齡患者循環(huán)功能差，呼吸頻率降低，大腦缺血缺氧

7、，對異物刺激敏感性高，易產(chǎn)生一過性的認識混亂血缺氧，對異物刺激敏感性高，易產(chǎn)生一過性的認識混亂而發(fā)生拔管行為。老年患者亦存在聽力、視力功能減退、而發(fā)生拔管行為。老年患者亦存在聽力、視力功能減退、認知理解能力下降，發(fā)音不清等情況，從而導致護患溝通認知理解能力下降，發(fā)音不清等情況，從而導致護患溝通交流受限。交流受限。非計劃性拔管的原因非計劃性拔管的原因?qū)Ч芊矫鎸Ч芊矫?理化特征：導管材質(zhì)、粗細、軟硬度、導熱性及對組織的化學刺激性等，不同理化性質(zhì)的材料對患者造成的不適感程度不同。 導管的置入位置：研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口氣管插管UEX發(fā)生率要低。非計劃性拔管的原因非計劃性拔管的原因時間方面時間方

8、面 夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，二氧化碳潴留，患者易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙。 由于麻醉逐漸清醒，疼痛等不適引起患者煩躁，夜間人力資源較白天少等因素下，夜間成為意外拔管的高危時段。 交接班非計劃性拔管的發(fā)生率非計劃性拔管的發(fā)生率胃管 氣管插管 靜脈置管 尿管 引流管 預防措施預防措施非計劃性拔管的預防及處理規(guī)范護理操作積極完善各項制度鎮(zhèn)靜藥物的使用加強低年資護士的培訓規(guī)范約束制度加強護患溝通有效的導管固定方法非計劃性拔管的預防非計劃性拔管的預防 1.充分評估。評估患者合作及意識狀態(tài)程度，合理運用約束措施。充分評估管道的固定情況。 2.科學有效固定。 3.合理使用鎮(zhèn)

9、靜、鎮(zhèn)痛藥，達到理想鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛水平。 4.加強管道護理，提高患者舒適度，規(guī)范操作。 5.加強患者心理護理和健康宣教。非計劃性拔管的預防非計劃性拔管的預防 6.加強技術培訓和管理，提高防范能力。 7.加強高危時段的防護，焦點患者，重點交班。加強夜間巡視與觀察，特別在高危時段11pm-2am和6am-8am. 8.注重對置管患者的巡視，完善意外事故報告處理流程，分析討論，提出改進措施。譫妄患者譫妄患者非計劃性拔管的預防非計劃性拔管的預防 對于發(fā)生譫妄的患者，醫(yī)師會根據(jù)病情使用鎮(zhèn)靜類藥物，鎮(zhèn)靜類藥物對譫妄有雙重作用，既能緩解焦慮、幻覺癥狀，也會導致患者智力、理解力下降。護士要做到準確用藥、及時用藥并

10、觀察用藥效果。各種管道的固定工具各種管道的固定工具氣管導管固定器氣管導管固定器發(fā)生非計劃性拔管的處理發(fā)生非計劃性拔管的處理 護士在呼叫醫(yī)生的同時，應積極采取有效的措施將危害降至最低。 掌握常見導管的應急處理。 密切觀察病情變化，認真書寫護理記錄，及時填寫護理不良事件報告表。 做好心理護理。 定期開展業(yè)務學習或?qū)ｎ}討論，分析原因后果，提出防范措施。非計劃性拔管的應對措施非計劃性拔管的應對措施 導管導管 不全拔管不全拔管 完全拔管完全拔管胃管/鼻腸管抬高床頭，停止腸內(nèi)營養(yǎng)，遵醫(yī)囑再次置管抬高床頭，通知醫(yī)生氣管插管抬高床頭，通知醫(yī)生，抽氣囊，聽診雙肺，拍胸片吸凈口鼻分泌物，吸氧，通知醫(yī)生，囑患者咳嗽，準備好再次插管的用物動靜脈導管按壓穿刺處，停輸液，置外周靜脈，通知醫(yī)生按壓穿刺處，停輸液，置外周靜脈，通知醫(yī)生胸管無菌紗布覆蓋，夾胸管，通知醫(yī)生，迅速捏緊皮膚，油紗覆蓋，通知醫(yī)生傷口引流管無菌紗布覆蓋，通知醫(yī)生無菌紗布覆蓋，通知醫(yī)生總總 結(jié)結(jié) 非計劃性拔管直接關系到患者健康、生命安全，關系到醫(yī)療質(zhì)量、治療效果。實踐證明，非計劃性拔管是可防可控的，非計劃性拔管存在醫(yī)、護、患三方面因素，只有充分