肺心病病程記錄1

1、 病程記錄2012年9月12日10:00 病人郭瓊英，女，73歲，漢族，已婚，農(nóng)民，因咳、痰、喘15年，伴心累氣緊5年，下肢肢端浮腫2年，頸肩部酸痛1月，復發(fā)加重2天于2012年9月12日9:00入院 病人于入院前15年，因受涼致咳嗽、咯痰伴喘息，不伴畏寒及發(fā)熱，無潮熱盜汗。在當?shù)匾粋€體診所經(jīng)抗生素治療有效，以后每逢受涼，以上癥狀發(fā)作，每年以冬春季好發(fā)，每次發(fā)作持續(xù)3月以上，連續(xù)2年及以上。曾反復在我院治療，經(jīng)攝X光胸片，診斷為“慢支炎”，每次經(jīng)抗生素治療有效（藥物有左氧氟沙星、克林霉素、急支糖漿、溴已新等）。5年前，行走后感心累氣緊，尤以癥狀發(fā)作時明顯，休息后緩解，雙下肢間斷出現(xiàn)肢端浮腫，壓

2、之凹陷。曾反復在我院住院治療，診斷為“慢支炎，慢性阻塞性肺病”，經(jīng)擴血管，抗感染治療有效。3天前因受涼致咳嗽、咯痰復發(fā)伴心累氣緊下肢肢端浮腫，在家自己服阿莫西林，咳特靈等藥，以上癥狀無緩解，夜間不能平臥休息，不伴畏寒發(fā)熱，無潮熱盜汗，今由家人送來我院，以1、“慢性肺源性心臟病、慢性阻塞性肺病、慢支炎”，2、“冠心病”、收入住院。 入院查體：T：37.2，P：82次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg,半臥位休息，口唇發(fā)紺，右頸靜脈充盈，呈桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺叩診過清音，肺界下移，心界縮小，聽診雙肺呼吸音減弱，雙下肺均可聞及少許濕啰音，心率82次/分，律齊，P2 A2,各瓣膜聽診

3、區(qū)未聞及病理性雜音，劍突下偏右壓痛，無反跳痛，雙下肢端浮腫，壓之凹陷，其余部位暫未查及異常。輔助檢查:X線示：右肺下動脈干擴張，肺動脈段凸出。血常規(guī)：WBC:13.8×/L。 據(jù)上述，考慮入院診斷:1慢性肺源性心臟病。依據(jù)：老年人，有明確受涼史，以心累氣緊伴雙下肢端浮腫為主癥，X線，血常規(guī)可幫助診斷。2，冠心病，因二者的發(fā)病因素有許多共同之處，所以臨床上常可見到二者并存，應注意綜合考慮。該病常需與風濕性心臟病相鑒別，風濕性心臟病最常累及二尖瓣，出現(xiàn)二尖瓣狹窄，產(chǎn)生心尖部舒張期隆隆樣雜音，具有重要鑒別意義。入院后給予半臥位休息，低流量吸氧，頭孢美唑抗感染，生脈營養(yǎng)心肌，香丹擴血管，螺內

4、酯利尿等對癥治療 住院醫(yī)師： 周 元 同 主治醫(yī)師查房記錄 2012年9月13日9:00，今日牟文全主治醫(yī)師查房，認真聽取病史匯報，詳細詢問病史及查體后總結病史特點如下：老年女性，慢性病史，反復發(fā)作，以心累氣緊伴雙下肢端浮腫為主癥，查體心尖搏動劍下明顯，劍突下偏右壓痛，無反跳痛。診斷為慢性肺源性心臟病較明確，可進一步完善心電圖，B超，肝腎功等助診，治療上給予半臥位休息，低流量吸氧，頭孢噻肟抗感染，生脈營養(yǎng)心肌，硝苯地平擴血管，螺內酯利尿治療為主。以上指示均已遵，逐項落實 住院醫(yī)師： 周元同 2012年9月14日9:00，今日牟文全主治醫(yī)師查房，病人生命體征平穩(wěn)，自訴心累氣緊緩解，上下樓不歇氣。治療上續(xù)上訴，遵示。 住院醫(yī)師： 周元同 2012年9月15日9:00，今日牟文全主治醫(yī)師查房，病人生命體征平穩(wěn)，心累氣緊緩解，昨晚睡眠較好，治療上續(xù)上訴，遵示。 住院醫(yī)師： 周元同