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文檔簡介

1、 病程記錄2012年9月12日10:00 病人郭瓊英,女,73歲,漢族,已婚,農(nóng)民,因咳、痰、喘15年,伴心累氣緊5年,下肢肢端浮腫2年,頸肩部酸痛1月,復發(fā)加重2天于2012年9月12日9:00入院 病人于入院前15年,因受涼致咳嗽、咯痰伴喘息,不伴畏寒及發(fā)熱,無潮熱盜汗。在當?shù)匾粋€體診所經(jīng)抗生素治療有效,以后每逢受涼,以上癥狀發(fā)作,每年以冬春季好發(fā),每次發(fā)作持續(xù)3月以上,連續(xù)2年及以上。曾反復在我院治療,經(jīng)攝X光胸片,診斷為“慢支炎”,每次經(jīng)抗生素治療有效(藥物有左氧氟沙星、克林霉素、急支糖漿、溴已新等)。5年前,行走后感心累氣緊,尤以癥狀發(fā)作時明顯,休息后緩解,雙下肢間斷出現(xiàn)肢端浮腫,壓

2、之凹陷。曾反復在我院住院治療,診斷為“慢支炎,慢性阻塞性肺病”,經(jīng)擴血管,抗感染治療有效。3天前因受涼致咳嗽、咯痰復發(fā)伴心累氣緊下肢肢端浮腫,在家自己服阿莫西林,咳特靈等藥,以上癥狀無緩解,夜間不能平臥休息,不伴畏寒發(fā)熱,無潮熱盜汗,今由家人送來我院,以1、“慢性肺源性心臟病、慢性阻塞性肺病、慢支炎”,2、“冠心病”、收入住院。 入院查體:T:37.2,P:82次/分,R:18次/分,BP:130/80mmHg,半臥位休息,口唇發(fā)紺,右頸靜脈充盈,呈桶狀胸,肋間隙增寬,雙肺叩診過清音,肺界下移,心界縮小,聽診雙肺呼吸音減弱,雙下肺均可聞及少許濕啰音,心率82次/分,律齊,P2 A2,各瓣膜聽診

3、區(qū)未聞及病理性雜音,劍突下偏右壓痛,無反跳痛,雙下肢端浮腫,壓之凹陷,其余部位暫未查及異常。輔助檢查:X線示:右肺下動脈干擴張,肺動脈段凸出。血常規(guī):WBC:13.8×/L。 據(jù)上述,考慮入院診斷:1慢性肺源性心臟病。依據(jù):老年人,有明確受涼史,以心累氣緊伴雙下肢端浮腫為主癥,X線,血常規(guī)可幫助診斷。2,冠心病,因二者的發(fā)病因素有許多共同之處,所以臨床上常可見到二者并存,應注意綜合考慮。該病常需與風濕性心臟病相鑒別,風濕性心臟病最常累及二尖瓣,出現(xiàn)二尖瓣狹窄,產(chǎn)生心尖部舒張期隆隆樣雜音,具有重要鑒別意義。入院后給予半臥位休息,低流量吸氧,頭孢美唑抗感染,生脈營養(yǎng)心肌,香丹擴血管,螺內

4、酯利尿等對癥治療 住院醫(yī)師: 周 元 同 主治醫(yī)師查房記錄 2012年9月13日9:00,今日牟文全主治醫(yī)師查房,認真聽取病史匯報,詳細詢問病史及查體后總結病史特點如下:老年女性,慢性病史,反復發(fā)作,以心累氣緊伴雙下肢端浮腫為主癥,查體心尖搏動劍下明顯,劍突下偏右壓痛,無反跳痛。診斷為慢性肺源性心臟病較明確,可進一步完善心電圖,B超,肝腎功等助診,治療上給予半臥位休息,低流量吸氧,頭孢噻肟抗感染,生脈營養(yǎng)心肌,硝苯地平擴血管,螺內酯利尿治療為主。以上指示均已遵,逐項落實 住院醫(yī)師: 周元同 2012年9月14日9:00,今日牟文全主治醫(yī)師查房,病人生命體征平穩(wěn),自訴心累氣緊緩解,上下樓不歇氣。治療上續(xù)上訴,遵示。 住院醫(yī)師: 周元同 2012年9月15日9:00,今日牟文全主治醫(yī)師查房,病人生命體征平穩(wěn),心累氣緊緩解,昨晚睡眠較好,治療上續(xù)上訴,遵示。 住院醫(yī)師: 周元同

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