類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎藥物治療

1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ RA ）藥物醫(yī)治之相禮和熱創(chuàng)作1、 非甾體類抗炎藥（ NSAIDs）醫(yī)治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎首選藥物 .非選擇性 NSAIDS ：阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、萘普生、雙氯芬酸鈉、美洛昔康、吡羅昔康等COX-2 選擇性 NSAIDs ：塞來(lái)昔布選擇運(yùn)用 NSAIDs 時(shí)，應(yīng)片面評(píng)價(jià)患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)以及胃腸道安全性；對(duì)胃腸道和心血管不良變亂風(fēng)險(xiǎn)低危的人群，建議可以選擇非選擇性NSAIDs ；對(duì)單純性胃腸道不良變亂高危的人群，可以運(yùn)用COX-2 選擇性NSAIDs 、非選擇性 NSAIDs 聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑或米索前線醇醫(yī)治；對(duì)心血管不良變亂高危人群以及腎功能減退者，運(yùn)用 NSAI

2、Ds 時(shí)需謹(jǐn)慎，并防止大劑量和長(zhǎng)工夫運(yùn)用 .2、 糖皮質(zhì)激素可明顯減輕臨床病癥，但是長(zhǎng)工夫運(yùn)用可惹起水、鹽代謝和糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，嚴(yán)重感染等不良反應(yīng) .但在下述狀況可考慮得當(dāng)運(yùn)用：如急性發(fā)作期伴隨發(fā)熱、多關(guān)節(jié)腫痛、用 NSAIDs 有效者；或伴隨嚴(yán)重關(guān)節(jié)表面示（如血管炎、心包炎、胸膜炎、神經(jīng)零碎病變、重度鞏膜炎、 Felty 綜合癥等）.運(yùn)用激素量可根據(jù)病情的嚴(yán)重程度及病程而定.對(duì)于抗慢性關(guān)節(jié)炎藥物難以操縱的RA ，宜用小劑量激素維持，一樣平常為潑尼松510mg/d ，病情嚴(yán)重者短工夫內(nèi)可給予中等或大劑量，待獲得療效后再調(diào)整劑量至最小；對(duì)滿身病癥已操縱，僅留12 個(gè)關(guān)節(jié)病癥較重者，可行

3、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)治，經(jīng)常運(yùn)用制劑如曲安奈德2.510mg/次或醋酸倍他米松1.56.0mg/次，一年內(nèi)同一關(guān)節(jié)內(nèi)用藥一樣平常不得超出 35 次 .滿身用藥者建議每天加服鈣劑 1500mg ，維生素D400800IU ，以預(yù)防骨質(zhì)疏松.3、 改變病情藥（DMARDs）該類藥物起效工夫較慢（必要36 個(gè)月），故又稱慢性用藥 .抗 瘧 藥 ： 磷 酸 氯 喹 150200mg/d 、 硫 酸 羥 氯 喹300400mg/d ；稀有不良反應(yīng)有惡心、嘔吐，血細(xì)胞減少，神經(jīng)肌肉病癥，心臟毒性，長(zhǎng)期運(yùn)用可形成角膜積蓄，致角膜損害，視網(wǎng)膜炎，嚴(yán)重者可惹起視力減退甚至失明 .柳氮磺吡啶： 引薦劑量 1.53.0g

4、/d ，稀有不良反應(yīng)為胃腸道和神經(jīng)零碎表示，如惡心、嘔吐、腹瀉、頭昏、眩暈等，其他有皮疹、男性精子數(shù)減少和骨髓抑制等 .青霉胺：宜從小劑量開(kāi)始醫(yī)治，緩慢加量至0.250.5g/d. 不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、口腔潰瘍、味覺(jué)異常、血細(xì)胞下降、蛋白尿、血尿、重癥肌有力，間或出現(xiàn)Goodpasture 綜合癥.金制劑： 金制劑有口服金和注射金兩種，注射金經(jīng)常運(yùn)用的有硫代蘋(píng)果酸金鈉、硫代葡萄糖金和放射性膠體198金（可做關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射） . 口服金制劑金諾芬是一種烷磷化氫金煌基化合物，一樣平常劑量為口服6mg/d.稀有不良反應(yīng)有皮疹、腹瀉、蛋白尿、全血細(xì)胞減少等 .甲氨蝶呤（ MTX ）： MTX 醫(yī)治 R

5、A 療效一定，而且小劑量醫(yī)治毒性反應(yīng)較輕，因而，常作為醫(yī)治 RA 的首選DMARDs. 用 藥 劑 量 7.525mg ， 每 周 1 次 ， 口 服 或 注射 .MTX 稀有的不良反應(yīng)包含惡心、納差、口炎、脫發(fā)、骨髓抑制等，聯(lián)合葉酸的補(bǔ)償療法有助于減輕上述不良反應(yīng)，降低MTX 的停藥率.MTX 嚴(yán)重的不良反應(yīng)包含肝臟損害和肺部病變. 因而有慢性活動(dòng)性乙型肝炎、酒精性肝病等肝臟疾患者應(yīng)慎用，對(duì)MTX 用藥總量超出 1.52.0g 后，應(yīng)留意檢測(cè)肝功能，必要時(shí)可行肝穿刺. 肺部病變發(fā)生率很低，與運(yùn)用劑量有關(guān)，一旦出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥者應(yīng)馬上停藥，對(duì)癥處理或運(yùn)用糖皮質(zhì)激素.來(lái)氟米特： 為新型免疫

6、調(diào)理劑，經(jīng)口服吸取后在腸道和肝臟迅速轉(zhuǎn)化為 A77 1726 ，在體內(nèi)發(fā)揮免疫調(diào)理作用.稀有不良反應(yīng)包含腹瀉、皮疹、白細(xì)胞減少、肝功能異常、高血壓等 .硫唑嘌啉： 口服 1.02.0mg/ （ kg.d ），但不良反應(yīng)較多，為非首選醫(yī)治藥物，稀有的不良反應(yīng)有腸道不適、骨髓抑制、肌有力、肝毒性和流感樣病癥環(huán)磷酰胺（ CTX） ： 為一種周期非特異性烷化劑，能抑制 DNA 合成，抑制各種細(xì)胞增殖，特別是對(duì)IL-2 依賴的某些免疫細(xì)胞.經(jīng)常運(yùn)用劑量口服1.02.0mg/ （kg.d）,靜脈注射為 200mg ，每 2 周 1 次 .CTX 的不良反應(yīng)較大，非醫(yī)治RA 的首選和經(jīng)常運(yùn)用藥物，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重

7、血管炎、間質(zhì)性肺炎等嚴(yán)重狀況時(shí)可選用 .稀有不良反應(yīng)包含胃腸道病癥、脫發(fā)、骨髓抑制、出血性膀胱炎、不育等.環(huán)孢素（ CsA ）： 作用于 CD4 +晚期活化過(guò)程，抑制 IL-2 和其他細(xì)胞因子的分泌，制止細(xì)胞免疫在RA 的致病作用；還可抑制細(xì)胞因子誘發(fā)的 B 細(xì)胞活化 .CsA 的毒性較大，最突出的是腎毒性，常致血清肌酐降低和近端腎小管分泌功能停滯. 其他還有肝損害、胃腸道不適、皮疹、高血壓等 .雷公藤： 研討發(fā)現(xiàn)雷公藤總苷在體外能減少外周血單個(gè)核細(xì)胞發(fā)生IgM 和 IgM-RF. 對(duì)病情為輕、中度的患者醫(yī)治效果較好 .雷公藤總苷醫(yī)治劑量 1020mg ， 3 次/天 .不良反應(yīng)包含皮疹、口炎

8、、血細(xì)胞減低、腹瀉、肝功能異常等，經(jīng)減量或?qū)ΠY處理后可消散. 雷公藤制劑對(duì)男女生殖零碎有毒性，育齡婦女服藥后出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)，男性患者精子數(shù)目減少和活性降低，惹起不育，故對(duì)未婚男女慎用 .其他植物藥：青藤堿、白芍總苷等可單用或聯(lián)合其他二線藥物運(yùn)用 .青藤堿可惹起皮疹、皮膚瘙癢、血細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，有哮喘病史、再生停滯性血虛者慎用 .4、 生物制劑（ 1） 炎性細(xì)胞因子生物制劑腫瘤壞死因子（ TNF ）拮抗劑：英夫利昔單抗 （每次3mg/kg ，第0、 2、 6 周以及當(dāng)前每8 周一次靜脈運(yùn)用）、依那西普（ 25mg ，皮下注射，每周2 次）、 阿達(dá)木抗體，有研討證明 TNF 拮抗劑與 MT

9、X 合用較單獨(dú)用 MTX 療效好，現(xiàn)在引薦在2 種非生物 DMARDs （其中之一為 MTX ）充分醫(yī)治有效或不耐受的 RA 中運(yùn)用 .TNF 拮抗劑最次要的不良反應(yīng)為感染，因而該類藥物不克不及用于現(xiàn)時(shí)感染者伴隨充血性心力衰竭著或有神經(jīng)脫髓鞘病史者不宜運(yùn)用 .IL-1 受體拮抗劑（ IL-1Ra ） ：建議用于 TNF 拮抗劑醫(yī)治失敗后的患者，本藥可以單獨(dú)運(yùn)用或與MTX 聯(lián)合運(yùn)用 .用法為 100mg/d ，皮下注射.抗 IL-6 受體單克隆抗體： 410mg/kg ，每 4 周 1 次.（ 2） 往 B 細(xì)胞醫(yī)治利妥昔單抗 ：抗 CD20 單克隆抗體，稀有的不良反應(yīng)包含血小板減少、發(fā)熱、皮疹、輕度低血壓、無(wú)病癥室性期前緊縮 .B 淋巴細(xì)胞刺激物： 包含 BAFF 、 TALL-1 、 THANK 、TNFSF13B 等.（ 3） 抑制 T 細(xì)胞活化生物制劑 CTLA4 ： 建議用于DMARDs 充分醫(yī)治后有效或TNF 拮抗劑醫(yī)治失敗后的患者.用法： 10mg/kg 靜脈輸注，每周 1 次 .5、 干細(xì)胞移植自體干細(xì)胞移植可以改善關(guān)節(jié)病癥、降低RF 滴度，療效通?？沙掷m(xù) 24 個(gè)月，但有較多復(fù)發(fā)率.對(duì)于病程晚期、病情低度活動(dòng)不伴隨不良預(yù)后要素的患者建議運(yùn)用包含羥氯喹、甲氨蝶呤、來(lái)氟米特、柳氮磺吡啶醫(yī)治 .不管病程長(zhǎng)短，假如病情活動(dòng)且伴隨不良預(yù)后要素，建議對(duì)于這一