護(hù)士首次注冊提交表格

1、護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表序號(hào):填報(bào)日期：年 月 日1 申請人情況J姓名性另U民族出生日期年月日國籍身份證號(hào)通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時(shí)間年考試成績畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué)位學(xué)歷畢業(yè)時(shí)間年月日學(xué)制健康狀況專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2擬聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號(hào)行政區(qū)劃省（自治區(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵政編碼單位電話3 是否首次注冊是口否口4 如果不是首次注冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍楝F(xiàn)技術(shù)職稱現(xiàn)工作科室職務(wù)工作類別參加工作時(shí) 間年月日工作經(jīng)歷5.申請人簽名6擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意不同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋早填寫日期年月日7注冊機(jī)關(guān)意見（由現(xiàn)注冊機(jī)關(guān)填寫

2、）準(zhǔn)予注冊護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)：不準(zhǔn)予注冊不準(zhǔn)予注冊理由：注冊機(jī)關(guān)蓋章填寫日期年月日護(hù)士注冊健康檢查表姓名性別出生日期照片體檢單位騎縫章工作單位出生地民族既往病史家族史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門關(guān)節(jié)泌尿 生殖器其它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心電圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)氨酶化驗(yàn)員簽字：指定體檢醫(yī)院名稱:體檢日期：年 月 日五 官 科眼視 力右矯正 視力右其它 眼疾醫(yī)師簽字：左左耳聽 力右左耳疾鼻及鼻 竇疾病咽喉其它主檢結(jié)果（以下部分請?jiān)诜系捻?xiàng)目上用“2”表示：）結(jié)果：.健康或良好2般或較弱3有慢性?。ㄈ绻圆≌埨^續(xù)在下列符合的項(xiàng)目的用“

3、2”表示：）.心血管病6.結(jié)核病2.腦血管靖7.糖尿病3慢性呼吸系統(tǒng)病菌8神經(jīng)或精神疾病4慢性消化系統(tǒng)病9其它慢性?。ň唧w：）5慢性腎炎體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字：填寫日期：年 月日注冊機(jī)關(guān)意見注冊機(jī)關(guān)蓋章填報(bào)日期：年 月日注：1.表中內(nèi)容請?bào)w檢單位如實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。 2體檢后此表交注冊機(jī)關(guān)。3. X線、心電圖、肝功報(bào)告單請貼在背面。護(hù)理、助產(chǎn)專業(yè)學(xué)習(xí)中的臨床實(shí)習(xí)證明姓名性別民族身份證號(hào)出生年月畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)時(shí)間專業(yè)學(xué)歷實(shí)習(xí)單位名稱實(shí)習(xí)時(shí)間年月日至年月日實(shí)習(xí) 期間 基本 情況實(shí)習(xí)單位意見實(shí)習(xí)單位實(shí)習(xí)單位蓋章：負(fù)責(zé)人簽字：年 月曰畢業(yè)學(xué)校意見畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)學(xué)校蓋章：負(fù)責(zé)人簽字：年 月曰備注臨床護(hù)理培訓(xùn)并考核合格證明姓名性別民族身份證號(hào)出生年月畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)時(shí)間專業(yè)學(xué)歷取得護(hù)士執(zhí)業(yè) 資格時(shí)間中斷注冊年限培訓(xùn)單位名稱培訓(xùn)時(shí)間年 月日 至年 月日以下由培訓(xùn)單位