小餐飲經(jīng)營許可注銷申請表

1、小餐飲經(jīng)營許可注銷申請表名稱許可證編號申請人聯(lián)系電話注銷許可原因保證申明申請人承諾,本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效,復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。負責人簽字:指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的小餐飲經(jīng)營許可證申請相關手續(xù).委托事項及權限：1。同意不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；2.同意 不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3。同意不同意修改有關表格的填寫錯誤;4。同意不同意領取食品經(jīng)營許可證和有關文書；5。其他委托事項及權限

2、（請詳細注明)：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人簽字:委托代理人聯(lián)系方式：移動電話：負責人簽字： 年月日備注:委托事項及權限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在中打;第5項按授權內(nèi)容自行填寫。自我保證聲明XXX公司：本申請?zhí)峤坏乃胁牧暇鎸?、合法。如有不實之處我公司愿負相應的法律責?并承擔由此產(chǎn)生的一切后果，截止申報日期,我公司無立而未結(jié)案件.特此聲明 XXX公司 法定代表人（負責人）簽字蓋章 年 月 日 NO：食品經(jīng)營許可注銷申請書經(jīng)營者名稱(加蓋公章）:：沈陽市XXX（與工商執(zhí)照一致） 申 請 日 期： XXXX 年 XX 月 XX 日敬告1、申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，

3、并確知其享有的權利和應承擔的義務。2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責.3、提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的,應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章)。4、提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中,申請人應當認真閱讀申請書的內(nèi)容.附申報資料1。食品經(jīng)營許可證正本、副本；2.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復印件；3。法定代表人（負責人）及食品安全管理人員的身份證明復印件；4。餐飲服務環(huán)節(jié)從業(yè)人

4、員健康體檢合格證明或銷售直接入口散裝食品的從業(yè)人員健康體檢合格證明;5。經(jīng)營場所合法使用證明以及經(jīng)營場所的具體方位圖；6。經(jīng)營場所和設備布局、加工流程、（衛(wèi)生)設施等示意圖及說明；7.食品安全管理制度;8。食品安全管理人員培訓證明材料；9。自備水源應提供安全檢測報告；10。委托代理人的身份證原件、復印件及委托書；11。利用自動售貨設備從事食品銷售的,提交自動售貨設備的產(chǎn)品合格證明和自動售貨設備登記表；12。自有送貨車的食品批發(fā)商等經(jīng)營者，提交食品送貨車登記表；13。在經(jīng)營場所外設置食品倉庫（包括自有和租賃）的食品經(jīng)營者，提供食品倉儲庫登記表;14.申請銷售散裝熟食制品的，提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合

5、作協(xié)議(合同)和生產(chǎn)單位的食品生產(chǎn)許可證復印件;15。在餐飲服務中提供自釀酒的經(jīng)營者，應提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告；16.其他資料。食品經(jīng)營許可注銷申請表經(jīng)營者名稱 食品經(jīng)營許可證登記情況許可證編號 JYXXXXXXXXXXXXXX申請人法定代表人或負責人聯(lián)系電話XXXXXXXXXXX注銷許可原因 注銷實際情況保證申明申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處,本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。法定代表人(負責人)簽字（加蓋單位公章)： XXX 指定代表或委托代理人簽字：XXX X

6、XXX 年 X 月 X 日 XXXX年 X 月 X 日委托書茲委托XXX（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理，(名稱） 沈陽市XX區(qū) XXXX店 的食品經(jīng)營許可證申請相關手續(xù)。委托事項及權限：1、同意不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見;2、同意 不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、同意不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、同意不同意領取食品經(jīng)營許可證和有關文書;5、其他委托事項及權限（請詳細注明）：委托的期限:自XXXX年X 月X 日至 XXXX年 X月X 日委托代理人簽字:XXX委托代理人聯(lián)系方式：固定電話XXXXXXXX移動電話XXXXXXXXXXX 法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）:XXX XXXX年X月X日備注