英國(guó)海事調(diào)查局及海事調(diào)查

1、英國(guó)海事調(diào)查局及其事故調(diào)查一、海事調(diào)查局概況海事調(diào)查局在1989年建立海事調(diào)查局時(shí)，只是為了通過(guò)對(duì)涉及商船、漁船和游艇的事故調(diào)查來(lái)促進(jìn)海上運(yùn)輸安全，其實(shí)它是運(yùn)輸部?jī)?nèi)一個(gè)獨(dú)立部門。運(yùn)輸部是一個(gè)政府部門，其負(fù)責(zé)所有在英國(guó)境內(nèi)涉及的商船航運(yùn)事宜。自從上世紀(jì)中葉開(kāi)始，英國(guó)國(guó)內(nèi)的各種航運(yùn)事故或傷亡事故都接受調(diào)查。自1989年起，一個(gè)類似的政府部門海事理事會(huì)（眾所周知是英國(guó)海事和海岸局），不僅負(fù)責(zé)英國(guó)商船運(yùn)輸規(guī)定和政策，而且負(fù)責(zé)調(diào)查海事事故。在自由企業(yè)號(hào)沉沒(méi)事故正式事故調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)一個(gè)政府組織不但能負(fù)責(zé)制定和執(zhí)行法規(guī)而且還能夠調(diào)查事故時(shí)，各種利益矛盾就開(kāi)始凸現(xiàn)。因此，調(diào)查組建議事故調(diào)查應(yīng)該成為在政策和法

2、規(guī)制訂之外的一個(gè)獨(dú)立部門。綜合了所有的意見(jiàn)，還有公眾的意愿，政府在1988年決定在運(yùn)輸部?jī)?nèi)成立一個(gè)獨(dú)立的部門負(fù)責(zé)事故調(diào)查。一個(gè)新的部門在1989年成立的海事調(diào)查局，它以航空事故調(diào)查部為參考模型（其很早就成為一個(gè)獨(dú)立組織）。航空事故調(diào)查部門的獨(dú)立性在實(shí)踐中是有保障的，首席檢察官（chief inspector）直接向大臣匯報(bào)，而不要通過(guò)航空領(lǐng)域的逐級(jí)匯報(bào)制度。海事調(diào)查局的職責(zé)來(lái)源于1995年的商船航運(yùn)法案，為了讓那些檢察官能夠執(zhí)行他們的權(quán)力，該法案授權(quán)運(yùn)輸大臣指定海事事故檢察官，既為制訂規(guī)定提供相關(guān)資料的權(quán)力。1996年，MAIB被授予“人民利益調(diào)查者”的稱號(hào)事故調(diào)查局的目的1、通過(guò)以下措施，來(lái)

3、促進(jìn)海上安全：執(zhí)行事故調(diào)查以判斷事故的發(fā)生原因和詳細(xì)過(guò)程；制訂安全建議以降低類似事故和情況在未來(lái)再次發(fā)生的可能性；通過(guò)以船員和海事公司為目標(biāo)的初始行動(dòng)來(lái)提高發(fā)生事故的警惕性，從而鼓勵(lì)更好的、更安全的船舶操作；根據(jù)海事組織規(guī)定，增加國(guó)內(nèi)和國(guó)際海事事故調(diào)查合作；2、為了大體上滿足公眾的要求，尤其是整個(gè)海事行業(yè)，因此海事事故應(yīng)該得到充分的調(diào)查；3、履行國(guó)際公約的要求安排海事調(diào)查，并向國(guó)際海事組織提供所要求的有關(guān)事故調(diào)查信息。目標(biāo)：根據(jù)這個(gè)要求，海事調(diào)查局努力達(dá)到下列目標(biāo)：高效、經(jīng)濟(jì)地判定海事事故的發(fā)生原因；在事故發(fā)生后盡快公布事故調(diào)查報(bào)告；確保事故調(diào)查的安全建議具有更有效的針對(duì)性；保持一個(gè)對(duì)事故整體

4、趨勢(shì)發(fā)展的總體看法，關(guān)心事故的共性原因，宣傳事故發(fā)現(xiàn)情況并制定一些合適的安全建議；維護(hù)事故數(shù)據(jù)庫(kù)，并保持其統(tǒng)一性從而能夠?qū)Υ蟪?、政策制訂者和公眾提出的?shù)據(jù)要求有一個(gè)有效的響應(yīng)；使用海事調(diào)查局認(rèn)為適當(dāng)?shù)姆椒▉?lái)鼓勵(lì)在英國(guó)漁業(yè)工業(yè)中發(fā)展安全文化。在國(guó)際會(huì)議中起到積極的作用以增強(qiáng)海事調(diào)查質(zhì)量，并在執(zhí)行與之有關(guān)的其他船旗國(guó)或沿岸國(guó)船舶調(diào)查時(shí)增加調(diào)查合作。承擔(dān)培訓(xùn)和培養(yǎng)員工的義務(wù)，仔細(xì)地評(píng)估這些活動(dòng)的有效性，并不斷鼓勵(lì)部門內(nèi)部的開(kāi)放性交流，以及堅(jiān)持任人唯賢的用人原則。二、MAIB的主要事故調(diào)查崗位和相關(guān)定義英國(guó)海事調(diào)查局遇到那些有人命傷亡和嚴(yán)重政治后果的重要事故的機(jī)會(huì)并不是很多。通常來(lái)說(shuō)，一個(gè)事故可能要求

5、調(diào)動(dòng)多支隊(duì)伍來(lái)提供與事故等級(jí)相匹配的人力和物力，以處置那些可能與事故有牽連的公司和機(jī)構(gòu)。由于海事事故的不同屬性，由英國(guó)海事調(diào)查局的值班長(zhǎng)官（DHB）與值班協(xié)調(diào)員（DCO）協(xié)商確定恰當(dāng)?shù)暮Ｊ抡{(diào)查程序。作為一個(gè)調(diào)查指導(dǎo)，當(dāng)值班協(xié)調(diào)員認(rèn)為整個(gè)團(tuán)隊(duì)（包括他本人）都被要求到事故現(xiàn)場(chǎng)參與事故調(diào)查時(shí)，那么已有的程序應(yīng)該被執(zhí)行。值班協(xié)調(diào)官（DCO）當(dāng)值班協(xié)調(diào)官認(rèn)為一個(gè)海事事故要求執(zhí)行較嚴(yán)重等級(jí)事故程序時(shí)，他應(yīng)主動(dòng)與值班長(zhǎng)官（DHB）討論有關(guān)情況。若獲得同意，值班協(xié)調(diào)官的職責(zé)將轉(zhuǎn)移到待命的首要檢察官（SPI），但是值班協(xié)調(diào)官和他的團(tuán)隊(duì)將到事發(fā)地點(diǎn)進(jìn)行事故調(diào)查。在初始階段，值班協(xié)調(diào)官（DCO）是負(fù)責(zé)事故調(diào)查的調(diào)查

6、官，并保證他的團(tuán)隊(duì)攜帶適當(dāng)?shù)难b備并盡可能快地趕到現(xiàn)場(chǎng)。MAIB值班長(zhǎng)官（DHO）在同意執(zhí)行較重要事故調(diào)查程序時(shí)，經(jīng)與值班協(xié)調(diào)官（DCO）和待命的首要調(diào)查官（SPI）協(xié)商后，值班長(zhǎng)官?zèng)Q定并建議待命的主要調(diào)查官所要求的支持水平。在初始階段，上班時(shí)間以外的事故調(diào)查，由新的值班協(xié)調(diào)官隊(duì)伍提供事故調(diào)查支持。當(dāng)首席值班檢察官（DCI）是值班長(zhǎng)官時(shí)，他應(yīng)該通知事故首席檢察官（CI）并告知早期已采取的行動(dòng)，同時(shí)他應(yīng)負(fù)責(zé)建立輔助通訊系統(tǒng)直至首席檢察官接手這個(gè)事故。然后，值班長(zhǎng)官（DHB）將決定由誰(shuí)加入控制中心組來(lái)處理、公布問(wèn)題并建立與MCA和其他主管機(jī)關(guān)的通訊聯(lián)絡(luò)。待命的主要調(diào)查官（SPI）待命的首要調(diào)查官將接

7、手值班協(xié)調(diào)官的責(zé)任，并開(kāi)始負(fù)責(zé)將有關(guān)情況警示給他的團(tuán)隊(duì)。同時(shí)，在他確認(rèn)他的團(tuán)隊(duì)會(huì)盡可能快的行動(dòng)以支持事故調(diào)查隊(duì)伍。他同樣會(huì)安排將有關(guān)情況通報(bào)給剩余的其他人員，已經(jīng)有關(guān)可能的要求以支持那些在現(xiàn)場(chǎng)或辦公室人員的工作。現(xiàn)場(chǎng)在盡可能早的抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，負(fù)責(zé)檢察官將通知值班長(zhǎng)官和值班協(xié)調(diào)員，是否需要額外檢察、專家和技術(shù)支持。安排支持由值班長(zhǎng)官?zèng)Q定是否成立一個(gè)事故調(diào)查支持中心，其位置應(yīng)該在MAIB辦公樓的一個(gè)小型會(huì)議室內(nèi)。它由一個(gè)新的值班協(xié)調(diào)長(zhǎng)官管理，其目的是根據(jù)負(fù)責(zé)調(diào)查官的要求給予現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查隊(duì)伍以足夠的支持，并承擔(dān)重要任務(wù)之責(zé)任，例如公共關(guān)系，其有可能分散現(xiàn)場(chǎng)隊(duì)伍的主要工作精力。還有其他工作，事故的媒體參與過(guò)

8、程應(yīng)被監(jiān)視和記錄，并保存為一個(gè)電子格式的敘述性故事。小會(huì)議室應(yīng)配備三門電話，一個(gè)傳真機(jī)，一個(gè)連接互聯(lián)網(wǎng)和Ethos數(shù)據(jù)庫(kù)的電腦，一個(gè)單獨(dú)的電腦以及一個(gè)能夠收看天空新聞、CNN和其他常規(guī)頻道的電視機(jī)。值班長(zhǎng)官（DHB）決定調(diào)查隊(duì)伍的配員水平，其主要依據(jù)事故的性質(zhì)和調(diào)查階段，通常一般在26人之間。在初始階段，待命隊(duì)伍在工作以外時(shí)間應(yīng)該配備移動(dòng)電話以做到隨叫隨到。然后，新的值班協(xié)調(diào)官和行政長(zhǎng)官（HOA）組織隊(duì)伍。行政長(zhǎng)官應(yīng)確保上述設(shè)備有效性并處于工作狀態(tài)。支持負(fù)責(zé)調(diào)查官的額外的現(xiàn)場(chǎng)人力資源由新的值班協(xié)調(diào)官?gòu)乃泻线m人群中挑選，其主要依據(jù)事故性質(zhì)和專家的專長(zhǎng)。若有必要，行政長(zhǎng)官可以調(diào)配行政人員參與調(diào)查

9、。三、事故調(diào)查等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)行政性詢問(wèn)階段：通常來(lái)說(shuō)，若事發(fā)因素需要被查清，而顯然未獲得批準(zhǔn)的事故調(diào)查將被歸類于行政性詢問(wèn)。換句話來(lái)說(shuō)，除了接受初始事故報(bào)告外，還應(yīng)該找到其他詳細(xì)資料和信息。若認(rèn)為可以從事故中獲取一些教訓(xùn)，那么應(yīng)該考慮公布安全建議匯編。安全建議匯編是事故經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，每年發(fā)行三刊。調(diào)查程度海事事故涉及到公眾關(guān)心的安全問(wèn)題，或?qū)φ?guī)的安全建議有一個(gè)合理的潛在要求，那么這個(gè)事故應(yīng)該可以被安排一個(gè)初步檢查或一個(gè)事故調(diào)查，除非：1）初始事故報(bào)告已經(jīng)足夠、充分，并明確認(rèn)為不需要做進(jìn)一步調(diào)查；2）已經(jīng)由其他責(zé)任主體安排事故調(diào)查，例如MCA，HSE，港口或當(dāng)?shù)刂鞴軝C(jī)關(guān)，一個(gè)海外主管機(jī)關(guān)或代表HM驗(yàn)尸官

10、的警察；3）在一個(gè)失蹤船舶案例中，無(wú)論在船舶尺度還是在船舶類型方面，其船舶和船員都不是由MCA頒發(fā)證書(shū)的，而且也沒(méi)有任何人命損傷。初始檢查階段：一個(gè)初始檢查應(yīng)該識(shí)別出一個(gè)事故發(fā)生的原因和詳細(xì)過(guò)程，以檢查它是否滿足開(kāi)展事故調(diào)查的要求，并最終形成一個(gè)有效的公共報(bào)告。若初始檢查發(fā)現(xiàn)其未能達(dá)到事故調(diào)查要求，MAIB就不可以執(zhí)行事故調(diào)查。這個(gè)決定應(yīng)該在事發(fā)后兩周內(nèi)做出，并通知所有的事故涉及單位。事故調(diào)查階段：在所有的海事案例中，由一個(gè)檢察官?zèng)Q定是否要開(kāi)展事故調(diào)查，應(yīng)該主要依據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)：1）對(duì)事故調(diào)查價(jià)值的客觀性評(píng)估；2）事故的潛在后果（與事實(shí)相反）；3）公眾關(guān)心程度；4）涉及事故船舶類型；5）事故調(diào)查的

11、可能價(jià)值6）員工的人力資源必須牢記MAIB的目標(biāo)是：保持一個(gè)對(duì)事故發(fā)展趨勢(shì)的總體看法，關(guān)心事故的共性原因，制定一些合適的安全建議。為了達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，一部分不是非常重要的事故也需要接受事故調(diào)查。四、報(bào)告事故和行政性詢問(wèn)初始程序報(bào)告事故和調(diào)查程序源于1999年商船法（事故報(bào)告和調(diào)查章節(jié)（ARI）中部分規(guī)定。第115號(hào)海事導(dǎo)則備注解釋了對(duì)船東和船長(zhǎng)的不同程序和要求。根據(jù)事故報(bào)告和調(diào)查規(guī)定，目前有三類事故：1）一個(gè)事故，包含嚴(yán)重的受傷；2）一個(gè)非常嚴(yán)重的受傷；3）一個(gè)危險(xiǎn)事故。當(dāng)發(fā)生在規(guī)定的港口內(nèi)，前兩種事故要求英國(guó)籍船舶和外國(guó)籍船舶報(bào)告。危險(xiǎn)事故，如果基本上屬于NEAR MISS（安全隱患），那就不

12、需要報(bào)告事故。前兩種事故就需要MAIB進(jìn)行調(diào)查。當(dāng)?shù)谝活愂鹿拾l(fā)生時(shí)，船長(zhǎng)必須在24小時(shí)內(nèi)通過(guò)有效的、快速的方法，向MAIB遞交初始報(bào)告。報(bào)告應(yīng)該按照115號(hào)海事導(dǎo)則備注附錄二的要求盡可能提供足夠、充分的信息。對(duì)第二類嚴(yán)重受傷事故，事故報(bào)告時(shí)間是14天，而不是24小時(shí)。所有的事故報(bào)告（ROA）必須向直接、立即向事故報(bào)告官（IRO）遞交，他能夠?qū)⒃敿?xì)信息輸入到數(shù)據(jù)庫(kù)，從而能夠生成一個(gè)電子文檔形式的事故報(bào)告?zhèn)渫洠ˋRM），并授予一個(gè)編號(hào)。所有的事故報(bào)告收到必須被確認(rèn)，事故報(bào)告卡片能夠?yàn)榇颂峁┮恍┍憷?。?dāng)發(fā)生一個(gè)第一類事故，事故報(bào)告官（IRO）必須立即通知值班協(xié)調(diào)員（DCO），事故報(bào)告?zhèn)渫洷仨毐M可

13、能快的準(zhǔn)備完畢。在其他案例中，事故報(bào)告?zhèn)渫洷仨毾蛑蛋鄥f(xié)調(diào)員遞交，他能夠通過(guò)他的團(tuán)隊(duì)接受和處理所有的事故報(bào)告?zhèn)渫?。被指派的檢察官應(yīng)該了解事故備忘錄的內(nèi)容和信息，知道自己所需調(diào)查的內(nèi)容，并在表格上批注自己需要采取的行動(dòng)，然后將這個(gè)表格及時(shí)返還給值班協(xié)調(diào)員，以使值班協(xié)調(diào)員能夠按照指示采取相應(yīng)的行動(dòng)。在這個(gè)階段，事故報(bào)告官應(yīng)將事故報(bào)告?zhèn)渫浀暮罄m(xù)詳細(xì)信息繼續(xù)輸入到數(shù)據(jù)庫(kù)，并加入值班協(xié)調(diào)員的要求。這個(gè)要求也可能是一些形式的行動(dòng)或者不需要進(jìn)一步行動(dòng)（NFA）。當(dāng)作出一個(gè)“不需要進(jìn)一步行動(dòng)”的指示時(shí)，事故報(bào)告?zhèn)渫浘椭恍枰恍┚幋a（事故位置經(jīng)緯度，海事法管轄海域，等等），這些具體信息最終將輸入數(shù)據(jù)庫(kù)。然

14、后，這些備忘錄就沒(méi)用了。在很多海事案例中，當(dāng)事故已經(jīng)向MAIB報(bào)告，在決定是否采取初始檢查或事故調(diào)查前，非常有必要收集更多的信息。要求獲取更多信息的信件必須送給船長(zhǎng)（或其他人）。這個(gè)階段依然是行政性詢問(wèn)。對(duì)一個(gè)即將完成的事故報(bào)告表格（IRF）或額外信息的任何要求，應(yīng)該在被MAIB收到事故報(bào)告后28天內(nèi)提出。在這個(gè)階段后，證據(jù)不能要求被保存或滯留（規(guī)定7(1)(b)）。在取證過(guò)程中，遇到任何困難應(yīng)立即向團(tuán)隊(duì)內(nèi)首席檢察官（PI）報(bào)告。當(dāng)要求額外信息的信件已經(jīng)寄出，在一個(gè)月內(nèi)未收到任何信息，那么必須寄出一份提醒函。如果仍然沒(méi)有反應(yīng)，團(tuán)隊(duì)首席檢察官(principal inspector)應(yīng)決定采取更

15、進(jìn)一步的行動(dòng)。一旦決定已經(jīng)形成：a）事故將進(jìn)入初始檢查階段；2）事故將被接受事故調(diào)查。涉及事故的個(gè)人或主管機(jī)關(guān)必須向事故調(diào)查局報(bào)告事故。五、初始檢查程序初始檢查若檢察官不滿足于行政性詢問(wèn)（AE）中的相關(guān)信息，并決定有必要獲取更多有用證據(jù)，團(tuán)隊(duì)中檢察官可以被指定到事故現(xiàn)場(chǎng)檢查或詢問(wèn)有關(guān)人員。這個(gè)程序就是初始檢查程序，其可能會(huì)，也可能不會(huì)導(dǎo)致進(jìn)入事故調(diào)查階段。若團(tuán)隊(duì)執(zhí)行了一個(gè)初始檢查程序（PE），在做完記錄后，事故報(bào)告官（IRO）應(yīng)將事故報(bào)告?zhèn)渫洠ˋRM）和有關(guān)信息內(nèi)容遞交給值班協(xié)調(diào)官（DCO）。若值班協(xié)調(diào)官要離開(kāi)辦公室一段時(shí)間，他應(yīng)該通過(guò)E-MAIL告訴其他人員：他的離開(kāi)，并讓他們知道當(dāng)他不在

16、的時(shí)候，備忘錄應(yīng)該遞交給誰(shuí)。通常來(lái)說(shuō)，那個(gè)人應(yīng)該是團(tuán)隊(duì)中的另外一個(gè)人。值班協(xié)調(diào)員將決定現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查人員的要求和水平。若事故的性質(zhì)或影響防衛(wèi)正好符合值班協(xié)調(diào)員的部署，那時(shí)在出發(fā)前他可將自己的責(zé)任移交給現(xiàn)場(chǎng)指定人員（SPI），同時(shí)向部門負(fù)責(zé)人匯報(bào)。一個(gè)初始檢查行動(dòng)應(yīng)該遵循綜合事故調(diào)查方法手冊(cè)（IAIM）第3、4、5章所規(guī)定的程序和要求。在團(tuán)隊(duì)中負(fù)責(zé)初始檢查程序的檢察官都希望，在盡可能的規(guī)定時(shí)限內(nèi)，能保留他們首席調(diào)查官（Principal Inspector）的建議權(quán)。當(dāng)作出執(zhí)行初始檢查程序的決定：1、事故調(diào)查助理官（ISO）必須盡可能早地對(duì)每一個(gè)案件建立一個(gè)電子文檔。它必須保存在G盤的相應(yīng)目錄內(nèi)（g:

17、maibe-fileyearvesse/），同時(shí)還應(yīng)有三個(gè)子文件目錄：通訊信件、草稿報(bào)告和獲得信息。海事案例表中還應(yīng)包括與事故報(bào)告文件的電子文檔的連接。2、團(tuán)隊(duì)中的首席調(diào)查官應(yīng)該確認(rèn)將船舶名稱、事故調(diào)查報(bào)告?zhèn)渫洝AIB文檔編號(hào)、團(tuán)隊(duì)名稱、事故日期、死亡人數(shù)或受傷人數(shù)、事故類型中一個(gè)或兩個(gè)簡(jiǎn)單描述內(nèi)容，必須輸入到G盤初始調(diào)查目錄下的事故調(diào)查目標(biāo)時(shí)間表中。3、當(dāng)團(tuán)隊(duì)首席調(diào)查官考慮到一些行使權(quán)力的形式時(shí)，他必須通過(guò)電子郵件通知MCA的運(yùn)營(yíng)值班長(zhǎng)（DDO）。若他要執(zhí)行初始檢查程序時(shí)，他還必須通知新聞部門。這個(gè)電子郵件應(yīng)該包括事故屬性、船舶名稱和事故日期。4、通過(guò)電話討論的案件事實(shí)情況必須保存在MI

18、DS中。所有人都必須這么做，不僅僅是負(fù)責(zé)檢察官（lead inspector）。對(duì)那些無(wú)關(guān)緊要的電話可以不記錄在案。5、關(guān)于案件的電子郵件應(yīng)該保存在通訊目錄中。所有人都必須這么做，而不僅僅是負(fù)責(zé)檢察官。6、負(fù)責(zé)檢察官必須對(duì)整個(gè)初始檢查階段制作出一個(gè)事件和原因因素圖表。7、負(fù)責(zé)檢察官應(yīng)將所有的事故利益人名稱、地址和聯(lián)系方式匯編在一起。這個(gè)表格應(yīng)該在初始檢查過(guò)程中被不斷調(diào)整。8、如果船上安裝了VDR和電子導(dǎo)航設(shè)備，那么它的數(shù)據(jù)應(yīng)該被調(diào)查并做好被“打包”帶走的準(zhǔn)備。9、團(tuán)隊(duì)首席檢察官（Principal Inspector）應(yīng)該填寫(xiě)事故評(píng)估表，并包括了領(lǐng)導(dǎo)調(diào)查官的個(gè)人資料。10、所有的涉案檢察官必須

19、確信在任何初始調(diào)查程序中使用MAIB的綜合事故調(diào)查方法。在現(xiàn)場(chǎng)，檢察官必須：1、保護(hù)已獲取的所有數(shù)據(jù)，包括表格中的詳細(xì)信息（文件復(fù)印件/原始文件，光盤，錄像和錄音等）；2、在初始調(diào)查中任何問(wèn)題都應(yīng)記錄在反饋表中，例如健康和安全問(wèn)題，妨礙調(diào)查的人或組織、溝通困難等；3、向團(tuán)隊(duì)中首席檢察官（PI）提供已獲取的近親詳細(xì)情況，并記錄他們之間的所有聯(lián)系。同時(shí)確認(rèn)他們已經(jīng)收到MAIB提供的“向親屬公告信息”小手冊(cè)。4、向團(tuán)隊(duì)中首席檢察官（PI）提供已獲取的財(cái)政長(zhǎng)官或驗(yàn)尸官的信息情況，并記錄他們之間的所有聯(lián)系。同時(shí)確認(rèn)他們已經(jīng)收到MAIB提供的“向財(cái)政長(zhǎng)官或驗(yàn)尸官公告信息”小手冊(cè)。5、定期向團(tuán)隊(duì)首席檢察官（

20、PI）報(bào)告初始檢查的進(jìn)展情況，并告訴他是否需要現(xiàn)場(chǎng)援助。在較長(zhǎng)時(shí)間的初始檢查過(guò)程中，若可能時(shí)，可以使用電子郵件進(jìn)行匯報(bào)。6、一個(gè)完整的事件和事發(fā)因素圖，并將它作為撰寫(xiě)報(bào)告的基礎(chǔ)，并輔之一些有效的支持證據(jù)。開(kāi)始制作反饋表草稿。7、在回到辦公室前，負(fù)責(zé)檢察官必須與團(tuán)隊(duì)首席調(diào)查官一起回顧整個(gè)案件，制作數(shù)據(jù)列表信息的參考目錄和事件/因素圖。在回到辦公室途中：1、首席調(diào)查官（PI）必須安排一個(gè)團(tuán)隊(duì)會(huì)議來(lái)討論整個(gè)案件。在會(huì)議期間，在聽(tīng)取報(bào)告前必須決定要采取的行動(dòng)；2、必須完成事故的初始檢查報(bào)告；3、有關(guān)的首席檢察官應(yīng)該在開(kāi)始初始檢查程序的兩周內(nèi)，安排編寫(xiě)一個(gè)回顧性簡(jiǎn)報(bào)；簡(jiǎn)報(bào)會(huì)議目的是給予團(tuán)隊(duì)隊(duì)員一個(gè)機(jī)會(huì)：

21、報(bào)告初始檢查階段的工作進(jìn)度，并允許其他檢察官說(shuō)出自己考慮的想法；展示在初始調(diào)查階段獲取的證據(jù)，并做出決定是否需要將這個(gè)案件升級(jí)到一個(gè)等級(jí)事故調(diào)查；決定是否需要做出任何緊急安全建議；討論其他團(tuán)隊(duì)的任何問(wèn)題；4、在簡(jiǎn)要匯報(bào)后，負(fù)責(zé)檢察官必須向辦公室主任，調(diào)查支持官（ISO）和事故報(bào)告官（ARO）發(fā)送一個(gè)簡(jiǎn)要匯報(bào)情況的電子郵件。詳細(xì)說(shuō)明，是否需要一個(gè)全面的事故調(diào)查及其決定依據(jù)。電子郵件的內(nèi)容應(yīng)該增加到相關(guān)程序涉及的表格中。5、團(tuán)隊(duì)的首席檢察官必須向船長(zhǎng)和相關(guān)利益人通報(bào)是否需要執(zhí)行一個(gè)全面的事故調(diào)查。在收到事故報(bào)告（ROA）、一個(gè)事故報(bào)告表格（IRF）或額外的要求信息后，在28天內(nèi)做出調(diào)查通知。由于在

22、超過(guò)規(guī)定期限后船長(zhǎng)或有關(guān)人員沒(méi)有責(zé)任保存有關(guān)證據(jù)，除非他已經(jīng)接到通知MAIB將對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查的，因此在規(guī)定時(shí)限內(nèi)做出通知是非常重要的。6、在簡(jiǎn)要匯報(bào)后兩天內(nèi)，所有的通訊記錄草稿，例如有首席檢察官（CI）簽字的安全建議信，都必須完成。7、在初始檢查階段中的簡(jiǎn)要情況回顧會(huì)上，當(dāng)決定不再將初始調(diào)查深入到一個(gè)全面的事故調(diào)查，那么事故的安全管理建議草稿應(yīng)該完成，并且與整個(gè)事故概況和即將得到的安全觀點(diǎn)放在一起。概況并不是報(bào)告，而是一系列要點(diǎn)，若有必要的話，可以在將來(lái)被參考使用。8、在完成初始檢查程序后，電子文檔必須被復(fù)制到光盤并被保存。這包括所有的照片、詢問(wèn)記錄、通訊和報(bào)告。錄像底片也應(yīng)同樣被保存。9、為

23、了確保質(zhì)量，這些文件應(yīng)該被遞交到值班協(xié)調(diào)檢察官（DCI）。然后，他再將這些文件送給技術(shù)編輯以保證安全管理建議能夠被匯編出版。10、初始檢查報(bào)告只能在MAIB內(nèi)部公布。然而，首席檢察官信件和給驗(yàn)尸官信件可以使用有關(guān)摘要情況。11、涉案人員的近親應(yīng)該被通知，而且最好登門拜訪或電話通知，而不是簡(jiǎn)單地一封信。檢察官應(yīng)該積極的解釋我們采取什么行動(dòng)，細(xì)節(jié)情況和事故經(jīng)過(guò)，并解釋驗(yàn)尸官或財(cái)政官的作用。同時(shí)應(yīng)該正確使用小冊(cè)子。12、若初始檢查階段沒(méi)有深入到一個(gè)全面的事故調(diào)查階段，那么事故調(diào)查報(bào)告文件應(yīng)該在一個(gè)月內(nèi)被完成。13、將文件輸入到事故調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)中，并加入最終行動(dòng)；14、文件必須遞交到事故調(diào)查支持官（IS

24、O），他將得到的任何建議輸入到數(shù)據(jù)庫(kù)中。對(duì)安全建議的對(duì)策也將輸入到數(shù)據(jù)庫(kù)，并且一旦所有的信息都被接收并輸入到數(shù)據(jù)庫(kù)，MAIB的事故調(diào)查文件將被封存起來(lái)；15、負(fù)責(zé)檢察官應(yīng)該完成反饋表；16、團(tuán)隊(duì)首席檢察官（PI）和負(fù)責(zé)檢察官一起完成評(píng)估表。它必須包含負(fù)責(zé)檢察官的個(gè)人資料。國(guó)際海事組織在適當(dāng)?shù)牡胤?，?guó)際海事組織的附錄表格也應(yīng)該被完成。與其它主體的聯(lián)系在決定行動(dòng)方向后，團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該盡可能早地與關(guān)心事故初始調(diào)查階段的其他主管機(jī)關(guān)建立聯(lián)系。根據(jù)事故情況，主管機(jī)關(guān)可能包括：例如當(dāng)涉及到一個(gè)非英國(guó)籍船舶時(shí)，就可能與一個(gè)海外行政機(jī)關(guān)有關(guān)；高院驗(yàn)尸官；財(cái)政官；若涉及軍艦，則是國(guó)防部；健康和安全執(zhí)行局；或者港口和引

25、航主管機(jī)關(guān)。在很多案例中，所有要求做的事情，至少做的第一件事情就是報(bào)告發(fā)生的事故，然后MAIB進(jìn)行檢查或調(diào)查，這些具體事宜由事故報(bào)告官（IRO）處置。然而，有可能其他主體也想詢問(wèn)當(dāng)事人，那時(shí)負(fù)責(zé)檢察官可以做出人員接觸的決定。例如，在港口內(nèi)發(fā)生一起涉及船舶人員的事故，HSE可能非常關(guān)心這件事故，那么他們必須與當(dāng)?shù)貦z察官保持聯(lián)系。當(dāng)事故造成死亡時(shí)，檢察官可以希望與當(dāng)?shù)氐拇瑔T或漁業(yè)管理機(jī)構(gòu)保持聯(lián)系。這些機(jī)構(gòu)人員對(duì)于找到失蹤人員親屬是非常有幫助的。在初始檢查階段或事故調(diào)查期間，檢察官必須探視那些近親，并向他們通報(bào)在事故調(diào)查程序。若可能，所有的近親應(yīng)得到MAIB關(guān)于“重大海事事故向親屬公告信息”的小冊(cè)子

26、復(fù)印件。若初始檢查程序包括一個(gè)海外檢查，檢察官必須做出安排，讓當(dāng)?shù)氐挠?guó)大使館知道他將因公出差到那個(gè)國(guó)家。六、MAIB聲明歷史根據(jù)1894年商船航運(yùn)法案，MAIB聲明是賦予檢察官的權(quán)力之一。該法案的729章（1）（e）款之規(guī)定要求一個(gè)貿(mào)易檢察官委員會(huì)可以“口頭宣示，或除了口頭宣示之外的其他形式，要求經(jīng)過(guò)他審核的任何人做一個(gè)經(jīng)審核過(guò)的真實(shí)情況陳述”。1979年商船航運(yùn)法案第27章之規(guī)定再次重申了檢察官的權(quán)力。1988年商船航運(yùn)法案第33章之規(guī)定要求任命一個(gè)海事事故的首席檢察官（chief inspector），其（7）款之規(guī)定陳述“為了履行賦予他的或本章節(jié)的所有職能，任何海事事故檢察官應(yīng)該具有1

27、979年商船航運(yùn)法第27章之規(guī)定授予檢察官的所有權(quán)力”。1995年商船航運(yùn)法第259章之規(guī)定要求“任何檢察官有合理的理由相信一個(gè)人能夠提供有關(guān)信息，那么他可以要求這個(gè)人接受事故調(diào)查，（1）在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到檢察官所要求的地點(diǎn)；（2）回答檢察官提出的有關(guān)問(wèn)題；（3）對(duì)其回答的真實(shí)性做簽字聲明”。做出聲明的原因MAIB的很多證據(jù)來(lái)源于事故證人。很多海事事故有幸存者和證人，那么就可以采用他們的聲明。任何聲明都應(yīng)該由聲明人簽字，以證實(shí)其內(nèi)容的真實(shí)性，這份書(shū)面證據(jù)是非常重要的。在事故調(diào)查的后面階段，這些口頭陳述可能會(huì)被否認(rèn)，并會(huì)危急檢察官的信譽(yù)度。通常情況根據(jù)1995年商船航運(yùn)法案第259章之規(guī)定授予檢察官

28、的權(quán)力能夠使他檢查任何證人并要求以聲明的形式回答任何問(wèn)題。被提問(wèn)的個(gè)人不得不回答問(wèn)題，拒絕回答就是觸犯法律。證詞檢查只涉及到證人與檢察官。但是證人有法定權(quán)力來(lái)指定一個(gè)人陪伴。這個(gè)人可以為證人提供建議但是不能阻止證人直接回答檢察官提出的任何問(wèn)題。當(dāng)有關(guān)船員被詢問(wèn)時(shí)，船東有時(shí)可以請(qǐng)求他們或他們代表能否出席。如果他認(rèn)為證人有可能受到出席人的壓制，這個(gè)要求應(yīng)該被拒絕。若檢察官同意這個(gè)請(qǐng)求，他應(yīng)私下尋找證人與船東代表之間的協(xié)議。在任何情況下船東或其代表不允許干擾詢問(wèn)進(jìn)程。盡管非常少見(jiàn)，船東以外的其他人可以要求參加詢問(wèn)。上述考慮過(guò)程同樣適用于這個(gè)情況。聲明通常是從一些重要人員中獲得，如船長(zhǎng)（獲救的高級(jí)官員

29、）、值班駕駛員、輪機(jī)長(zhǎng)和值班輪機(jī)員和根據(jù)事故情況的其他重要證人例如舵工和了望人員。非值班人員或事故發(fā)生時(shí)機(jī)艙值班人員（例如，機(jī)艙室人員）也能夠經(jīng)常提供一些有用信息。在一些特殊案例中，非常有必要從其他人員那里得到聲明，例如船東、造船人、修船人、船長(zhǎng)或船舶代理。在某些情況下，其他證人可能是非常有用的。一個(gè)好的規(guī)則，至少在大多數(shù)案例中，可以預(yù)見(jiàn)那些提供有用信息的人，并在得到一個(gè)敘述內(nèi)容的概況后，檢察官?zèng)Q定是否需要一個(gè)聲明。若他們的證據(jù)是非常有用的，但是只起到輔助作用。一個(gè)簡(jiǎn)要地給出關(guān)鍵點(diǎn)的“詢問(wèn)備注”將足夠了。更好的信息，但不是非常關(guān)鍵的，則由證人和檢察官共同簽字的詢問(wèn)調(diào)查結(jié)論就足夠了?！霸儐?wèn)備注”

30、不僅能減少時(shí)間，而且能減輕困惑，尤其是那些事故失蹤人員近親的證人。聲明應(yīng)該寫(xiě)在MAIB聲明表格的一側(cè)。由于特殊原因，表格沒(méi)有空白處，那么聲明就應(yīng)該放在一張空白紙上，但是開(kāi)頭和結(jié)尾段落應(yīng)該一起放在表格上。每一頁(yè)紙應(yīng)編號(hào)并由聲明者簽字。每一個(gè)聲明應(yīng)該在開(kāi)頭就簡(jiǎn)單描述證人背景和有關(guān)經(jīng)驗(yàn)。在做個(gè)人詢問(wèn)前，制定一個(gè)涉及的關(guān)鍵點(diǎn)列表是非常明智的，它能避免在詢問(wèn)過(guò)程中遺忘有關(guān)項(xiàng)目。由于情況變化非?？欤つ康匕凑諉?wèn)題標(biāo)準(zhǔn)列表不是非常合適的。在某些案例中，對(duì)檢察官來(lái)說(shuō)，非常有必要配備一個(gè)翻譯官，但他必須是獨(dú)立的，與船長(zhǎng)、官員、所有人、代理、保險(xiǎn)人沒(méi)有直接聯(lián)系。翻譯官應(yīng)該完成附錄2中聲明的第一部分。當(dāng)翻譯官完成他

31、的協(xié)助工作時(shí)，他應(yīng)該被要求填寫(xiě)翻譯的證據(jù)提供者姓名，并在聲明的第二部分簽字。當(dāng)做聲明完畢，檢察官應(yīng)該讓聲明者選擇由他自己安靜地朗讀聲明內(nèi)容，還是由檢察官大聲朗讀聲明內(nèi)容。聲明的復(fù)印件應(yīng)該遞交給證人。若他選擇，證人也可以將自己的聲明復(fù)印件遞交給第三方。無(wú)論如何，除非聲明者書(shū)面同意或者法院命令要求出示，MAIB雇員不應(yīng)將聲明出示給其他人。聲明是保密性文件，應(yīng)該被恰當(dāng)保管。然而，每一個(gè)人應(yīng)該牢記聲明應(yīng)遵從法院命令，其可能在一個(gè)全面的海事調(diào)查階段，在第61章之規(guī)定詢問(wèn)或在處理事故的任何法律程序中（盡管1995年商船航運(yùn)法第259章（12）款之規(guī)定要求在聲明中不涉及任何答案）。原則上（盡管它不是經(jīng)常發(fā)生

32、）聲明可以在訴訟中被使用除非一個(gè)人反對(duì)這個(gè)聲明。盡管聲明不能被事故報(bào)告直接引用，但是其內(nèi)容可以間接、清楚地出現(xiàn)在任何報(bào)告、出版物或其他材料中。坦白地說(shuō)，將所有這些聲明向證人出示并不是一種威脅。對(duì)檢察官來(lái)說(shuō)，最好是關(guān)注與那些積極的、簡(jiǎn)單的解釋：聲明的目的是支持調(diào)查，除非法院命令要求它出示，它將保留在MAIB。檢察官必須防止做出任何不太成熟的結(jié)論，防止太多的直接原因。非常嚴(yán)重的事故是一系列因素的綜合產(chǎn)物。盡管非常迫切地要求盡可能快地得到一個(gè)觀點(diǎn)事故是如何產(chǎn)生的，從而為事故調(diào)查指定一個(gè)正確的方向，但是執(zhí)行調(diào)查的檢察官應(yīng)該保持一種開(kāi)放的心態(tài)來(lái)接受各種證據(jù)。乘客如果是一個(gè)涉及客船的較大等級(jí)事故，例如郵輪

33、或輪渡，若很多乘客由于沒(méi)有被詢問(wèn)以有助于信息收集，他們有可能感到非常悲痛。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，檢察官不可能詢問(wèn)每一位乘客，而且也不可能在同一個(gè)位置的很多人可以提供從其他資源中獲得的任何信息。在另外一方面，對(duì)船員在危急情況下的表現(xiàn)行為或如何處理緊急情況，檢察官應(yīng)盡可能獲得一個(gè)非常完整的想法。因此，給每一位在船乘客機(jī)會(huì)，讓他們給出對(duì)整個(gè)事件的想法是非常重要的。所以，盡可能安排每一位乘客完成乘客調(diào)查表。對(duì)此，沒(méi)有任何強(qiáng)制性要求，但是必須提供材料，甚至姓名和地址，可以為進(jìn)一步行動(dòng)提供便利。若一些人不愿意接受調(diào)查或提供信息，如果能夠得到他的姓名并有一個(gè)拒絕或同意支持調(diào)查的記錄，那將是非常有用的。無(wú)論是年齡、種族、

34、國(guó)籍或性別，接觸或詢問(wèn)的每一位乘客過(guò)程中，檢察官都應(yīng)以最大的誠(chéng)信、深思熟慮后進(jìn)行處置。專門派人接近那些可能受到事故影響的人，過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)幸存者的錯(cuò)誤處置在最后階段可能造成巨大的麻煩。七、綜合性事故調(diào)查方法（IAIM）1、簡(jiǎn)介1.1 安全是什么？海事調(diào)查局的強(qiáng)制權(quán)是通過(guò)識(shí)別安全缺陷和事故隱患以增進(jìn)海上交通運(yùn)輸安全。在海事和其他交通運(yùn)輸領(lǐng)域，安全通常被認(rèn)為沒(méi)有發(fā)生事故或擺脫了事故的負(fù)面影響。這種觀點(diǎn)只是關(guān)注于幸運(yùn)的輸出結(jié)果是什么。在社會(huì)不斷前進(jìn)過(guò)程中，運(yùn)輸業(yè)開(kāi)始重新定義安全，其定義：識(shí)別和去除那些有潛在影響或直接導(dǎo)致事故發(fā)生的不安全條件。這些行業(yè)已發(fā)現(xiàn)主動(dòng)性查找程序是非常有用的，而且其安全管

35、理成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于事故發(fā)生成本。1.2 調(diào)查的目的通過(guò)調(diào)查事故和小事件，MAIB可以識(shí)別在航運(yùn)和漁業(yè)領(lǐng)域的安全缺陷。這個(gè)目標(biāo)就是識(shí)別那些可能進(jìn)一步造成未來(lái)事故的海事行業(yè)缺陷。通過(guò)關(guān)注造成事故的條件，檢察官可能識(shí)別和分析出涉及海事安全的共性問(wèn)題。在這個(gè)方法上，重點(diǎn)是預(yù)防預(yù)防那些導(dǎo)致未來(lái)事故的不安全因素。然而，一個(gè)事故本身就是一種方法，用于揭示那些可能造成未來(lái)事故的潛在的一般因素。1.3綜合性事故調(diào)查方法（IAIM）作為一個(gè)事故調(diào)查方法，其綜合和匯編了加拿大運(yùn)輸安全局所強(qiáng)調(diào)的各種調(diào)查和分析技巧、流程。從一個(gè)方面來(lái)講，IAIM是一種新的方法，它將在事故調(diào)查、安全缺陷分析、通訊、安全建議過(guò)程中各種常規(guī)操作

36、步驟有機(jī)融合和程序化。IAIM的目標(biāo)是識(shí)別和建立對(duì)不安全條件的認(rèn)識(shí)，正是它們?cè)斐梢粋€(gè)事故或可能造成一個(gè)未來(lái)事故。在IAIM中，安全定義就是識(shí)別和去除那些有潛在影響或直接導(dǎo)致事故發(fā)生的不安全條件。IAIM中安全定義的主要特征之一是關(guān)注導(dǎo)致事故的條件而不是事故輸出結(jié)果。這個(gè)非常有助于海事行業(yè)識(shí)別安全漏洞。在IAIM中不安全條件的概念非常重要。IAIM由以下八個(gè)步驟組成：1）事故評(píng)估2）收集信息3）判斷事件中的事故順序4）識(shí)別不安全行動(dòng)/條件和因素5）危險(xiǎn)預(yù)測(cè)6）防衛(wèi)系統(tǒng)分析7）危險(xiǎn)控制選擇措施分析8）安全缺陷通報(bào)盡管在IAIM中有一些清晰的步驟，它不是一個(gè)非常嚴(yán)格的線性過(guò)程。在這個(gè)方法中，主要是圍

37、繞著安全缺陷組織事故調(diào)查。在IAIM中檢察官應(yīng)使用所有的事故調(diào)查和分析步驟以判斷與安全缺陷有關(guān)的每個(gè)重要因素。它可能執(zhí)行一些類似的、與事故沒(méi)有直接關(guān)系的調(diào)查，但是他們都能聯(lián)系在一起。進(jìn)一步來(lái)講，這些步驟將經(jīng)常被重復(fù)以用于發(fā)現(xiàn)一些新的信息。資料收集是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，一個(gè)檢察官對(duì)事故理解和它的事發(fā)因素將隨著時(shí)間不斷發(fā)展。當(dāng)從事故中學(xué)到的越多，在事故調(diào)查中早期形成的安全缺陷將被不斷拋棄，或與其他缺陷相整合，或被重新審視。同樣，其他潛在的安全缺陷又不斷出現(xiàn)。然而，在IAIM程序被重復(fù)使用過(guò)程中，其中一些重要步驟也可被重復(fù)使用從而對(duì)事故發(fā)生形成一個(gè)完整過(guò)程。同樣地，分析過(guò)程將提出一些新的問(wèn)題以指導(dǎo)數(shù)

38、據(jù)的進(jìn)一步收集。事故調(diào)查是復(fù)雜的。正是這個(gè)原因，IAIM設(shè)置了一些詳細(xì)的步驟，以讓那些思考者識(shí)別一些具體因素。1.4 為什么是IAIMIAIM在任何程度上都沒(méi)有必要改變你執(zhí)行事故調(diào)查的方法。相反，它會(huì)提供一個(gè)途徑，來(lái)解釋數(shù)據(jù)和揭示事故發(fā)生原因。IAIM的目標(biāo)是增強(qiáng)事故調(diào)查，安全分析和信息通訊。這種方法有助于檢察官通過(guò)綜合事故調(diào)查的各個(gè)方面，安全缺陷分析、通訊及安全建議過(guò)程，來(lái)識(shí)別海事風(fēng)險(xiǎn)。IAIM同樣有助于撰寫(xiě)書(shū)面事故調(diào)查報(bào)告，因?yàn)樵贗AIM的每一個(gè)階段檢察官都會(huì)產(chǎn)生一些深思熟慮的想法，然后他們能夠融入到最終報(bào)告中。當(dāng)執(zhí)行一個(gè)數(shù)據(jù)收集、分析和信息溝通任務(wù)時(shí)，IAIM提供一條全面了解事故的途徑。

39、然而，事故調(diào)查是一種“鮮活”的事故記錄，它將有助于事故調(diào)查組形成一個(gè)普通的調(diào)查模式，以了解發(fā)生了什么，為什么發(fā)生。再一次重申，IAIM是在事故調(diào)查、安全缺陷分析、信息通訊及安全建議過(guò)程中，一個(gè)所有步驟的組合體。2、事故評(píng)估程序2.1 介紹每年都要發(fā)生很多事故和小事件。由于一些事故性質(zhì)非常嚴(yán)重或涉及人員眾多，一些案件就非常清晰地進(jìn)入到事故調(diào)查階段。還有很多案件，將要求一個(gè)初步評(píng)估以決定MAIB是否應(yīng)該執(zhí)行一個(gè)事故調(diào)查，或者決定事故的調(diào)查程度如何？2.2 目的1）評(píng)估事故以決定誰(shuí)將被調(diào)查；事故評(píng)估程序從收到MAIB的事故調(diào)查通知開(kāi)始，主要步驟有：1）收到MAIB的事故通知，并決定是否需要發(fā)現(xiàn)更多的

40、事實(shí)以推動(dòng)MAIB的潛在評(píng)估從而結(jié)束事故的安全調(diào)查。2）一個(gè)評(píng)估來(lái)決定是否要求一個(gè)全面的安排來(lái)活動(dòng)這些信息；3）事故情況評(píng)估來(lái)決定事故調(diào)查是否可能推動(dòng)海事領(lǐng)域的安全水平；4）對(duì)MAIB資源、其他責(zé)任以及執(zhí)行情況的評(píng)估；可交付能力：1）一個(gè)進(jìn)行調(diào)查或不進(jìn)行調(diào)查的決定；2）關(guān)鍵事故數(shù)據(jù)的記錄；2.3 MAIB的事故通知收條檢察官將依據(jù)MAIB的通知時(shí)間和方式來(lái)對(duì)事故做出反應(yīng)。MAIB的程序?qū)⒅笇?dǎo)反應(yīng)過(guò)程。詳細(xì)地講，在1999年商船法案（事故報(bào)告和調(diào)查）（ARI REGS）詳細(xì)規(guī)定了向MAIB報(bào)告事故信息的要求。這些要求包括報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)以及信息情況。2.4 最初反應(yīng)最初反應(yīng)包括如下：1）確保事故報(bào)告?zhèn)渫?/p>

41、錄和事故報(bào)告表所要求完全的、準(zhǔn)確的信息；2）對(duì)事故調(diào)查決定的額外補(bǔ)充信息；3）通知相關(guān)利益人，包括有關(guān)代理、公司和政府機(jī)構(gòu)；4）將要求的信息傳遞給MAIB的決策者，其中包括對(duì)潛在安全缺陷和風(fēng)險(xiǎn)的建議，和為了進(jìn)一步保障海上安全進(jìn)行事故調(diào)查的潛在要求。2.5 工作部署決定決定工作部署的標(biāo)準(zhǔn)，包括以下內(nèi)容：1）要求完整的、準(zhǔn)確的信息，他們能通過(guò)部署工作來(lái)保證有效獲得相關(guān)信息；2）避免珍貴信息的丟失；3）將包含在備忘錄和諒解函中的評(píng)論內(nèi)容傳遞給其他組織；4）經(jīng)濟(jì)損失事故以及傷亡事故通常要求一個(gè)具有針對(duì)性的工作部署；5）包括傷亡在內(nèi)的事故要求一個(gè)詳細(xì)的工作部署來(lái)支持驗(yàn)尸官。詳見(jiàn)指南和導(dǎo)則第7部分。工作部

42、署要得到首要責(zé)任檢察官（responsible principal inspector）的同意。通常來(lái)說(shuō)，若發(fā)生一個(gè)綜合性事故且存在潛在的調(diào)查需要以便增進(jìn)安全，那就要做出一個(gè)部署決定。但是，有些事故被指派了檢察官而沒(méi)有進(jìn)行事故調(diào)查。類似地，有些事故因?yàn)橐恍┰驔](méi)有安排檢察官，例如事發(fā)地點(diǎn)不容易抵達(dá)，然而事故調(diào)查還是被執(zhí)行了。2.6 安全潛能的評(píng)估檢察官的主要責(zé)任是向首席檢察官提供必要信息，以使其做出一個(gè)決定是否需要安排一個(gè)事故調(diào)查。指南和導(dǎo)則對(duì)這個(gè)調(diào)查決定設(shè)定一些詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)，但是通常來(lái)說(shuō)，它關(guān)鍵在于一個(gè)事故調(diào)查的潛在要求以增進(jìn)安全。對(duì)于事故調(diào)查能否產(chǎn)生一個(gè)好的安全輸出的評(píng)估，主要依據(jù)以下因素：

43、1）在海事行業(yè)中MAIB專業(yè)知識(shí)應(yīng)包括：操作情況；操作標(biāo)準(zhǔn)、操作程序和實(shí)際操作；規(guī)定；安全標(biāo)準(zhǔn)；2）MAIB的調(diào)查知識(shí)應(yīng)包括：商船航運(yùn)法、ARI規(guī)定和MIAB事故分等政策的調(diào)控內(nèi)容；事故歷史；嚴(yán)重的安全缺陷；國(guó)家和國(guó)際事故調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)；3）事故因素應(yīng)包括：識(shí)別安全觀點(diǎn)；潛在的安全觀點(diǎn)；對(duì)進(jìn)一步保證海上安全的潛在要求。包括受傷、死亡、機(jī)損和環(huán)境破壞等事故；給人員、設(shè)備和環(huán)境帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，其依據(jù)現(xiàn)有的、足夠的防衛(wèi)；反作用的可能性和反作用的嚴(yán)重性；2.7 MAIB的資源，責(zé)任和義務(wù)事故調(diào)查的決定應(yīng)同樣包括以下信息的評(píng)估結(jié)果：雇員和財(cái)政資源；國(guó)家、國(guó)際責(zé)任和義務(wù)；公共利益和預(yù)測(cè)；2.8 調(diào)查決定事故調(diào)查的決

44、定主要取決于進(jìn)一步促進(jìn)海上安全的潛在要求是否足夠大，以保證一個(gè)事故調(diào)查。一個(gè)調(diào)查決定必須包括以下信息：1）任命團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)；2）決定初始調(diào)查的范圍和調(diào)查團(tuán)隊(duì)的組成；3）預(yù)計(jì)所要求的資源，包括時(shí)間和工作預(yù)計(jì)4）安排調(diào)查團(tuán)隊(duì)；5）若要求，則公布調(diào)查決定6）完成恰當(dāng)?shù)氖鹿蕡?bào)告?zhèn)渫洸⑤斎霐?shù)據(jù)庫(kù)；不進(jìn)行調(diào)查的決定同樣要包括以下信息：1）將不進(jìn)行調(diào)查的決定告知利益相關(guān)人；2）若要求，則公布不進(jìn)行調(diào)查的決定；3）完成恰當(dāng)?shù)氖鹿蕡?bào)告?zhèn)渫洸⑤斎霐?shù)據(jù)庫(kù)；4）決定是否需要執(zhí)行一個(gè)行政性詢問(wèn)；5）文件和相關(guān)數(shù)據(jù)的存檔，包括事故報(bào)告表格，若要求應(yīng)包括決定記錄；6）若從一個(gè)行政性詢問(wèn)中得到有效信息，考慮可寫(xiě)一個(gè)安全建議并

45、向社會(huì)公布所得到的教訓(xùn)。3數(shù)據(jù)收集程序3.1 目的1）為了識(shí)別那些事件和事發(fā)因素，收集、比較和評(píng)估那些與事故有關(guān)的數(shù)據(jù)；數(shù)據(jù)收集不只是調(diào)查的一個(gè)階段，而是所有調(diào)查活動(dòng)的一個(gè)部分。數(shù)據(jù)收集提供必要的信息來(lái)分析事故，而事故分析總是能產(chǎn)生問(wèn)題和爭(zhēng)論并要求進(jìn)一步收集數(shù)據(jù)。然而，這個(gè)過(guò)程是不斷反復(fù)的，檢察官必須被要求在整個(gè)調(diào)查過(guò)程中隨時(shí)準(zhǔn)備尋找數(shù)據(jù)并不斷回顧潛在的安全缺陷。2）數(shù)據(jù)收集是一個(gè)不斷行進(jìn)的過(guò)程，并貫穿于整個(gè)事故調(diào)查；3）數(shù)據(jù)收集不能脫離于安全分析，它將決定你要問(wèn)的問(wèn)題和你要尋找的各種信息；數(shù)據(jù)收集能根據(jù)一些關(guān)鍵步驟被組織在一起：4）收集和評(píng)估初始數(shù)據(jù)以決定調(diào)查的初始范圍和重點(diǎn)；5）依據(jù)初始數(shù)

46、據(jù)評(píng)估情況而制定一個(gè)數(shù)據(jù)收集計(jì)劃；6）識(shí)別潛在的安全缺陷；7）制定通訊計(jì)劃以保證與利益人、合適的主要檢察官、副首席檢察官或首席檢察官、大臣（若必要）和公眾之間溝通。產(chǎn)品：1）數(shù)據(jù)收集計(jì)劃；2）事故數(shù)據(jù)；3）潛在的安全缺陷列表；4）通訊計(jì)劃。3.2 初始數(shù)據(jù)評(píng)估在堅(jiān)定不移地開(kāi)始執(zhí)行調(diào)查前，檢察官應(yīng)該考慮到調(diào)查的目標(biāo)。對(duì)事故調(diào)查的努力程度，在某些領(lǐng)域，可以深思熟慮地說(shuō)，將取決于事故的性質(zhì)。初始數(shù)據(jù)評(píng)估以決定調(diào)查的初始范圍和重點(diǎn)，應(yīng)該主要包括以下信息：1）對(duì)已知事件的初始分析；2）對(duì)相關(guān)的重要潛在安全缺陷的考慮；3.3 數(shù)據(jù)收集計(jì)劃的規(guī)劃一旦檢察官已經(jīng)評(píng)估了初始數(shù)據(jù)，那么就應(yīng)該制定一個(gè)計(jì)劃，如何獲得

47、那些必要信息來(lái)判斷發(fā)生了什么，為什么發(fā)生？數(shù)據(jù)收集計(jì)劃能夠被用來(lái)給收集數(shù)據(jù)排出優(yōu)先次序并給出收集數(shù)據(jù)的命令。這個(gè)計(jì)劃主要取決于數(shù)據(jù)的易于損壞性和與安全重要事件的相關(guān)性。當(dāng)制定一個(gè)數(shù)據(jù)收集計(jì)劃時(shí)，應(yīng)該考慮以下事宜：1）被調(diào)查的事件；2）調(diào)查中每個(gè)領(lǐng)域所要求的信息；3）調(diào)查組成員的責(zé)任；4）目標(biāo)時(shí)間和/或截至?xí)r間；5）團(tuán)隊(duì)內(nèi)部通訊計(jì)劃。3.4 額外信息的收集數(shù)據(jù)收集是一個(gè)不斷行進(jìn)的過(guò)程。開(kāi)始時(shí)，很多的事故調(diào)查活動(dòng)將以數(shù)據(jù)收集為主，但部分活動(dòng)將從事故調(diào)查過(guò)程轉(zhuǎn)移到更多的分析過(guò)程。數(shù)據(jù)收集應(yīng)該是一系列活動(dòng)，其有利于對(duì)各部分信息的分析。用于判斷事件、相關(guān)的不安全活動(dòng)和事發(fā)條件的信息收集應(yīng)該包括：1）MA

48、IB的使用和典型的、詳細(xì)的分析方法方式；2）在一些綜合性事故調(diào)查過(guò)程中各種技術(shù)和分析模型的使用（例如SHEL和REASON模型）；3）繪制事件和事發(fā)因素圖表；3）事故調(diào)查范圍和重點(diǎn)的反復(fù)再評(píng)估；4）數(shù)據(jù)收集以支持MAIB的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)要求，以及那些MAIB的重點(diǎn)安全問(wèn)題列表。3.5 安全缺陷的證實(shí)給出了初始事故數(shù)據(jù)的評(píng)估情況，并依據(jù)檢察官的經(jīng)驗(yàn)和背景知識(shí)，一些潛在安全問(wèn)題或事故苗子就可能顯現(xiàn)出來(lái)。額外信息的收集有助于對(duì)安全問(wèn)題的證實(shí)：安全缺陷：圍繞一個(gè)事件或與事件有關(guān)的一個(gè)缺陷，其有潛力、有助于識(shí)別安全隱患。安全缺陷的證實(shí)是一個(gè)反復(fù)/重復(fù)的過(guò)程，主要涉及以下部分：1）事故中操作因素的評(píng)估；2）事故

49、中技術(shù)因素的評(píng)估；3）事故中人為因素的評(píng)估；4）不安全行動(dòng)和條件的識(shí)別；5）事故誘因的識(shí)別；6）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；7）防衛(wèi)系統(tǒng)分析；8）風(fēng)險(xiǎn)控制選擇項(xiàng)目分析。3.6 通訊計(jì)劃：在整個(gè)調(diào)查中，必須向MAIB的高級(jí)管理者、利益者和社會(huì)如實(shí)通報(bào)事故調(diào)查信息。因此，非常必要制訂一個(gè)計(jì)劃以保證他們能及時(shí)地收到合適的信息，然而必須防止那些敏感的或帶有疑問(wèn)的信息被公布。3.7 對(duì)利益人的溝通計(jì)劃當(dāng)制訂一個(gè)與利益人的溝通計(jì)劃時(shí)，應(yīng)該考慮以下因素：共享重要的安全信息：1）判斷涉及的利益人；2）判斷哪一類信息是每位利益人所需要的；3）判斷什么機(jī)制，無(wú)論是正規(guī)的或非正規(guī)的，被用來(lái)公布信息。與利益人共享以下信息：1）維護(hù)一個(gè)

50、最新的真實(shí)公布信息的目錄；2）真實(shí)信息的證實(shí)；3）檢驗(yàn)?zāi)切┡c利益人有關(guān)的事實(shí)數(shù)據(jù)；4）與調(diào)查努力程度進(jìn)行協(xié)調(diào)；5）確保利人獲知最新的簡(jiǎn)要信息和向社會(huì)公布和出版的信息。3.8 MAIB內(nèi)部通訊計(jì)劃當(dāng)制訂一個(gè)與MIAB高級(jí)管理者的通訊計(jì)劃，以及一個(gè)定期事故調(diào)查回顧會(huì)時(shí)，應(yīng)該考慮以下因素：1）及時(shí)更新事故調(diào)查狀況：真實(shí)信息和當(dāng)前的事故分析；被用于事故調(diào)查的內(nèi)部和外部資源；任何內(nèi)部協(xié)議要求的展望；官方觀察員和利益人。2）由利益人采取的或臨時(shí)采取的安全行動(dòng)；3）所有涉及到安全缺陷的建議，以及對(duì)MAIB安全行動(dòng)的潛在要求。3.9 公共通訊計(jì)劃當(dāng)制訂一個(gè)與公共社會(huì)溝通計(jì)劃時(shí)，必須考慮以下因素：1）MAIB的

51、通訊政策；2）MAIB重大等級(jí)事故的通訊計(jì)劃；3）DTLR出版辦公室是MAIB中對(duì)事故調(diào)查技術(shù)方面信息披露的重要部門；4）預(yù)期與檢察官和政府管理者有關(guān)的事宜；5）保持一個(gè)最新的公布信息：事故狀況；調(diào)查關(guān)注區(qū)域；重要安全事件的核實(shí)。6）制訂一個(gè)計(jì)劃，將真實(shí)信息向社會(huì)公布：在抵達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后盡可能實(shí)際地發(fā)布新的簡(jiǎn)要信息；若可能或有必要，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)的媒體拍攝定期公布新的簡(jiǎn)要信息；按調(diào)查過(guò)程公布信息。4.事故中事件順序識(shí)別和展示4.1 介紹在事故調(diào)查開(kāi)始階段，檢察官將收集那些證據(jù)，其可能讓可能導(dǎo)致事故的各個(gè)事件按順序組合在一起。最關(guān)鍵的是，哪類經(jīng)常發(fā)生的事故具有歷史代表性。另外，在識(shí)別事件順序方面，檢察官

52、經(jīng)常被要求展示事件的任何一部分和事發(fā)要素圖。這種圖表是一種工具，用來(lái)總結(jié)、提供證明文件和交流溝通事故調(diào)查結(jié)果。4.2 目的1）構(gòu)筑一個(gè)事件順序以記錄一個(gè)事故，其是從開(kāi)始到結(jié)尾的邏輯順序；2）圖示法能夠有效展示事件順序；事件事故和事發(fā)要素圖以圖的格式將事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)的所有因素結(jié)合在一起，并能顯示發(fā)生了什么和為什么會(huì)發(fā)生。而且它還能夠展示更多的信息：1）事件順序；2）不安全行動(dòng)/條件；3）事發(fā)要素；4）不安全行動(dòng)/條件間的聯(lián)系。在繪制事件和事發(fā)要素圖時(shí)主要有四個(gè)步驟：1）識(shí)別事故事件；2）在圖中描述整個(gè)事件；3、）識(shí)別不安全行動(dòng)/條件和事發(fā)要素；4）在圖中描述不安全行動(dòng)/條件和事發(fā)要素；本部分將詳細(xì)

53、討論第1、2步。第3、4步主要在事件順序章節(jié)中討論?？商峁┑牟牧希阂詧D的形式展示的事件順序應(yīng)該符合調(diào)查過(guò)程中了解到的一個(gè)事故或事件。4.3 識(shí)別事故事件從收集到的信息中判斷事故中的每一個(gè)事件。每一個(gè)事件應(yīng)該根據(jù)以下要求進(jìn)行描述：1）每一個(gè)事件應(yīng)該描述成一個(gè)單一的、考慮周全的發(fā)生或在一系列情況或行動(dòng)中的一個(gè)行動(dòng)步驟，這些都可能導(dǎo)致事故的發(fā)生。2）一個(gè)事件不是一個(gè)條件，一個(gè)狀態(tài)，一種環(huán)境，一個(gè)觀點(diǎn)，一個(gè)結(jié)論或結(jié)果（例如，管道內(nèi)壁突然爆裂，但管道內(nèi)壁存在裂縫不是一個(gè)事件）。3）事件應(yīng)該根據(jù)已有事實(shí)，或者當(dāng)使用推定時(shí)應(yīng)該清晰地顯示。4）每一個(gè)事件應(yīng)該應(yīng)一個(gè)主語(yǔ)和一個(gè)動(dòng)詞構(gòu)成的短句來(lái)表述（例如，船長(zhǎng)檢查

54、堵塞的地方，而船長(zhǎng)檢查堵塞處并進(jìn)行重新組合不是最恰當(dāng)）5）每一個(gè)事件應(yīng)該被準(zhǔn)確描述（例如，輪機(jī)長(zhǎng)將進(jìn)水燈開(kāi)關(guān)推到位，而輪機(jī)長(zhǎng)打開(kāi)燈不是最恰當(dāng)）；6）當(dāng)有可能時(shí)，每一個(gè)事件應(yīng)該被量化（例如，舵被打到左舵20，而舵被打到左舵不是最恰當(dāng)）；7）當(dāng)收集信息時(shí)，例外的事件將被判斷。以邏輯順序描述事件可以顯示發(fā)生了什么：1）一個(gè)事件順序用以記錄一個(gè)事故中從開(kāi)始到結(jié)尾的邏輯順序（初始、事發(fā)前、事故、改進(jìn)措施），并包括所有相關(guān)的發(fā)生事件；2）明確定義事故的初始階段；3）將事故作為關(guān)鍵事件進(jìn)行不斷分析，并不斷進(jìn)行推定，從而重新構(gòu)筑事前和事后事件的先后順序；4）只有那些與事故直接有關(guān)的行動(dòng)，才可以被識(shí)別為主要事件

55、；5）若是合適的，與主要事件順序有聯(lián)系的，那么可以識(shí)別為次要事件。4.4 在事件和事發(fā)因素圖中描述這些事件事件和事發(fā)因素圖是一個(gè)工具，其允許檢察官清晰地列出每一個(gè)事件和它們的順序。這張圖可通過(guò)一個(gè)事故調(diào)查被不斷的延伸和修改。然而，檢察官應(yīng)對(duì)事件判斷和描述的柔韌性有足夠的準(zhǔn)備。因?yàn)檫@張圖非常有用，尤其是作為通訊工具，他們應(yīng)該用一個(gè)固定的格式繪制。根據(jù)以下指南對(duì)事件進(jìn)行描述：1）在矩形框中，按照時(shí)間順序，從左到右的排列所有事件；2）當(dāng)有效果時(shí)，每一個(gè)事件格應(yīng)該包括事件日期和時(shí)間；3）用實(shí)心箭頭連接有關(guān)事件；4）以平行線、集合方式描述次要事件，或者是主要事件順序上、下的不同層次的水平線。5）在重筑每

56、一個(gè)人的行為過(guò)程中，必須打破一條獨(dú)立水平線上的每一個(gè)具體個(gè)人，但是在一個(gè)總結(jié)圖上將每一個(gè)人適當(dāng)?shù)刂匦陆M合在一起。5、事故調(diào)查過(guò)程整合5.1、介紹事故調(diào)查過(guò)程整合是指由檢察官使用的各種調(diào)查/分析技巧的整合，當(dāng)解釋一個(gè)事故時(shí)，以發(fā)現(xiàn)不安全條件和事發(fā)因素。不安全條件是指系統(tǒng)性安全缺陷，其可能將航運(yùn)系統(tǒng)置于危險(xiǎn)之中。然而，事故調(diào)查過(guò)程整合的目的是發(fā)現(xiàn)那些與事故中重要安全事件有關(guān)聯(lián)的不安全條件和事發(fā)因素（潛在的安全缺陷）。5.2、目的發(fā)現(xiàn)那些與事故中重要安全事件有關(guān)聯(lián)的不安全條件和事發(fā)因素（潛在的安全缺陷）。事故調(diào)查過(guò)程整合依據(jù)重要安全事件的識(shí)別，其在制造事故過(guò)程中起到一個(gè)重要作用。事故事件的分析應(yīng)該產(chǎn)

57、生大量的重要安全事件，其中任何一個(gè)事件的詳細(xì)分析都可以判斷事故為什么會(huì)發(fā)生。事故調(diào)查過(guò)程整合必須適用與任何一個(gè)已被識(shí)別出的、事故中的重要安全事件。5.3、分析分析是一個(gè)使用方法、工具、技術(shù)以實(shí)施事實(shí)重新組織的過(guò)程：1）有助于決定需要什么額外事實(shí)；2）確定一致性、有效性和邏輯性；3）確定足夠的和必要的事發(fā)和有用因素；4）指導(dǎo)并支持推斷和判斷結(jié)果（結(jié)論）。事故調(diào)查過(guò)程整合是不斷反復(fù)的過(guò)程，它將不斷重復(fù)直到事發(fā)因素被識(shí)別出來(lái)。從開(kāi)始時(shí)，分析中并不是所有的必要信息都是有用的。但是，它需要花時(shí)間去收集。檢察官應(yīng)該準(zhǔn)備好花費(fèi)很多時(shí)間來(lái)開(kāi)展一個(gè)不安全條件分析，并不斷考慮那些新的有效數(shù)據(jù)。不安全條件分析是一個(gè)持續(xù)