血液透析中心靜脈導(dǎo)管感染的護(hù)理管理

1、12021/8/5血透中心靜脈導(dǎo)管 中心靜脈導(dǎo)管：（central venous catheter ; CV cath. ; CVC）屬于血管內(nèi)管的一種，放置于大靜脈中。22021/8/5血透中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用日趨廣泛，增加趨勢強(qiáng)于PTFE內(nèi)瘺感染危險(xiǎn)增加透析患者的第二大死因增加住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用及病死率重視導(dǎo)管感染的預(yù)防和控制32021/8/5血透中心靜脈導(dǎo)管分類p 無cuff的臨時(shí)性導(dǎo)管（無隧道）p 帶cuff的永久性導(dǎo)管（有隧道）-平均使用壽命為18-24個(gè)月“cuffs”滌綸套42021/8/5血透中心靜脈導(dǎo)管感染 出口感染：導(dǎo)管出口2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和/或壓痛等，可有或無伴發(fā)的血性感

2、染 隧道感染：沿皮下隧道導(dǎo)管徑路的觸痛、紅斑或硬結(jié)等，可有或無伴發(fā)的血性感染。 導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥（cathete-related bacteremia ,CRB） 導(dǎo)管定植（catheter colonization）52021/8/5血透中心靜脈導(dǎo)管感染不同形式的導(dǎo)管感染 62021/8/5血透中心靜脈導(dǎo)管感染不同形式的導(dǎo)管感染 72021/8/5靜脈導(dǎo)管感染的途徑65305n 皮膚定植的微生物從置管部位遷移到皮下隧道病定植于導(dǎo)管尖端n 導(dǎo)管接頭污染可導(dǎo)致長期留置導(dǎo)管的管腔內(nèi)細(xì)菌定植n 其他途徑還有感染部位的血行播散及少見的輸液污染82021/8/5中心靜脈導(dǎo)管感染的病原體表皮葡萄球菌金黃色

3、葡萄球菌白色念珠菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯桿菌糞腸球菌92021/8/5中心靜脈導(dǎo)管感染的臨床表現(xiàn)p 置管部位疼痛、紅腫、硬結(jié)p 膿液滲出p 寒戰(zhàn)p 高熱p 獲得性心內(nèi)膜炎p 骨髓炎p 其他遷徙性感染102021/8/5血透導(dǎo)管感染發(fā)生率112021/8/5如何應(yīng)對 ？困難重重中心靜脈導(dǎo)管感染零容忍122021/8/5可改進(jìn)的環(huán)節(jié)患者臨床狀態(tài)導(dǎo)管選擇插管技術(shù)及設(shè)施住院時(shí)間環(huán)境插管部位護(hù)理技術(shù)程序和觀念護(hù)理器械患者衛(wèi)生患者和家屬觀念及照顧能力當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生情況132021/8/5血透導(dǎo)管感染護(hù)理對策操作無菌5成員的教育和培訓(xùn)2感染的預(yù)防3導(dǎo)管材料選擇4領(lǐng)導(dǎo)參與和團(tuán)隊(duì)建設(shè)1感染原因6感染后的處理7感染

4、的監(jiān)測和改進(jìn)8142021/8/5血透導(dǎo)管感染護(hù)理對策操作無菌5成員的教育和培訓(xùn)2感染的預(yù)防3導(dǎo)管材料選擇4領(lǐng)導(dǎo)參與和團(tuán)隊(duì)建設(shè)1感染原因6感染后的處理7感染的監(jiān)測和改進(jìn)8152021/8/5領(lǐng)導(dǎo)參與和團(tuán)隊(duì)建設(shè) 團(tuán)隊(duì)來自于管理層，專家、臨床護(hù)理人員組成高層的參與可以為預(yù)防感染提供足夠的資源 關(guān)注問題的嚴(yán)重性，注重團(tuán)隊(duì)合作 關(guān)注安全和操作流程 設(shè)定目標(biāo)計(jì)劃和監(jiān)督162021/8/5血透導(dǎo)管感染護(hù)理對策操作無菌5成員的教育和培訓(xùn)2感染的預(yù)防3導(dǎo)管材料選擇4領(lǐng)導(dǎo)參與和團(tuán)隊(duì)建設(shè)1感染原因6感染后的處理7感染的監(jiān)測和改進(jìn)8172021/8/5成員的教育和培訓(xùn) 強(qiáng)調(diào)預(yù)防感染的價(jià)值 通過多種方式來學(xué)習(xí)：自主學(xué)

5、習(xí)，討論，引導(dǎo)多種教育形式（網(wǎng)絡(luò)電子產(chǎn)品） 注重導(dǎo)管維護(hù)的模擬操作和監(jiān)督 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的評估表評估記錄導(dǎo)管的維護(hù) 對患者和家屬進(jìn)行護(hù)理教育：手衛(wèi)生、換藥、家庭護(hù)理、環(huán)境等182021/8/5血透導(dǎo)管感染護(hù)理對策操作無菌5成員的教育和培訓(xùn)2感染的預(yù)防3導(dǎo)管材料選擇4領(lǐng)導(dǎo)參與和團(tuán)隊(duì)建設(shè)1感染原因6感染后的處理7感染的監(jiān)測和改進(jìn)8192021/8/5感染預(yù)防教育、培訓(xùn)和人員配備 最好的預(yù)防：避免不必要的留置導(dǎo)管，增加AVF 202021/8/5感染預(yù)防教育、培訓(xùn)和人員配備 人員定期學(xué)習(xí)和評估相關(guān)導(dǎo)管感染的知識(shí)和指南 指定合格的受訓(xùn)人員演示導(dǎo)管的維護(hù)操作 導(dǎo)管的使用護(hù)理程序規(guī)范化：防止導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防

6、控制措施 保證適當(dāng)?shù)淖o(hù)士和病人比例和限制ICU護(hù)士流動(dòng)（ 級）212021/8/5感染預(yù)防護(hù)理套餐n 五要素捆綁措施手衛(wèi)生最大限度的消毒隔離預(yù)防措施洗必泰皮膚消毒劑消毒穿刺點(diǎn)選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管部位每天評估導(dǎo)管（紅、腫、分泌物、氣味、插管口等）222021/8/5感染預(yù)防導(dǎo)管感染的預(yù)防策略l 連接導(dǎo)管前，對導(dǎo)管接頭用洗必泰進(jìn)行消毒（ 級 ）l 為了增強(qiáng)消毒效果，機(jī)械摩擦不少于5秒l 監(jiān)測端口的消毒導(dǎo)管消毒232021/8/5感染預(yù)防導(dǎo)管感染的預(yù)防策略l 在進(jìn)行中心靜脈置管、周圍動(dòng)脈置管和更換敷料前，應(yīng)用0.5%氯己定酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。若患者不宜使用氯己定，則可選用碘劑或70%酒精。 （ A類）l

7、 使用無菌紗布或透明半透明敷料覆蓋插管部位（ A類）l 滲血或出汗多的患者，使用紗布敷料敷 料242021/8/5感染預(yù)防導(dǎo)管感染的預(yù)防策略l 每次透析日洗必泰消毒后更換敷料，如果紗布敷料弄臟，松散或潮濕需更換紗布敷料（ 級）l 如果導(dǎo)管出口出現(xiàn)滲液，使用紗布代替透明敷料直到滲液結(jié)束l 洗澡時(shí)需要用不透水裝置覆蓋保護(hù)導(dǎo)管開口和導(dǎo)管，保持插入口干燥敷 料帶滌綸套導(dǎo)管患者洗澡時(shí)，可以使用特殊的貼膜252021/8/5感染預(yù)防抗菌軟膏 血液透析導(dǎo)管穿刺部位可使用抗菌軟膏（ 級） 如果軟膏和導(dǎo)管的材料兼容，聚維酮碘軟膏可應(yīng)用于血液透析導(dǎo)管的穿刺點(diǎn) 莫匹羅星軟膏不宜用于導(dǎo)管插入點(diǎn)，可能會(huì)促進(jìn)莫匹羅星耐藥

8、，以及可能損害聚氨酯導(dǎo)管262021/8/5感染預(yù)防抗菌鎖n 長期置入血液透析導(dǎo)管的患者可以使用抗菌鎖（級）須結(jié)合 患者靜脈通路有限及有CLSBSI的復(fù)發(fā)病史 患者如果出現(xiàn)CLASBI，發(fā)生嚴(yán)重后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)高（最近有置入血管內(nèi)裝置）272021/8/5感染預(yù)防保持通暢 血液透析后每周通過CVC使用重組組織纖溶酶原活化因子（ 級） 預(yù)防和治療腔內(nèi)纖維蛋白膜，保持通暢減少導(dǎo)管操作282021/8/5血透導(dǎo)管感染護(hù)理對策操作無菌5成員的教育和培訓(xùn)2感染的預(yù)防3導(dǎo)管材料選擇4領(lǐng)導(dǎo)參與和團(tuán)隊(duì)建設(shè)1感染原因6感染后的處理7感染的監(jiān)測和改進(jìn)8292021/8/5血透導(dǎo)管選擇 雙腔或兩個(gè)單腔導(dǎo)管 生物材料親和

9、性非常好的聚尿胺酯 導(dǎo)管表面的光滑度、大小 袖口導(dǎo)管的組成 肝素的封閉、防腐劑 抗生素、銀和鉍等的不同（材質(zhì)中融入磺胺嘧啶銀和洗必泰、使用無菌的或抗生素浸漬）302021/8/5 側(cè)孔：NO！ 長度：進(jìn)入腔靜脈！ 流量：13.5Fr更好血透導(dǎo)管選擇312021/8/5血透導(dǎo)管感染護(hù)理對策操作無菌5成員的教育和培訓(xùn)2感染的預(yù)防3導(dǎo)管材料選擇4領(lǐng)導(dǎo)參與和團(tuán)隊(duì)建設(shè)1感染原因6感染后的處理7感染的監(jiān)測和改進(jìn)8322021/8/5預(yù)防導(dǎo)管感染，延長使用，確保流量置管的要求：無菌、規(guī)范、細(xì)節(jié)（ 級）332021/8/5操作無菌原則n 插入中央靜脈導(dǎo)管時(shí)采用最大消毒隔離屏障n 無菌的插管和護(hù)理技術(shù)n 血液透

10、析連接和斷開時(shí)需要全面的無菌原則342021/8/5手衛(wèi)生n 在接觸插管部位前后及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料時(shí)，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序。在對插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位（ B類）352021/8/5血透導(dǎo)管感染護(hù)理對策操作無菌5成員的教育和培訓(xùn)2感染的預(yù)防3導(dǎo)管材料選擇4領(lǐng)導(dǎo)參與和團(tuán)隊(duì)建設(shè)1感染原因6感染后的處理7感染的監(jiān)測和改進(jìn)8362021/8/5血透導(dǎo)管感染危險(xiǎn)因素372021/8/5血透導(dǎo)管感染護(hù)理對策操作無菌5成員的教育和培訓(xùn)2感染的預(yù)防3導(dǎo)管材料選擇4領(lǐng)導(dǎo)參與和團(tuán)隊(duì)建設(shè)1感染原因6感染后的處理7感染的監(jiān)測和改進(jìn)8382021/8/5血透導(dǎo)管感染后的處理（無CU

11、FF）發(fā)現(xiàn)插管口感染的第一征象n 拔管，導(dǎo)管尖端送驗(yàn)及培養(yǎng)n 導(dǎo)管口拭子采樣送驗(yàn)培養(yǎng)和敏感試驗(yàn)n 外周和導(dǎo)管采血培養(yǎng)n 適當(dāng)使用抗生素392021/8/5血透導(dǎo)管感染后的處理（無CUFF）無CUFF導(dǎo)管伴全身感染跡象時(shí)n 導(dǎo)管是最有可能的感染源，優(yōu)先考慮拔除n 導(dǎo)管口拭子采樣送驗(yàn)培養(yǎng)和敏感試驗(yàn)n 外周和導(dǎo)管采血培養(yǎng)n 根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果使用抗生素402021/8/5血透導(dǎo)管感染后的處理（有CUFF）發(fā)現(xiàn)插管口感染的第一征象導(dǎo)管口拭子采樣送驗(yàn)培養(yǎng)和敏感試驗(yàn)外周和導(dǎo)管采血培養(yǎng)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果使用抗生素412021/8/5血透中心導(dǎo)管感染后的處理（有CUFF）CUFF導(dǎo)管伴全身感染跡象時(shí)優(yōu)先考慮導(dǎo)管是最有可能

12、的感染源導(dǎo)管口拭子采樣送驗(yàn)培養(yǎng)和敏感試驗(yàn)外周和導(dǎo)管采血培養(yǎng)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果使用抗生素CRBSI優(yōu)先考慮拔管，但長期血液透析或再次置管禁忌的，可嘗試保留導(dǎo)管，應(yīng)用抗菌素封管?？膳c全身聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物。抗菌藥物需針對性，待培養(yǎng)結(jié)果后及時(shí)調(diào)整422021/8/5血透導(dǎo)管感染護(hù)理對策操作無菌5成員的教育和培訓(xùn)2感染的預(yù)防3導(dǎo)管材料選擇4領(lǐng)導(dǎo)參與和團(tuán)隊(duì)建設(shè)1感染原因6感染后的處理7感染的監(jiān)測和改進(jìn)8432021/8/5血透導(dǎo)管臨床監(jiān)測要求每次透析前后仔細(xì)檢查導(dǎo)管周圍皮膚情況，查有無局部感染癥狀或全身癥狀及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理導(dǎo)管出口感染及隧道感染建立中心靜脈留置導(dǎo)管管理檔案鼓勵(lì)報(bào)告缺陷，共享數(shù)據(jù)盡早安排動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手

13、術(shù)或腹膜透析置管及時(shí)拔除中心靜脈導(dǎo)管，縮短留置導(dǎo)管的時(shí)間442021/8/5結(jié)果評價(jià)n 評價(jià)主要CRBSI發(fā)生率n 周期性的反饋452021/8/5護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化2014版血液透析?？谱o(hù)理操作指南462021/8/5護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化-血透導(dǎo)管的連接1. 打開中心靜脈導(dǎo)管外層敷料2. 戴手套3. 打開無菌治療巾1/4面，墊于中心靜脈雙腔導(dǎo)管下4. 分別螺旋式消毒導(dǎo)管保護(hù)帽及導(dǎo)管管口、導(dǎo)管管夾2遍5. 檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，去下螺帽，棄掉。將消毒后的導(dǎo)管置于治療巾1/2無菌面2014版血液透析?？谱o(hù)理操作指南472021/8/5護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化-血透導(dǎo)管的連接6. 再次消毒管口7. 分別用2-5m

14、l注射器回抽2ml導(dǎo)管內(nèi)封管肝素液，推注在紗布上8. 檢查是否有血凝塊，如有血凝塊，再次回抽1ml，推注，推注據(jù)上不距離大于10厘米9. 判斷導(dǎo)管暢通后，連接體外循環(huán)的動(dòng)靜脈管路，建立體外循環(huán)2014版血液透析專科護(hù)理操作指南482021/8/5護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化-血透導(dǎo)管封管1. 治療結(jié)束，回血完畢后，夾閉導(dǎo)管夾子，分別消毒動(dòng)靜脈導(dǎo)管接頭，與循環(huán)管路連接處斷開2. 分別消毒導(dǎo)管動(dòng)靜脈管口，采用彈丸式方法推注10ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管，肉眼觀察，導(dǎo)管外露部分沒有血液殘留后，尊醫(yī)囑注入抗凝劑封管液3. 無菌肝素帽封閉動(dòng)靜脈管口，雙層無菌紗布包扎，膠布固定2014版血液透析?？谱o(hù)理操作指南492021/8/5護(hù)理流程標(biāo)準(zhǔn)化-血透導(dǎo)管換藥1. 檢查敷料是否干燥，有無血漬、污漬。2. 戴手套3. 揭開敷料，檢查中心靜脈導(dǎo)管置管處有無滲血、滲液，有